三叉神經(jīng)痛的治療與護(hù)理

1、三叉神經(jīng)痛的治療三叉神經(jīng)痛的治療 三叉神經(jīng)的解剖關(guān)系三叉神經(jīng)的解剖關(guān)系 三叉神經(jīng)痛的概述三叉神經(jīng)痛的概述 三叉神經(jīng)痛的治療三叉神經(jīng)痛的治療 鑒別與診斷鑒別與診斷 死亡病例分析死亡病例分析益壽堂疼痛大課堂叉神經(jīng)痛的歷史（中國(guó)篇）三叉神經(jīng)痛的歷史（中國(guó)篇）2000年前，黃帝素問(wèn)，“奇病論”，包含有對(duì)三叉神經(jīng)痛的描述?！暗墼唬喝擞胁☆^痛，以數(shù)年不已，此安得之?名曰何病?歧 伯曰：當(dāng)有所犯大寒內(nèi)至骨髓，髓者以腦為主腦逆故令頭痛，齒亦痛，病名曰：厥逆”三國(guó)時(shí)期，神醫(yī)華佗曹操三叉神經(jīng)痛的歷史（外國(guó)篇）三叉神經(jīng)痛的歷史（外國(guó)篇）“有一種類型的疼痛，其影響一側(cè)牙齒和同側(cè)上、下頜，具有

2、面部陣發(fā)性疼痛，并伴有嚴(yán)重的焦慮；可以斷定，疼痛是由牙根的神經(jīng)引起，發(fā)作性疼痛和焦慮的原因是因?yàn)閯?dòng)脈靠近神經(jīng)?！眏urjani(10661136)動(dòng)脈靠近神經(jīng)動(dòng)脈靠近神經(jīng) 預(yù)言，目前已成為被廣泛接受的三叉神經(jīng)痛病因預(yù)言，目前已成為被廣泛接受的三叉神經(jīng)痛病因 三叉神經(jīng)的解剖關(guān)系（一）三叉神經(jīng)的解剖關(guān)系（一）一嗅二視三動(dòng)眼一嗅二視三動(dòng)眼四車五叉六外展四車五叉六外展七面八聽(tīng)九舌咽七面八聽(tīng)九舌咽迷副舌下十二全迷副舌下十二全歌訣歌訣三叉神經(jīng)的解剖關(guān)系（二）三叉神經(jīng)的解剖關(guān)系（二） 第一支：第一支： 眼神經(jīng)眼神經(jīng) 第二支：第二支：上頜神經(jīng)上頜神經(jīng) 第三支：第三支：下頜神經(jīng)下頜神經(jīng)三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)節(jié)三叉神

3、經(jīng)的解剖關(guān)系（三）三叉神經(jīng)的解剖關(guān)系（三）頭面部皮神經(jīng)分布示意圖頭面部皮神經(jīng)分布示意圖三叉神經(jīng)的解剖關(guān)系（四）三叉神經(jīng)的解剖關(guān)系（四）v maxillary n(上頜神經(jīng)上頜神經(jīng)) ophthalmic n(眼神經(jīng)眼神經(jīng)) mandibular nerve (下頜下頜n)pons(腦橋腦橋)lacrim n(淚腺淚腺)frontal (額額) nnasociliary(鼻睫鼻睫) n眶上神經(jīng)眶上神經(jīng)lacrimal gland(淚腺淚腺)鼻背鼻背, ,腔腔, ,篩竇篩竇, ,眼球眼球vganglion(三叉神經(jīng)節(jié))額皮額皮infraorbital(眶下眶下) n sup.alveolar(上牙

4、槽上牙槽) n auriculotemporal n buccal ( (頰頰) ) nlingual (舌舌) ninf. alveolar n 眼口間皮膚眼口間皮膚上牙上牙,牙齦牙齦顳部皮膚顳部皮膚頰部皮膚頰部皮膚,粘膜粘膜舌前舌前 2/3 一般感覺(jué)一般感覺(jué)taste.舌前舌前2/3味覺(jué)味覺(jué)mental 頦頦n 下唇皮膚下唇皮膚lower teeth下牙下牙,牙齦牙齦masticat. brs(咀嚼肌支咀嚼肌支)mastic.mm.咀嚼肌咀嚼肌鼓索下頜舌骨肌下頜舌骨肌n nzygomaticzygomatic n n.(.(顴神經(jīng)顴神經(jīng)) )顴部皮膚顴部皮膚滑車上神經(jīng)滑車上神經(jīng)vii三叉神

5、經(jīng)痛的概述（一）三叉神經(jīng)痛的概述（一） 定義：定義：是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的、由口腔或顏面部刺激引起的、歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘的陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 分類：分類： 繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛 發(fā)病率：發(fā)病率： 100200/100 000 三叉神經(jīng)痛的概述（二）三叉神經(jīng)痛的概述（二）疼痛特征（天下第一痛）疼痛特征（天下第一痛） 1、單側(cè)性 2、部位 3、疼痛劇烈 4、陣發(fā)性 5、誘發(fā)因素與扳機(jī)點(diǎn) 6、表情和動(dòng)作嘩！好痛三叉神經(jīng)痛的概述（三）三叉神經(jīng)痛的概述（三）三叉神經(jīng)痛對(duì)人體的影響： 生 活心 理生 理三叉神經(jīng)痛的概述（四）三叉神經(jīng)痛的概述（四）a 動(dòng)眼神經(jīng) b 三叉神經(jīng) c 大腦后

6、動(dòng)脈 d 小腦上動(dòng)脈 e 小腦約約 90 %90 %以上的原以上的原發(fā)性發(fā)性 tn tn 由微血由微血管壓迫所致管壓迫所致 , , 其其中約中約 80 %80 %為小腦為小腦上動(dòng)脈壓迫上動(dòng)脈壓迫其其次為小腦前下動(dòng)次為小腦前下動(dòng)脈或靜脈壓迫等脈或靜脈壓迫等三叉神經(jīng)痛的概述（五）三叉神經(jīng)痛的概述（五）a 動(dòng)眼神經(jīng)b 滑車神經(jīng)c 三叉神經(jīng)d 基底動(dòng)脈e 大腦后動(dòng)脈f 小腦上動(dòng)脈g 右側(cè)后交通支動(dòng)脈h 中腦i 小腦三叉神經(jīng)痛的治療（一）三叉神經(jīng)痛的治療（一） 藥物治療藥物治療 老：卡馬西平 /本妥英鈉/野木瓜新：奧卡西平/加巴噴丁/巴氯芬/神經(jīng)妥樂(lè)平 手術(shù)治療手術(shù)治療 射頻熱凝術(shù)經(jīng)皮球囊壓迫三叉神經(jīng)半

7、月節(jié)法外周神經(jīng)切斷、撕脫術(shù)立體定向放射治療反復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療微血管減壓術(shù)有效率在90%-95%之間中醫(yī)治療中醫(yī)治療封閉治療穿刺治療穿刺治療三叉神經(jīng)后根切斷術(shù)三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛的鑒別與診斷的鑒別與診斷常見(jiàn)牙痛 副鼻竇炎 青光眼 不常見(jiàn)顳頜關(guān)節(jié)炎偏頭痛 /舌咽神經(jīng)痛 /面部神經(jīng)痛 小腦腦橋瘤/腫瘤侵犯顱底死亡病例討論（一）死亡病例討論（一）病例病例 1 男性 ,63 歲。因右面部發(fā)作性電擊樣疼痛 6 年入院。入院診斷為右三叉神經(jīng)痛 ( 、支) ,患者既往有高血壓病史 11 年。手術(shù)采用全身麻醉 ,切口為右耳后橫切口 ,入顱后顯微鏡下操作 ,電凝切斷巖靜脈時(shí)因撕破巖上竇引起出血 ,采用明膠海綿填塞

8、壓迫后出血停止 ,術(shù)中發(fā)現(xiàn)為小腦上動(dòng)脈壓迫三叉神經(jīng)根部 ,分離后用 teflon棉將神經(jīng)與血管墊開(kāi) ,常規(guī)縫合硬膜及切口 ,意識(shí)清醒后拔管后返回病室。當(dāng)晚患者逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙 ,發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)呼吸困難 ,意識(shí)處于中度昏迷狀態(tài) ,雙側(cè)瞳孔散大。急送手術(shù)室將原切口打開(kāi)探查 ,發(fā)現(xiàn)右橋小腦區(qū)硬膜下血腫 ,清除血腫達(dá) 30ml 左右 ;術(shù)中發(fā)現(xiàn)巖上竇破孔處有活動(dòng)出血 ,繼續(xù)采用明膠海綿填塞壓迫止血。術(shù)后患者病情未見(jiàn)緩解 ,次日呼吸心跳停止死亡。死亡病例討論（二）死亡病例討論（二）病例病例 2 男性 ,52 歲。因左面部發(fā)作性電擊樣疼痛 7 年入院。入院診斷為左三叉神經(jīng)痛 ( 、支) ,患者既往體健。手術(shù)

9、在局麻下進(jìn)行 ,切口采用左耳后橫切口 ;術(shù)中見(jiàn)巖靜脈明顯粗大 ,電凝切斷后發(fā)現(xiàn)小腦出現(xiàn)腫脹 ,患者出現(xiàn)躁動(dòng) ,靜脈給與安定后勉強(qiáng)暴露三叉神經(jīng)根部 ,發(fā)現(xiàn)小腦上動(dòng)脈壓迫神經(jīng)根 ,分離后用 teflon 棉墊開(kāi) ,關(guān)閉顱腔后返回病室。術(shù)后患者意識(shí)處于朦朧狀態(tài) ,躁動(dòng) ,2 小時(shí)后出現(xiàn)呼吸停止 ,緊急氣管插管 ,床旁將手術(shù)切口打開(kāi)減壓后送入手術(shù)室探查。術(shù)中見(jiàn)小腦明顯腫脹 ,腦組織從手術(shù)骨窗疝出 ,腦組織內(nèi)大量散在點(diǎn)狀出血 ,并有畸形血管團(tuán) ,未發(fā)現(xiàn)明顯腦內(nèi)及硬膜下血腫。切除左側(cè)小腦外 1/ 3 進(jìn)行減壓。術(shù)后患者自主呼吸恢復(fù) ,但意識(shí)始終處于中度昏迷狀態(tài) ,術(shù)后增強(qiáng) ct 掃描發(fā)現(xiàn)左側(cè)小腦內(nèi)有明顯畸

10、形血管團(tuán)影。術(shù)后 3 月患者死于肺部感染。死亡病例討論（三）死亡病例討論（三）病例病例 3 女性 ,76 歲。因右面部發(fā)作性電擊樣疼痛 5 年入院。入院診斷為右三叉神經(jīng)痛 (、支) ?；颊哂薪?30 年高血壓病史。手術(shù)在全麻下進(jìn)行 ,切口采用右耳后橫切口 ;巖靜脈予以電凝切斷 ,小腦上動(dòng)脈壓迫三叉神經(jīng)根部 ,分離后用 teflon 棉墊開(kāi) ,手術(shù)過(guò)程順利。但術(shù)后患者意識(shí)由清楚逐漸轉(zhuǎn)為淡漠 ,次日逐漸發(fā)展到淺昏迷狀態(tài)。ct 掃描示右小腦外側(cè)皮層下腦內(nèi)血腫約 12ml ,小腦腫脹 ,腦干受壓。當(dāng)日行二次手術(shù)血腫清除 ;術(shù)后患者意識(shí)狀況無(wú)明顯好轉(zhuǎn) ,術(shù)后一周因肺部感染、心肺功能衰竭死亡。死亡病例討論

11、（四）死亡病例討論（四）病例病例 4 女性 ,69 歲。因右面部發(fā)作性電擊樣疼痛 5 年入院。入院診斷為右三叉神經(jīng)痛 ( 、支) 。既往有高血壓史 20 年 ,糖尿病史 15 年。手術(shù)在全麻下進(jìn)行 ,切口為右耳后橫切口 ;電凝切斷巖靜脈 ,三叉神經(jīng)根顯露清楚 ,小腦上動(dòng)脈壓迫三叉神經(jīng)根部 ,血管神經(jīng)分離后用 teflon 棉墊開(kāi) ,手術(shù)順利。但術(shù)后第二天患者逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙 ,ct 掃描顯示右小腦外側(cè)皮層下腦內(nèi)血腫 ,量約 15ml 。二次手術(shù)后患者意識(shí)狀況有所好轉(zhuǎn) ,但因出現(xiàn)難以控制的肺部感染、并發(fā)腎功能衰竭 ,于術(shù)后 50 天死亡。死亡病例討論（五）死亡病例討論（五）病例病例 5 男性 ,

12、57 歲。因左面部發(fā)作性電擊樣疼痛 2 年半入院。入院診斷為左三叉神經(jīng)痛 ( 支) ?；颊呒韧w健。手術(shù)在全麻下進(jìn)行 ,切口為左耳后橫切口 ;巖靜脈電凝切斷后顯露三叉神經(jīng)根 ,見(jiàn)粗大椎基底動(dòng)脈由三叉神經(jīng)根下方將三叉神經(jīng)推向天幕 ;分離時(shí)見(jiàn)血管張力較高 ,推離神經(jīng)根困難 ,勉強(qiáng)在三叉神經(jīng)根與血管間墊入 teflon 棉后仍見(jiàn)三叉神經(jīng)成角明顯 ,遂將三叉神經(jīng)感覺(jué)根 支切斷 ,檢查未見(jiàn)出血 ,關(guān)閉顱腔。但在翻轉(zhuǎn)體位后進(jìn)行麻醉復(fù)蘇過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)及自主呼吸不恢復(fù) ,且血壓進(jìn)行性下降 ,查體見(jiàn)患者四肢軟癱 ,雙側(cè)瞳孔散大 ,光反射消失。由于患者已處于頻死狀態(tài)故未采取進(jìn)一步 ct 檢查及手術(shù)探查 ,多名

13、神經(jīng)外科專家會(huì)診后考慮為“椎基底動(dòng)脈瘤破裂”所致。術(shù)后 10日 ,患者因家屬放棄進(jìn)一步搶救治療死亡。因家屬拒絕尸檢 ,患者確切死亡原因未能明了。 死亡病例討論（六）死亡病例討論（六）原因分析：病例原因分析：病例 1 患者死亡的原因?yàn)槭中g(shù)時(shí)對(duì)巖靜脈的處理不當(dāng) ,以致術(shù)后巖靜脈再次出血 ,后顱窩急性硬膜下血腫形成腦疝導(dǎo)致患者死亡。病例病例 2 患者死亡的原因?yàn)樾∧X內(nèi)存在有畸形血管團(tuán) ,而巖靜脈作為畸形血管團(tuán)的主要回流靜脈 ,當(dāng)切斷后造成血液回流障礙引起急性小腦腫脹 ,最后形成腦疝而導(dǎo)致患者死亡。病例病例 3 與病例病例 4 患者直接死亡的原因?yàn)榉尾扛腥炯岸嗯K器衰竭 ,但根本的死亡原因?yàn)榛颊咝g(shù)后并發(fā)小腦內(nèi)血腫不得不接受二次手術(shù)，造成出血最大的可能是巖靜脈切斷后毛細(xì)血管壓力增高 ,導(dǎo)致腦內(nèi)血管破裂出血。總結(jié)：總結(jié)：切斷巖靜脈后導(dǎo)致小腦、腦干出血或梗塞以及后顱窩硬