甘肅省省直基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構申報經(jīng)辦流程、申請表、省直醫(yī)保所需提供的其他材料_第1頁
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1、附件1甘肅省省直基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構申報經(jīng)辦流程甘肅省省直基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構申請表年 月 日申報單位名稱申請機構級別單位所在地址所有制形式郵政編碼法人代表 （負責人）聯(lián)系電話經(jīng)辦人聯(lián)系電話營業(yè)面積通過gsp認證時間醫(yī)療機構 執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證機關：有效期限：自年 月 日至年 月 日執(zhí)業(yè)許可證號：營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位 法人登記證）發(fā)證機關：有效期限：自年 月 日至年 月 日營業(yè)執(zhí)照號（法人登記證號）：藥品經(jīng)營 許可證發(fā)證機關：有效期限：自年 月 日至年 月 日藥品經(jīng)營許可證號：醫(yī)（藥）學 技術人員數(shù)高級職稱中級職稱初級職稱其他人員數(shù)合計診療科目/經(jīng)營范圍：業(yè)務開展情況：備注項目：（上年度考核

2、情況）甘肅省省直醫(yī)保所需提供的其他材料醫(yī)療機構還需提交的材料：等級評審文件或衛(wèi)健部門出 具的相當?shù)燃壸C明材料；法人及經(jīng)營者（負責人）身份證； 醫(yī)師、護師（士）及藥劑等人員專業(yè)技術資格證、執(zhí)業(yè)證、 職稱證、身份證、本機構人員花名冊；房屋產(chǎn)權證或1年以 上租賃合同；提供近一年內(nèi)，在經(jīng)營活動中未發(fā)生重大違規(guī) 違法行為的記錄（以“信用中國"網(wǎng)站查詢結果為準）。零售藥店（含談判藥品零售藥店）還需提交的材料：房 屋產(chǎn)權證或1年以上租賃合同；藥店現(xiàn)銷售的基本醫(yī)療保險 藥品目錄的藥品清單和統(tǒng)計表；提供近一年內(nèi)，在經(jīng)營活動 中未發(fā)生重大違規(guī)違法行為的記錄（以“信用中國"網(wǎng)站查詢 結果為準）。注意事項：本次受理期窗口關閉后，不再接受機構申報， 對

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