子宮峽部瘢痕妊娠21例臨床處理分析

1、子宮峽部瘢痕妊娠21例臨床處理分析摘耍：目的：探討提高剖宮產(chǎn)后子宮峽部瘢痕妊娠的診斷率。方法：回顧分 析5年來(lái)21例病例臨床特征、治療方法及預(yù)后情況。結(jié)果：初次外院謀診15 例，確診2例，入院后腹部超聲誤診2例，確診2例。21例最后陰道超聲均確 診，因病情及個(gè)體差異采取不同治療方法均獲得成功。結(jié)論：剖宮產(chǎn)患者再次妊 娠時(shí)，孕早期提倡常規(guī)陰道超聲檢查，尤其是停經(jīng)早期陰道出血者，臨床醫(yī)師應(yīng) 提醒超聲科醫(yī)師注意妊囊與瘢痕的關(guān)系；再則盡量避免無(wú)指征剖宮產(chǎn)及多次人工 流產(chǎn)。關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠；診斷；治療近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的升高，其罕見(jiàn)的異位妊娠：子宮峽部瘢痕妊娠明顯增 多。本文回顧性分析2009年

2、4月至2014年4月收住本院的21例子宮峽部瘢痕 妊娠病例，總結(jié)臨床經(jīng)過(guò)及處理，以提高基層對(duì)該病的早期認(rèn)識(shí)和治療。1 一般資料1. 1年齡：最小23歲，最大40歲，平均(32. 95±4. 38)歲。1.2剖宮產(chǎn)次數(shù)與距離該次妊娠時(shí)限：兩次剖宮產(chǎn)3例，一次剖宮產(chǎn)18 例；時(shí)限最短7個(gè)月,最長(zhǎng)15年,平均(5. 49±3. 36)年。1.3剖宮產(chǎn)原因：瘢痕子宮3例，巨大兒3例，胎位不正3例，羊水過(guò)少 3例，前置胎盤(pán)1例，頭盆不稱(chēng)1例，風(fēng)濕性心臟病1例，胎膜早破1例，胎兒 宮內(nèi)窘迫1例，社會(huì)因素4例。1.4流產(chǎn)次數(shù)：16例有流產(chǎn)史，其中人流兩次4例，人流三次+藥流一次1例，人流

3、+藥流各一次1例，人流一次6例，藥流兩次1例，藥流一次3例。1.5臨床表現(xiàn)：均有停經(jīng)史，入院時(shí)停經(jīng)時(shí)間最短38天，最長(zhǎng)80天，平 均55. 62±13.09天。陰道出血11例（其中1例外院刮宮后持續(xù)陰道出血）,陰 道出血伴下腹悶痛3例，下腹墜痛1例，外院藥物流產(chǎn)失敗3例，外院人流吋陰 道大出血3例。1.6診斷標(biāo)準(zhǔn)：有剖宮產(chǎn)病史、血b-hcg升高以及臨床表現(xiàn)；陰道超聲診 斷：宮腔及宮頸管無(wú)妊囊的證據(jù)、妊囊生長(zhǎng)在子宮下段前壁、妊囊與膀胱間的子 宮肌層有缺陷、妊囊周?chē)餍盘?hào)豐富1。1.7治療方法：12例采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞（雙側(cè)各注入甲氨喋吟50mg, 再填塞明膠海綿顆粒/條），術(shù)后超聲

4、引導(dǎo)下清宮，2例活動(dòng)性岀血，水囊壓迫止 血。5例采用超聲引導(dǎo)下射頻口凝刀消融峽部妊囊后清宮，2例少量活動(dòng)性出血, 水囊壓迫止血。2例因b -hcg介于3371705miu/ml之間，宜接超聲引導(dǎo)下清宮, 其屮1例岀血多，宮頸局部注射甲氨喋吟后水囊壓迫止血。1例經(jīng)陰道瘢痕切除 +妊娠物清除。1例孕囊發(fā)育不良，口服米非司酮后排出部分肉樣組織，家屬拒 絕追加清宮。2結(jié)果15例在院外行腹部超聲檢查：診斷宮內(nèi)妊娠7例，稽留流產(chǎn)3例，難免流 產(chǎn)1例，葡萄胎1例，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤1例，宮內(nèi)外未見(jiàn)妊囊2例；2例院外陰道 超聲檢查考慮瘢痕妊娠。21例患者入院后19例陰道超聲檢查確診子宮瘢痕妊娠; 2例腹部超聲診斷各

5、為難免流產(chǎn)及葡萄胎，刮宮過(guò)程子宮大出血，休克，考慮瘢 痕妊娠可能，停止操作，改了宮動(dòng)脈栓塞后，再次陰道超聲檢查證實(shí)。住院最短 3天，最長(zhǎng)23天，平均9. 86 ±5. 32天，出院后門(mén)診隨診至b-iicg恢復(fù)正常，川經(jīng)來(lái)潮，部分患者峽部殘留物經(jīng)陰道超聲檢查消失。1例拒絕清宮未取得標(biāo)本, 19例清宮后將組織送病理檢查18例為：峽部：絨毛組織、滋養(yǎng)細(xì)胞岀血、壞 死、或肌壁伴出血壞死；1例為出血壞死組織及少量宮壁組織。取得13例宮 腔內(nèi)膜為蛻膜、或蛻膜變性、或內(nèi)膜呈a-s反應(yīng)、或內(nèi)膜出血壞死。1例經(jīng)陰道 切除瘢痕病理為：子宮峽部瘢痕肌壁內(nèi)見(jiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)，伴岀血、壞死，少量絨 毛。3討論剖宮

6、產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠時(shí)指孕卵、絨毛或胚胎著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處， 是一種罕見(jiàn)的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。其病因不明，可能與下列因 素有關(guān)胚胎發(fā)育延遲或游走謀入歧途。子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞， 以及瘢痕愈合缺陷致使絨毛植入瘢痕。了宮瘢痕處可能存在裂隙，嚴(yán)重者b 超下明顯可見(jiàn)，即使微小者，孕卵也可進(jìn)入裂隙并種植于瘢痕處。.多次刮宮 可損傷子宮內(nèi)膜，引起炎癥或萎縮性病變，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜蛻膜血管發(fā)生缺陷或因 受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩導(dǎo)致受精卵著床吋間延遲而著床于子宮下段2。因峽部 管腔不利于孕卵的發(fā)育，常發(fā)生早期流產(chǎn)或不規(guī)則陰道岀血，本文清宮前陰道出 血占 66. 7% (14/21 )o子宮瘢痕處妊

7、娠誤診率高，清宮術(shù)時(shí)胎盤(pán)不能完全剝離甚至植入，斷裂的 血管因肌層薄收縮差不能自然關(guān)閉，常發(fā)生致命性陰道大出血.，甚至需切除子宮 挽救患者生命。本文院內(nèi)外清宮吋發(fā)生了 5例陰道犬出血，導(dǎo)致3例患者失血性 休克。為提高診斷率，臨床醫(yī)師接診此類(lèi)患者時(shí)，應(yīng)常規(guī)申請(qǐng)陰道超聲檢查，且 在巾請(qǐng)單上提醒超聲科醫(yī)師注意妊囊與瘢痕的關(guān)系，甚至請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師檢 查。經(jīng)陰道超聲優(yōu)點(diǎn)：不需憋尿，不受患者腹部肥胖影響，探頭頻率及分辨率高, 容易發(fā)現(xiàn)細(xì)小病灶，對(duì)早期診斷有益。本文腹部超聲對(duì)于宮腔蜂窩狀無(wú)回聲 而課診為葡萄胎2例，實(shí)際系宮腔積血及血塊；1例b-hcg上升不滿意，超聲 未見(jiàn)妊囊，誤診滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤行診刮，術(shù)后患

8、者持續(xù)陰道出血。近幾年隨著剖宮產(chǎn)率的升高和陰道超聲的廣泛應(yīng)用，子宮瘢痕處妊娠病例 逐年增多，其嚴(yán)重并發(fā)癥越來(lái)越受到婦產(chǎn)科醫(yī)師的重視，再則醫(yī)療技術(shù)及診斷水 平的不斷提高，盡早合理治療能保留患者生育器官。木文選擇停經(jīng)時(shí)間短、妊囊 小無(wú)明顯宮腔積血的子宮瘢痕處妊娠5例行射頻自凝刀消融治療，使妊囊及蛻膜 凝固、壞死、取出、或吸收、脫落達(dá)到治療目的。15例行子宮動(dòng)脈介入治療， 局部注射mtx破壞活的胚胎，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)；子宮動(dòng)脈栓塞阻斷血供，使胚 胎組織壞死。栓塞48小時(shí)后盡早在超聲引導(dǎo)下刮宮，防止血運(yùn)再通的岀血。遇 清宮后峽部活動(dòng)性出血可行雙腔導(dǎo)尿管置入了宮內(nèi)注射水囊（生理鹽水 1550ml）壓迫峽部止血，本文5例水囊壓迫取得成功，無(wú)切除子宮病例。21例 患者平均住院（9. 86 ±5. 32）天岀院，術(shù)后門(mén)診隨訪hcg降至正常，峽部殘余病 灶消失，月經(jīng)恢復(fù)。為降低子宮瘢痕妊娠發(fā)病率，應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，不提倡社會(huì)因素剖 宮產(chǎn)，對(duì)第二次剖宮產(chǎn)者建議術(shù)中一并行輸卵管結(jié)扎術(shù)；對(duì)未絕育者術(shù)后加強(qiáng)避 孕措施、避免多次人工