主動脈食管瘺原因及治療對策

1、主動脈食管瘺的原因主動脈食管瘺的原因及處理對策及處理對策Dubrueil: Observation sur la perforation de lesophage et de laorta thoracique par une portion dos avale: Avee de refi exions. J Univ Sci Med, 1818; 9: 35763張生茂. 食管異物并發(fā)主動脈食管瘺. 中華醫(yī)學(xué)雜志，1982,63：300 主動脈食管瘺（主動脈食管瘺（ aortoesophageal fistulas，AEF ）是一種預(yù)后極其兇險的疾病。從是一種預(yù)后極其兇險的疾病。從1818年

2、法國人年法國人Dubreuil首次報道這種疾病，直至首次報道這種疾病，直至1967年年Sloop與與Thompson收集收集英文文獻(xiàn)報道的英文文獻(xiàn)報道的86例，均無一例治愈。例，均無一例治愈。 1980年，年，Ctercteko第第1例報告手術(shù)救治成功。我國是例報告手術(shù)救治成功。我國是1982年張生茂首例報告手術(shù)治療成功長期生存者。年張生茂首例報告手術(shù)治療成功長期生存者。發(fā) 病 原 因 胸主動脈瘤胸主動脈瘤 胸主動脈支架植入胸主動脈支架植入 食管癌手術(shù)后食管癌手術(shù)后 食管異物食管異物 其他：肺結(jié)核、肺曲霉菌、其他：肺結(jié)核、肺曲霉菌、Barrett食管等食管等 Shirish. Aortoeso

3、phageal Fistula: Case Report and Review of the Literature. Digestive Diseases and Sciences, 1998, 43(8):1665-1671Snyder DM. Successful treatment of primary aorta-esophageal fistula resulting from aortic aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg 1983, 85:457-63.1、胸主動脈瘤 在引起主動脈食管瘺的發(fā)病因素中，國外的在引起主動脈食管瘺的發(fā)病因素中，國外的

4、報道比較多，胸主動脈瘤居首位，約占所有病例的報道比較多，胸主動脈瘤居首位，約占所有病例的50%左右。胸主動脈瘤破裂引起主動脈食管瘺的比左右。胸主動脈瘤破裂引起主動脈食管瘺的比例約在例約在6.2%22%之間。之間。Snyder于于1983年報道首例年報道首例胸主動脈瘤引起的主動脈食管瘺。胸主動脈瘤引起的主動脈食管瘺。胸主動脈瘤與其周圍胸主動脈瘤與其周圍的解剖關(guān)系的解剖關(guān)系Shirish. Aortoesophageal Fistula: Case Report and Review of the Literature. Digestive Diseases and Sciences, 1998,

5、 43(8):1665-1671病例病例 1. 胃鏡下見胸主動脈胃鏡下見胸主動脈瘤與食管之間的瘺口瘤與食管之間的瘺口Michael. Surgical Management of Primary Aortoesophageal Fistula Secondary to Thoracic Aneurysm. Ann Thorac Surg 2000;69:96770病例病例 2. 動脈造影示降主動脈瘤，同一患者術(shù)后標(biāo)本示食管局部增厚伴瘺口形成動脈造影示降主動脈瘤，同一患者術(shù)后標(biāo)本示食管局部增厚伴瘺口形成Shirish. Aortoesophageal Fistula: Case Report a

6、nd Review of the Literature. Digestive Diseases and Sciences, 1998, 43(8):1665-1671病例病例 3. 胸主動脈穿透性潰瘍伴假性動脈瘤形成、主動脈食管瘺胸主動脈穿透性潰瘍伴假性動脈瘤形成、主動脈食管瘺Guruvegowda. Repair of aortoesophageal fistula due to a penetrating atherosclerotic ulcer of the descending thoracic aorta and literature review. Journal of Card

7、iothoracic Surgery 2007, 2:12 2、食管異物 臨床常見的急癥之一，絕大多數(shù)患者可以經(jīng)胃臨床常見的急癥之一，絕大多數(shù)患者可以經(jīng)胃鏡或者硬質(zhì)食管鏡取出，但部分食管異物由于其形鏡或者硬質(zhì)食管鏡取出，但部分食管異物由于其形狀特殊或延誤治療等可出現(xiàn)主動脈食管瘺等嚴(yán)重并狀特殊或延誤治療等可出現(xiàn)主動脈食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高達(dá)發(fā)癥，病死率高達(dá)50%以上。以上。魏益平魏益平. .食管異物及合并主動脈食管瘺的診斷與治療食管異物及合并主動脈食管瘺的診斷與治療. .中國胸心血管外科臨床雜志中國胸心血管外科臨床雜志 2014，24（4）：563-566魏益平等報道一組共魏益平等報道一組

8、共32例食管異物患者的臨床資料例食管異物患者的臨床資料魏益平魏益平. .食管異物及合并主動脈食管瘺的診斷與治療食管異物及合并主動脈食管瘺的診斷與治療. .中國胸心血管外科臨床雜志中國胸心血管外科臨床雜志 2014，24（4）：563-566魏益平魏益平. .食管異物及合并主動脈食管瘺的診斷與治療食管異物及合并主動脈食管瘺的診斷與治療. .中國胸心血管外科臨床雜志中國胸心血管外科臨床雜志 20142014，2424（4 4）：）：563-566563-566根據(jù)根據(jù)CTCT對食管異物損傷程度進(jìn)行分級對食管異物損傷程度進(jìn)行分級級：食管壁非穿透性損傷級：食管壁非穿透性損傷級：食管壁穿透伴局限周圍炎級

9、：食管壁穿透伴局限周圍炎級：食管壁穿透伴嚴(yán)重胸內(nèi)感染級：食管壁穿透伴嚴(yán)重胸內(nèi)感染級：食管穿透并形成主動脈食管瘺級：食管穿透并形成主動脈食管瘺昌盛昌盛. . 胸食管異物損傷病變的分級和外科治療胸食管異物損傷病變的分級和外科治療. .中華外科雜志，中華外科雜志，2006,442006,44（6 6）：）：409-411.409-411.Guillermo. Aortoesophageal fistula: an uncommon complication after stent-graft repair of an aortic thoracic aneurysm. Interactive Car

10、dioVascular and Thoracic Surgery 2009,9: 6836843、胸主動脈支架植入 隨著大血管介入手術(shù)的廣泛開展，支架引起的主動脈食管隨著大血管介入手術(shù)的廣泛開展，支架引起的主動脈食管瘺的病例也逐年增加。瘺的病例也逐年增加。GuillermoGuillermo等曾于等曾于20092009年綜述并報道了年綜述并報道了9 9例因主動脈支架植入引起的主動脈食管瘺病例。近例因主動脈支架植入引起的主動脈食管瘺病例。近5 5年來其發(fā)年來其發(fā)生率有逐年增高的趨勢。生率有逐年增高的趨勢。 支架因感染、移位、機械摩擦等原因造成主動脈壁穿孔或支架因感染、移位、機械摩擦等原因造成主動

11、脈壁穿孔或破潰是形成主動脈食管瘺的可能機制。破潰是形成主動脈食管瘺的可能機制。主動脈壁主動脈壁“氣泡影氣泡影”提示支架周圍感染提示支架周圍感染Guillermo. Aortoesophageal fistula: an uncommon complication after stent-graft repair of an aortic thoracic aneurysm. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2009,9: 683684胃鏡下可見瘺口胃鏡下可見瘺口及主動脈支架及主動脈支架（箭頭處）（箭頭處）Guillermo. Ao

12、rtoesophageal fistula: an uncommon complication after stent-graft repair of an aortic thoracic aneurysm. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2009,9: 683684胃鏡下可見瘺口胃鏡下可見瘺口及主動脈支架及主動脈支架Holger. Aortoesophageal Fistula Secondary to Stent-Graft Repair of the Thoracic Aorta. J Endovasc Ther 2004

13、;11:161167Saramak. Aortoesophageal fistula - rare complication after esophagogastrectomy, due to cancer. PRZEGLAD CHIRURGICZNY. 2013, 85 (8) 460463 4、食管癌手術(shù) 食管癌術(shù)后發(fā)生的主動脈食管瘺約占所食管癌術(shù)后發(fā)生的主動脈食管瘺約占所有主動脈食管瘺病例的有主動脈食管瘺病例的5%5%左右，主要與吻合左右，主要與吻合口瘺、食管或胃的潰瘍等有關(guān)?？诏洝⑹彻芑蛭傅臐兊扔嘘P(guān)。吻合口瘺發(fā)生后，導(dǎo)致胸腔內(nèi)感染吻合口瘺發(fā)生后，導(dǎo)致胸腔內(nèi)感染, , 膿液、消化液的膿

14、液、消化液的 腐蝕作用會導(dǎo)致主動脈壁的水腫、變薄、質(zhì)脆，最后腐蝕作用會導(dǎo)致主動脈壁的水腫、變薄、質(zhì)脆，最后 破潰發(fā)生主動脈吻合口瘺；破潰發(fā)生主動脈吻合口瘺；吻合環(huán)和胸主動脈長時間、持續(xù)的接觸、摩擦、壓吻合環(huán)和胸主動脈長時間、持續(xù)的接觸、摩擦、壓 迫也是導(dǎo)致胸主動脈瘺發(fā)生的主要原因；迫也是導(dǎo)致胸主動脈瘺發(fā)生的主要原因；隨著管狀胃在食管、賁門癌以及微創(chuàng)食管外科中的隨著管狀胃在食管、賁門癌以及微創(chuàng)食管外科中的 應(yīng)用，制作管狀胃和吻合的過程需要應(yīng)用到更多的應(yīng)用，制作管狀胃和吻合的過程需要應(yīng)用到更多的 金屬釘，也增加了術(shù)后胸主動脈機械損傷的可能。金屬釘，也增加了術(shù)后胸主動脈機械損傷的可能。宿學(xué)家宿學(xué)家.

15、 .急診主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)成功治療食管癌術(shù)后吻合口主動脈瘺一例急診主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)成功治療食管癌術(shù)后吻合口主動脈瘺一例. .中國胸心血管外科臨床雜中國胸心血管外科臨床雜志志 20142014，2121（2 2）：）：277277主動脈食管瘺的分型主動脈食管瘺的分型 纖維包裹型纖維包裹型：即軸位主動脈窗平面食管與降主動脈間見軟組織腫塊，與降主動脈右側(cè)壁分界不清，臨床伴嘔血，無胸痛、發(fā)熱； 假性動脈瘤型假性動脈瘤型：即軸位圖像中于主動脈弓右側(cè)壁見憩室樣改變，其周圍見軟組織影，臨床無嘔血，但有胸痛、發(fā)熱； 縱隔膿腫型縱隔膿腫型：即增強掃描軸位圖像中下肺靜脈層面見降主動脈右側(cè)壁出現(xiàn)瘺口，對比劑流入假性動

16、脈瘤內(nèi)部，食管與降主動脈周圍見強化軟組織影包繞，內(nèi)部有低密度氣體影，對比劑進(jìn)入左側(cè)胸腔，臨床伴嘔血胸痛及發(fā)熱。張殿堂張殿堂. . 食管異物并主動脈食管瘺的外科治療探討食管異物并主動脈食管瘺的外科治療探討. . 中華外科雜志，中華外科雜志，1996,341996,34（1010）：）：36-3836-38處 理 對 策 關(guān)于主動脈食管瘺的手術(shù)時機的問題，從近關(guān)于主動脈食管瘺的手術(shù)時機的問題，從近年文獻(xiàn)報告來看，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)是唯一生存年文獻(xiàn)報告來看，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)是唯一生存機會，一經(jīng)確診應(yīng)盡快果斷施行手術(shù)，不可遲疑機會，一經(jīng)確診應(yīng)盡快果斷施行手術(shù)，不可遲疑等待喪失手術(shù)時機。等待喪失手術(shù)時機。

17、Saramak. Aortoesophageal fistula - rare complication after esophagogastrectomy, due to cancer. PRZEGLAD CHIRURGICZNY. 2013, 85 (8) 4604631. 1. 外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療 （1）經(jīng)胸直接修補瘺口）經(jīng)胸直接修補瘺口 一般采用無損傷縫線帶滌綸墊片縫合至主動脈瘺口周圍組一般采用無損傷縫線帶滌綸墊片縫合至主動脈瘺口周圍組織。直接縫合有效，但真正能夠成功的很少，術(shù)后再出血、感染織。直接縫合有效，但真正能夠成功的很少，術(shù)后再出血、感染和假性動脈瘤形成是影響其成功的關(guān)鍵

18、。對于機械損傷導(dǎo)致的胸和假性動脈瘤形成是影響其成功的關(guān)鍵。對于機械損傷導(dǎo)致的胸主動脈瘺，瘺口邊緣組織結(jié)構(gòu)良好，直接縫合效果較好。主動脈瘺，瘺口邊緣組織結(jié)構(gòu)良好，直接縫合效果較好。 切口以原手術(shù)切口為宜，早期不超過切口以原手術(shù)切口為宜，早期不超過24h、感染不嚴(yán)重的患、感染不嚴(yán)重的患者可單純行主動脈和食管修補，并將鄰近組織或大網(wǎng)膜縫蓋食管者可單純行主動脈和食管修補，并將鄰近組織或大網(wǎng)膜縫蓋食管修補處。修補處。 特別強調(diào)的是，如患者血壓暫時穩(wěn)定在顯特別強調(diào)的是，如患者血壓暫時穩(wěn)定在顯露瘺口修補之前，充分做好露瘺口修補之前，充分做好大出血大出血的準(zhǔn)備。備好的準(zhǔn)備。備好體外循環(huán)機或者血液回輸裝置，同時

19、預(yù)先游離出體外循環(huán)機或者血液回輸裝置，同時預(yù)先游離出瘺口上下處胸主動脈以備臨時阻斷。如修補仍困瘺口上下處胸主動脈以備臨時阻斷。如修補仍困難或修補不滿意，果斷改行胸主動脈人工血管置難或修補不滿意，果斷改行胸主動脈人工血管置換術(shù)。換術(shù)。 病例：病例： 男，男，5656歲，胸上段食管癌（胃鏡示距門齒歲，胸上段食管癌（胃鏡示距門齒20-28cm20-28cm），），20132013年年9 9月月1313日日經(jīng)右胸經(jīng)右胸- -腹兩切口行食管癌根治術(shù)，術(shù)后早期恢復(fù)順利，體溫血常規(guī)正常；腹兩切口行食管癌根治術(shù)，術(shù)后早期恢復(fù)順利，體溫血常規(guī)正常； 病人術(shù)前胸部病人術(shù)前胸部CTCTl術(shù)后第術(shù)后第8 8天突然嘔鮮

20、紅色血液，同時胸引量增多，天突然嘔鮮紅色血液，同時胸引量增多，2 2小時小時 約約800ml800ml，在抗休克治療的同時緊急行右側(cè)剖胸探查；，在抗休克治療的同時緊急行右側(cè)剖胸探查；l術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)大量積血及血凝塊，降主動脈平第術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)大量積血及血凝塊，降主動脈平第5 5胸胸 椎水平的前內(nèi)側(cè)壁有一大小約椎水平的前內(nèi)側(cè)壁有一大小約3-4mm3-4mm的破口并持續(xù)向外的破口并持續(xù)向外 噴血，予以噴血，予以3-0 3-0 proleneprolene帶墊縫合破口。病人術(shù)后順利帶墊縫合破口。病人術(shù)后順利 恢復(fù)出院。恢復(fù)出院。 （2 2）經(jīng)胸人工血管置換）經(jīng)胸人工血管置換+ +食管修補（或食管修補

21、（或期期 消化道重建）消化道重建） 鑒于直接縫合后易再次出血、感染或假性動脈瘤形鑒于直接縫合后易再次出血、感染或假性動脈瘤形成，往往需要行二次手術(shù)，在患者一般情況允許的情況成，往往需要行二次手術(shù)，在患者一般情況允許的情況下，應(yīng)盡量爭取在主動脈側(cè)壁鉗夾、體外循環(huán)或左心轉(zhuǎn)下，應(yīng)盡量爭取在主動脈側(cè)壁鉗夾、體外循環(huán)或左心轉(zhuǎn)流下行胸主動脈補片修補、主動脈移植或人工血管置換流下行胸主動脈補片修補、主動脈移植或人工血管置換術(shù)，部分病例侵犯至升主動脈甚至瓣膜，可行術(shù)，部分病例侵犯至升主動脈甚至瓣膜，可行Bentall手手術(shù)。術(shù)。 部分患者就診時已有食管糜爛穿透性破損、部分患者就診時已有食管糜爛穿透性破損、縱隔

22、胸腔感染，直接修補食管再瘺風(fēng)險高縱隔胸腔感染，直接修補食管再瘺風(fēng)險高, ,消化道消化道I I期重建條件差，期重建條件差，期手術(shù)曠置食管、置胸腔沖洗期手術(shù)曠置食管、置胸腔沖洗及引流管，術(shù)后稀碘伏及抗生素溶液沖洗胸腔，及引流管，術(shù)后稀碘伏及抗生素溶液沖洗胸腔，配合靜脈應(yīng)用抗生素，待配合靜脈應(yīng)用抗生素，待期行消化道重建。期行消化道重建。胸主動脈人工血管胸主動脈人工血管置換加食管修補術(shù)置換加食管修補術(shù)Michael. Surgical Management of Primary Aortoesophageal Fistula Secondary to Thoracic Aneurysm. Ann Th

23、orac Surg 2000;69:96770 2. 2. 介入治療介入治療 主動脈覆膜支架植入主動脈覆膜支架植入 食管帶膜支架植入食管帶膜支架植入胸腔鏡下縱隔膿腫引流（1 1）主動脈覆膜支架植入）主動脈覆膜支架植入 2009 2009年年TakanoTakano報道了首例主動脈血管覆膜支報道了首例主動脈血管覆膜支架治療架治療AEFAEF的病例。隨著近年來腔內(nèi)血管外科的的病例。隨著近年來腔內(nèi)血管外科的迅速發(fā)展，采用覆膜支架的血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)已成迅速發(fā)展，采用覆膜支架的血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)已成為治療主動脈食管瘺的主要方法。為治療主動脈食管瘺的主要方法。Takano S. Aortoesophageal

24、fistula due to esophageal ulcer. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2009;57(5):2557. 血管內(nèi)支架植入術(shù)常用的手術(shù)入路為股動脈，血管內(nèi)支架植入術(shù)常用的手術(shù)入路為股動脈，一般選用口徑較好，無嚴(yán)重迂曲、狹窄，并易于進(jìn)一般選用口徑較好，無嚴(yán)重迂曲、狹窄，并易于進(jìn)入真腔的一側(cè)髂動脈作為入路血管。先行主動脈造入真腔的一側(cè)髂動脈作為入路血管。先行主動脈造影，根據(jù)術(shù)前影，根據(jù)術(shù)前CTACTA檢查和胃鏡下異物位置找到檢查和胃鏡下異物位置找到AEFAEF位位置。支架的選擇應(yīng)根據(jù)病情的不同和血管解剖結(jié)構(gòu)置。支架的選擇應(yīng)根據(jù)病情的不同和血管解剖結(jié)構(gòu)

25、的變化在手術(shù)前進(jìn)行評估。手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行造影評價的變化在手術(shù)前進(jìn)行評估。手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行造影評價，注意有無支架移位。，注意有無支架移位。Takano S. Aortoesophageal fistula due to esophageal ulcer. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2009;57(5):2557. 盡管主動脈支架植入是治療盡管主動脈支架植入是治療AEFAEF的有效手段之的有效手段之一，但其本身也可能引起繼發(fā)性的一，但其本身也可能引起繼發(fā)性的AEFAEF，處理起，處理起來更加棘手。來更加棘手。HolgerHolger報道了報道了3 3例胸主動脈瘤支架例胸主動脈

26、瘤支架植入術(shù)后植入術(shù)后AEFAEF病例，所有患者均死亡，最長的病例，所有患者均死亡，最長的1 1例例經(jīng)抑酸、抗感染、營養(yǎng)支持等保守治療存活了經(jīng)抑酸、抗感染、營養(yǎng)支持等保守治療存活了1010個月。個月。Holger. Aortoesophageal Fistula Secondary to Stent-Graft Repair of the Thoracic Aorta. J Endovasc Ther 2004;11:161167（2 2）食管帶膜支架置入）食管帶膜支架置入 部分患者出現(xiàn)消化道出血（部分患者出現(xiàn)消化道出血（先兆出血先兆出血），主動脈），主動脈食管瘺的診斷并不明確，不排除吻合口出血、應(yīng)激性食管瘺的診斷并不明確，不排除吻合口出血、應(yīng)激性潰瘍等其他出血情況的可能，可以潰瘍等其他出血情況的可能，可以急診行胃鏡檢查急診行胃鏡檢查。 如出現(xiàn)胸主動脈瘺且瘺口