特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用

1、特殊情況下抗菌藥物的應(yīng)用一、前敘自抗菌藥物問(wèn)事以來(lái)， 曾大大降低了感染性疾病的死亡率， 于是人們把它當(dāng) 成治病的法寶。 多年來(lái)人們對(duì)抗菌藥物的認(rèn)識(shí)存在相當(dāng)大的誤區(qū)， 濫用抗菌藥物 使得我國(guó)的細(xì)菌耐藥程度成為全球最嚴(yán)峻的國(guó)家之一。 因此，合理使用抗菌藥物 被提到重要議程上。下面介紹幾個(gè)概念：抗菌藥物是指對(duì)細(xì)菌具有抑制或殺滅作用的藥物。 其包括抗生素和人工合成 抗菌藥（喹諾酮、磺胺類(lèi)） ?？咕V：每種藥物抑制或殺滅病原菌的范圍稱(chēng)為抗菌譜； 僅作用于單個(gè)菌種 或某些菌屬的稱(chēng)窄譜抗菌藥。 如異胭肼只對(duì)結(jié)核桿菌有效； 抗菌譜廣泛者稱(chēng)廣譜 抗菌藥。如四環(huán)素、氯霉素類(lèi)等。耐藥性：又稱(chēng)抗藥性一般指病原體對(duì)藥物

2、反應(yīng)降低的一種狀態(tài)。 耐藥性嚴(yán)重 可使多種抗菌藥物失效。抗菌藥物應(yīng)用于不同生理、 病理情況下的個(gè)體， 其體內(nèi)過(guò)程各具特點(diǎn)， 必須 掌握抗菌藥物在特殊情況下體內(nèi)吸收、 分布、 代謝和排泄的規(guī)律， 才能使抗菌藥 物對(duì)特殊情況下感染的治療有效而安全。 抗菌藥物的應(yīng)用需根據(jù)不同的感染性疾 病進(jìn)行合理選擇。本培訓(xùn)主講肝、 腎功能減退時(shí)和老年用藥人群抗菌藥物的應(yīng)用， 新生兒、 妊 娠期和哺乳期以及免疫缺陷者的抗菌藥物應(yīng)用留作后講。二、肝、腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用一）、肝功能減退時(shí)肝臟是人體最大的腺體，其功能十分復(fù)雜肝臟的主要功能：1、肝臟在物質(zhì)代謝中的應(yīng)用（糖、蛋白質(zhì)、脂肪） ；2、分泌膽汁，助消化作用

3、； 40%脂肪從糞便中丟失；3、肝臟的解毒作用。肝臟是人體最主要的解毒器官，無(wú)論是外來(lái)的或體內(nèi) 產(chǎn)生的毒物， 都要經(jīng)過(guò)肝臟處理， 使毒物轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)毒的、 或毒性較小的隨膽汁或 尿液排除體外。許多藥物包括抗菌藥物經(jīng)由肝臟生物轉(zhuǎn)化、 解毒和清除。 肝功能不全時(shí)上述 過(guò)程受到不同程度的影響； 因此在肝功能減退時(shí)如何選用抗菌藥物也成為十分復(fù) 雜的問(wèn)題。肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用目前常用的肝功能試驗(yàn)并不能反映肝臟對(duì)藥物的代謝清除能力， 因此不能作 為調(diào)整給藥方案的依據(jù)。肝病時(shí)必須考慮（ 1）肝功能減退對(duì)該類(lèi)藥物的藥物動(dòng) 力學(xué)影響；（ 2）肝病時(shí)該類(lèi)藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。 但由于藥物在肝臟的代 謝受多方

4、面因素的影響，大致可將肝病時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用分為以下幾種情況。藥物主要由肝臟清除， 肝功能減退時(shí)清除明顯減少， 減毒作用降低， 從體內(nèi) 排出明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，故肝病患者仍可應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必 要時(shí)減量給藥。屬此類(lèi)情況者有紅霉素（不包括紅霉素酯化物） 、螺旋霉素、林 可霉素、克林霉素等。主要經(jīng)肝或有相當(dāng)量藥物經(jīng)肝清除、 排泄，在膽汁中濃度較高， 相當(dāng)量的藥 物可能在肝內(nèi)代謝滅活， 少量隨尿排出， 肝功能減退時(shí)藥物清除或代謝物形成減 少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，此類(lèi)藥物在肝病時(shí)宜避免應(yīng)用。屬此類(lèi)者有氯霉素、利 福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素 B、四環(huán)素類(lèi)、磺胺 類(lèi)藥、

5、酮康唑等。如琥乙紅霉素（紅霉素琥珀酸乙酯）較嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肝毒 性反應(yīng)，甚至有時(shí)出現(xiàn)黃膽，因此慢性肝炎患者、肝功能損害者禁用。藥物經(jīng)肝、 腎兩途徑清除， 肝功能減退時(shí)血藥濃度升高， 同時(shí)有腎功能損害 時(shí)更應(yīng)注意慎用。如磺胺類(lèi)多在肝臟內(nèi)代謝，易在腎小管中析出結(jié)晶而損傷腎， 因此嚴(yán)重肝腎疾病患者慎用。 還比如嚴(yán)重肝病時(shí)如使用美洛西林、 頭胞哌酮、 頭 胞曲松、頭胞噻肟等藥物應(yīng)減量應(yīng)用。藥物主要由腎臟排泄， 肝功能減退時(shí)不需調(diào)節(jié)劑量。 屬此類(lèi)者有氨基糖甙類(lèi) 如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素均能損害聽(tīng)力、腎毒性較大，同時(shí)治療量與中毒 量較接近。雖對(duì)肝功能影響不大，但在銷(xiāo)售中應(yīng)提醒老年人、孕婦、嬰幼兒盡可

6、 能慎用或不用。肝功能減退者的感染，一般根據(jù)感染部位及病原菌類(lèi)型，選用適宜的藥物， 避免應(yīng)用有肝毒性的藥物， 除敗血癥外， 一般不采用兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。 其 療程根據(jù)臨床情況而定，癥狀好轉(zhuǎn)后，仍應(yīng)延長(zhǎng)療程，以免感染復(fù)發(fā)，一般極重 感染的治療不短于 3 周。二）、腎功能減退時(shí)許多抗菌藥物主要經(jīng)腎排泄， 某些品種有腎毒性， 腎功能減退者應(yīng)用該類(lèi)藥 物時(shí)易發(fā)生不良反應(yīng)， 因此治療腎功能減退患者的感染時(shí)需選用抗菌藥物， 并應(yīng) 根據(jù)需要調(diào)整給藥方案?？咕幬矬w內(nèi)代謝過(guò)程和排泄途徑， 以及其對(duì)腎臟和其他重要臟器毒性的大 小，在腎功能減退時(shí)藥物的選用有以下四種情況?？咕幬锞S持原量或劑量略減。 屬此類(lèi)者

7、主要包括由肝臟代謝或主要自肝膽 系統(tǒng)排泄的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、白霉素） 、利福平、多 西環(huán)素等。 青霉素類(lèi)和頭胞菌素類(lèi)的部分品種， 肝腎均為重要清除途徑者亦屬此 類(lèi)藥物。劑量需適當(dāng)調(diào)整者。 此類(lèi)藥物無(wú)明顯腎毒性或僅有輕度腎毒性， 但由于排泄 途徑主要為腎臟，腎功能減退時(shí)藥物可在體內(nèi)明顯積聚，血清半減期顯著延長(zhǎng)， 因此在腎功能輕、中和重度減退時(shí)均需根據(jù)腎功能減退情況適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。劑量必需減少者，此類(lèi)藥物均有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎排泄。腎功能損害時(shí)不宜應(yīng)用者， 用其他抗菌活性相仿， 毒性低的藥物替代。 如氨 基糖甘類(lèi)，此類(lèi)抗生素易損害聽(tīng)神經(jīng)（第 8 對(duì)腦神經(jīng)）腎毒性較大，而

8、且治療劑 量與中毒劑量比較接近，因此需用其他毒性低的藥物替代。三、抗菌藥物在老年人中的應(yīng)用由于生理功能的減退和組織器官萎縮等各方面的原因， 老年人易患感染性疾 病，尤其是嚴(yán)重細(xì)菌性感染。 在抗菌治療中不良反應(yīng)發(fā)生率亦高于青年人， 因此 必須根據(jù)老年人特點(diǎn)擬訂給要藥方案。（一）老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)抗菌藥物的體內(nèi)過(guò)程， 包括吸收、 分布、代謝和排泄均可在老年期發(fā)生某些 變化，但以對(duì)清除過(guò)程的影響為大。1、藥物的吸收由于胃粘膜的萎縮，胃酸分泌減少，胃液PH 值增高，可使一些藥物的溶解度發(fā)生變化，導(dǎo)致吸收改變。2、藥物的分布老年人的體內(nèi)組成部分發(fā)生了明顯的改變，全身及細(xì)胞內(nèi)含 水量減少，肌肉組織減少而脂

9、肪相對(duì)增多， 此均可使水溶性藥物的分布容積減低， 脂溶性者則增高。藥物對(duì)組織穿透性的改變也是影響老年人藥物體內(nèi)分布的原因 之一。隨著年齡的增長(zhǎng)， 血中蛋白質(zhì)濃度降低， 此可引起抗菌藥物蛋白結(jié)合率的 降低，游離藥物濃度升高。3、藥物的代謝藥物主要在肝臟代謝。 老年人肝組織縮小， 局部血流量減少， 影響了藥物在肝內(nèi)的清除。4、藥物的排泄許多抗菌藥物的主要排泄途徑為腎臟。由于老年人腎動(dòng)脈硬 化，也是導(dǎo)致腎排泄功能減遲的重要原因。 藥物自肝膽系統(tǒng)的排泄是另一清除途 徑，隨著年齡的增長(zhǎng)此功能亦降低。（二）老年人感染的特點(diǎn)1、老年人感染機(jī)會(huì)增多由于老年人的組織器官成退行性變化，免疫防御功 能降低， 易患各

10、種感染。 如老年人菌尿癥， 老年人菌血癥的發(fā)生率亦隨年齡增長(zhǎng) 而升高。2、老年人常見(jiàn)感染老年人?；加懈鞣N慢性病，如動(dòng)脈粥樣硬化、肝硬化、慢性支氣管炎、糖尿病、惡性腫瘤等，因此易誘發(fā)各種感染。包括肺部和支氣管感染、尿路感染、膽道感染、敗血癥、術(shù)后感染等。三）老年人感染時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用由于老年人體內(nèi)過(guò)程的改變， 尤其是藥物體內(nèi)清除的減少， 血藥濃度的增高， 以及老年患者心血管系統(tǒng)、 呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、 泌尿生殖系統(tǒng)等原發(fā)疾病 的增多，使抗菌藥物療程中易發(fā)生不良反應(yīng)。 因此老年人抗菌藥物治療中應(yīng)注意 以下幾點(diǎn)：1、盡量避免使用毒性大的抗菌藥物如確有指征應(yīng)用該類(lèi)藥物時(shí)需調(diào)整給藥 方案。此類(lèi)藥物一般治療濃度范圍狹窄， 即治療藥物體液濃度與中毒濃度相差小， 且個(gè)體差異亦大、 屬此類(lèi)藥物者有：（ 1）氨基糖苷類(lèi)抗生素， 其在體內(nèi)清除與腎 功能呈平行關(guān)系， 當(dāng)腎功能隨年齡增長(zhǎng)而減退時(shí)， 該類(lèi)藥物自腎的清除亦相應(yīng)減 少，以致藥物在體內(nèi)積聚，血藥濃度升高，耳腎毒性發(fā)生率增高。因此老年患者 應(yīng)用時(shí)需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)， 據(jù)此調(diào)整給藥方案。（2）萬(wàn)古霉素， 其治療濃度范 圍亦狹窄，并具明顯耳腎毒性， 主要經(jīng)腎排泄， 老年患者應(yīng)用時(shí)亦需進(jìn)行血藥濃 度監(jiān)測(cè)以調(diào)整劑量。2、老年患者可減量應(yīng)用毒性低的內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素如青霉素、頭胞菌素類(lèi)等 雖毒性低微，但大多主要自腎排泄， 老年患者的清除明顯減