急性腦梗塞(臨床路徑)

1、腦梗死（急性期）非溶栓治療臨床路徑適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD10：I63.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院天數(shù) 病區(qū)住院第1天日期診療工作詢問病史及體格檢查進(jìn)行NIHSS評分篩查能否溶栓治療開出輔助檢查項目追訪檢查結(jié)果閱讀CT掃描結(jié)果，排除腦出血做出初步診斷向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案選擇以下治療方案（1）抗凝治療（栓塞性梗死首選）適應(yīng)癥：房顫、有再栓塞危險的心源性疾病、動脈夾層或高度狹窄。禁忌癥：NIHSS評分>15；頭顱CT有出血，有大面積缺血性腦梗死征象；APTT、INR、或血小板計數(shù)超過正

2、常范圍。（2）降纖治療（3）抗血小板治療完成首次病程記錄和“大病歷”醫(yī)囑非溶栓選擇1種治療方法抗血小板抗凝降纖抗凝+抗血小板長期醫(yī)囑：神內(nèi) 級護(hù)理飲食普食 流食 半流食 低鹽低脂飲食 糖尿病飲食 管飼飲食（非蛋白質(zhì)熱量：25-30kcal/kg.d,糖：脂=6：4或5：5；氮0.2-0.3 g/kg.d）測血壓 bid肌力檢查（多部位）×4/周抗血小板治療（選1種） 阿司匹林100mg, qd 氯吡格雷75mg, qd注：在內(nèi)打“”選擇適當(dāng)?shù)闹委燀椖酷t(yī)囑抗凝治療（選1種） 肝素 低分子肝素鈉（鈣）4000u或6000u/ih/q12h 華法林脫水劑(顱內(nèi)高壓者選用1-2種）甘露醇12

3、5ml150ml，ivgtt q6h甘油果糖250ml，ivgtt/q12h擴(kuò)容制劑降纖治療（選1種） （FIB>1g/L，臨床無出血征象者，禁同時應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物）神經(jīng)保護(hù)劑（選1種）中藥制劑等（選1種）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項、凝血四項心電圖、頭顱CT、頭顱MRI、頸動脈超聲瞳孔眼底檢查認(rèn)知評定護(hù)理與健康教育介紹病房環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備以及主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長。告知患者的權(quán)利、義務(wù)與院內(nèi)科內(nèi)規(guī)章制度。進(jìn)行入院護(hù)理評估，并記錄。靜脈取血。指導(dǎo)患者做好溶栓治療前心理準(zhǔn)備。護(hù)送患者到相關(guān)科室檢查、如腦CT、MRI等。非溶栓護(hù)理監(jiān)測生命體征。保持呼吸道通暢。注意并

4、發(fā)癥護(hù)理。加強(qiáng)營養(yǎng)及飲食護(hù)理。開展早期康復(fù)。訓(xùn)練床上大小便，必要時予以留置導(dǎo)尿及緩瀉劑。健康教育向患者及家屬進(jìn)行用藥宣教，包括用藥原則、藥物作用和不良反應(yīng)。掌握患者心理反應(yīng)，及時交流與開導(dǎo)，使其配合治療，達(dá)到心理康復(fù)。變異無 有 具體原因：護(hù)士簽名白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第2天住院第3天住院第4天診療計劃主治醫(yī)師查房。明確診斷。書寫上級醫(yī)師查房記錄。必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果。靜脈溶栓患者復(fù)查頭顱CT溶栓后監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象。溶栓后24小時，無禁忌癥者加用阿司匹林。主任醫(yī)師查房。修正診斷。指導(dǎo)治療。書寫上級醫(yī)師查房記錄。必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查

5、結(jié)果。降纖治療者復(fù)查凝血四項。溶栓者監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象。病情穩(wěn)定者請康復(fù)科評估，并制定康復(fù)計劃。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果。應(yīng)用脫水劑患者復(fù)查血電解質(zhì)、血液滲透壓及腎功能。醫(yī)囑長期醫(yī)囑：阿司匹林100 mg，qd臨時醫(yī)囑：靜脈溶栓者復(fù)查頭顱CT、血常規(guī)和凝血四項。臨時醫(yī)囑：降纖治療者復(fù)查凝血四項，如FIB>1g/L，臨時無出血征象者，繼續(xù)降纖治療?？祻?fù)科會診。康復(fù)治療： 一對一徒手功能訓(xùn)練×n次。肢體功能訓(xùn)練×n次。臨時醫(yī)囑：應(yīng)用脫水劑患者復(fù)查血鉀、血鈉及腎功四項。護(hù)理與健康教育護(hù)理：靜脈溶栓者減少穿刺頻率及有創(chuàng)性

6、操作。評估吞咽功能、防止誤吸。臥床，床頭抬搞1530度。協(xié)助并鼓勵患者床上大小便。健康教育：講解有關(guān)CT、取血檢查的注意事項，囑患者對于穿刺部位應(yīng)長時間按壓，防止出血。注意安全護(hù)理，床上活動時動作要緩慢，防止磕碰。對患者講解床上大小便的必要性。護(hù)理：觀察出血傾向（皮膚、黏膜、消化道、泌尿系）。急性日常生活能力的培訓(xùn)。配合康復(fù)治療，給予患者良好的肢體位置，并進(jìn)行體位的變換及床上移動的訓(xùn)練，如無病情的加重，可增加活動的次數(shù)。健康教育：為患者講解早期康復(fù)的重要性，并要求患者做好心理準(zhǔn)備，積極配合康復(fù)師訓(xùn)練。護(hù)理：評估患者皮膚的異常。二便的評估，盡量解除留置導(dǎo)尿?？山o予彈力襪的應(yīng)用?？稍诖采匣虼策呥M(jìn)行

7、被動康復(fù)活動。健康教育：為患者講解應(yīng)用彈力襪與被動活動的重要性，鼓勵患者堅持康復(fù)，減少費用綜合征的發(fā)生。變異護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第5天住院第6天住院第7天診療工作主治醫(yī)師查房。必要時調(diào)整治療方案和檢查項目。書寫上級醫(yī)師查房記錄。向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果。降纖治療患者復(fù)查凝血四項。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：降纖治療患者復(fù)查凝血四項。降纖治療者如FIB>1g/L、臨床無出血征象則繼續(xù)降纖治療。護(hù)理與健康教育護(hù)理：神志清楚患者根據(jù)其肢體、語言功能的缺失，給予肢體的早期功能鍛煉；手勢、圖片、

8、文字法與其溝通，滿足患者的生理需求，并注意語言的訓(xùn)練。與康復(fù)師配合進(jìn)行主動訓(xùn)練。健康教育：用宣教手冊為患者介紹有關(guān)腦卒中患者的可變與不可變性的危險因素，使患者了解腦卒中再復(fù)發(fā)的危險性。針對偏癱、失語患者，教會家屬與其溝通的方法，滿足患者生理的需求。護(hù)理：觀察病情，給予相應(yīng)護(hù)理。健康教育：用宣教手冊為患者介紹有關(guān)腦卒中患者的可變與不可變性的危險因素，使患者了解腦卒中再復(fù)發(fā)的危險性。護(hù)理：觀察病情，給予相應(yīng)護(hù)理。健康教育：介紹癱瘓患者翻身的方法，并教會家屬如何翻身，使患者更舒適。介紹患者吞咽功能的鍛煉方法。變異護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第8天住院第9天

9、住院第lO天診療工作主治醫(yī)師查房。書寫上級醫(yī)師查房記錄。停抗凝治療。脫水劑減量或停用。酌情復(fù)查三大常規(guī)、生化全項 和凝血四項。主任醫(yī)師查房。書寫上級醫(yī)師查房記錄。向患者及家屬介紹病情及相關(guān) 檢查結(jié)果。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。醫(yī)囑長期醫(yī)囑：停用低分子肝素鈉(鈣)。停甘露醇或減量125ml-250ml，ivgttq6h。停甘油果糖 250m1ivgtt,'q12h。臨時醫(yī)囑：酌情復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項、凝血四項。護(hù)理與健康教育護(hù)理：協(xié)助患者進(jìn)行吞咽功能的鍛煉。繼續(xù)給予主動運動的康復(fù)。健康教育：介紹癱瘓患者翻身的方法，并教會家屬如何翻身，使患者更舒適。介紹患者吞咽功能的鍛煉

10、方法。護(hù)理：繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療與護(hù)理。健康宣教：使患者了解一、二級預(yù)防健康教育的內(nèi)容。護(hù)理：康復(fù)治療與護(hù)理。健康宣教：使患者了解一、二級預(yù)防健康教育的內(nèi)容。變異護(hù)士簽名 白班 小夜班大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 醫(yī)師簽名日期住院第1l天住院第12天住院第13天診療工作主治醫(yī)師查房。書寫上級醫(yī)師查房記錄。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。醫(yī)囑護(hù)理與健康教育護(hù)理：康復(fù)鍛煉效果評價。健康宣教：使患者了解一、二級預(yù)防健康教育的內(nèi)容。護(hù)理：繼續(xù)給予康復(fù)治療與護(hù)理。健康宣教：使患者了解一、二級預(yù)防健康教育的內(nèi)容。護(hù)理：繼續(xù)給予康復(fù)治療與護(hù)理。健康教育：觀察家屬翻身

11、的方法是否正確。觀察患者家屬為患者進(jìn)食的方法是否正確。變異護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第14天住院第15天住院第16天診療工作主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。主治醫(yī)師查房。書寫上級醫(yī)師查房記錄。酌情復(fù)查三大常規(guī)、血生化。主任醫(yī)師奩房。評估治療結(jié)果及預(yù)后。書寫上級醫(yī)師查房記錄。醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：NIHSS評分。長期醫(yī)囑：神內(nèi)I級護(hù)理改為級護(hù)理。臨時醫(yī)囑：酌情復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化20項。護(hù)理與健康教育護(hù)理：繼續(xù)給予康復(fù)治療與護(hù)理。健康宣教：家屬針對失語、偏癱的患者是否能夠進(jìn)行正確溝通與功能鍛煉。護(hù)理：康復(fù)與護(hù)理。健康教育：用宣教手冊為患者介紹有關(guān)腦卒

12、中患者的可變與不可變性的危險因素，使患者了鼴腦卒中再復(fù)發(fā)的危險性。護(hù)理：繼續(xù)康復(fù)。健康教育：腦血管病用藥宣教。進(jìn)行相應(yīng)安全護(hù)理教育。變異護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班 醫(yī)師簽名日期住院第17天住院第18天住院第19天診療工作主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄。 醫(yī) 囑護(hù)理與健康教育護(hù)理：做好安全護(hù)理。健康教育：腦血管病用藥宣教。進(jìn)行相應(yīng)安全護(hù)理教育。護(hù)理：做好安全護(hù)理。健康教育：腦血管病用藥宣教。進(jìn)行相應(yīng)安全護(hù)理教育。護(hù)理：做好安全護(hù)理。健康教育：腦血管病用藥宣教。進(jìn)行相應(yīng)安全護(hù)理教育。評估患者家屬的護(hù)理方法是 否正確。

13、變異護(hù)士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班 醫(yī)師簽名日期住院第20天住院第21天診療工作主治醫(yī)師查房。書寫上級醫(yī)師查房記錄。確定患者出院日期并告知患者及其家屬。請康復(fù)科會診，提供出院后康復(fù)指導(dǎo)。主管醫(yī)師查房。書寫病程記錄及出院小結(jié)。通知出院處。向患者及家屬告知出院后注意事項、藥物服用方 法和復(fù)診時間。醫(yī)囑停長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：明日出院。出院帶藥.出院帶藥（使用阿司匹林或氯吡格雷，出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑）請康復(fù)科會診。護(hù)理與健康教育護(hù)理：完成護(hù)理記錄單，檢查出院病歷書寫，協(xié)同患者復(fù)印病歷。進(jìn)行出院指導(dǎo)。健康教育：康復(fù)師交待出院康復(fù)意見。出院帶藥服用指導(dǎo)。特殊護(hù)理指導(dǎo)。交待復(fù)診時間與地點。變異護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班 醫(yī)師簽名變異情況合并癥并發(fā)癥1高血壓2糖尿病3高脂血癥4冠心病1感染 呼吸道 尿道 腸道2急性胃粘膜病變伴消化道出血檢查及治療(用藥1一3種，靜脈用藥限于一種)檢查及治療1高血壓 降壓藥(名稱：劑量x天) 1) 2） 3） 2糖尿病 0GTT試驗次 快測血糖次3降糖藥(名稱：劑量×天) 1） 2） 3） 4高脂血癥5血脂全項次6降脂藥(名稱：劑量×時間) 1） 2） 3） 7冠心病 心電圖次 心臟超聲次 動態(tài)心電圖口次 心電監(jiān)護(hù)小時 冠心