無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用

1、無創(chuàng)正壓通氣的臨床應(yīng)用概況無創(chuàng)正壓通氣的臨床應(yīng)用概況浙醫(yī)一院浙醫(yī)一院ICU ICU 張亮張亮 無創(chuàng)通氣的概念無創(chuàng)通氣的概念無創(chuàng)通氣（無創(chuàng)通氣（noninvasive ventilationnoninvasive ventilation）：）：是指未經(jīng)氣管插管是指未經(jīng)氣管插管和氣管切開進(jìn)行的機(jī)械通氣。和氣管切開進(jìn)行的機(jī)械通氣。u無創(chuàng)正壓通氣（無創(chuàng)正壓通氣（NPPVNPPV）以鼻罩或面罩的形式連接呼吸機(jī)，在上呼吸以鼻罩或面罩的形式連接呼吸機(jī)，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣。道加以正壓來改善肺泡通氣。u無創(chuàng)負(fù)壓通氣（無創(chuàng)負(fù)壓通氣（NINPVNINPV）體外連接能產(chǎn)生負(fù)壓的裝置，以負(fù)壓來引起體外連接

2、能產(chǎn)生負(fù)壓的裝置，以負(fù)壓來引起胸廓的運動，模擬正常生理的呼吸方式。胸廓的運動，模擬正常生理的呼吸方式。無創(chuàng)通氣的發(fā)展歷程無創(chuàng)通氣的發(fā)展歷程 無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的區(qū)別無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的區(qū)別 無創(chuàng)通氣的優(yōu)點無創(chuàng)通氣的優(yōu)點u無需插管，避免相應(yīng)的并發(fā)癥無需插管，避免相應(yīng)的并發(fā)癥誤吸誤吸氣道出血氣道出血損傷牙齒、咽部或食道等氣管周圍組織損傷牙齒、咽部或食道等氣管周圍組織損害氣道自我清潔功能損害氣道自我清潔功能易導(dǎo)致聲音嘶啞、咽喉腫痛易導(dǎo)致聲音嘶啞、咽喉腫痛u痛苦少，病人較容易耐受痛苦少，病人較容易耐受u避免和減少鎮(zhèn)靜藥用量避免和減少鎮(zhèn)靜藥用量u維持氣道防御、說話和吞咽功能維持氣道防御、說話和吞咽功能u

3、避免院內(nèi)感染的危險性避免院內(nèi)感染的危險性NPPVNPPV的不足的不足u需要病人清醒配合需要病人清醒配合u不利于氣道分泌物的引流不利于氣道分泌物的引流u不能完全替代氣管插管不能完全替代氣管插管/ /氣管切開，漏氣幾乎氣管切開，漏氣幾乎 不可避免，通氣效果不十分確切不可避免，通氣效果不十分確切uNPPVNPPV相關(guān)并發(fā)癥相關(guān)并發(fā)癥 無創(chuàng)通氣臨床主要應(yīng)用于意識狀態(tài)較無創(chuàng)通氣臨床主要應(yīng)用于意識狀態(tài)較好的輕、中度的呼吸衰竭，或自主呼好的輕、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢復(fù)、從吸功能有所恢復(fù)、從有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣撤離的撤離的呼吸衰竭患者，而有意識障礙、有并呼吸衰竭患者，而有意識障礙、有并發(fā)癥或多器官功

4、能損害的嚴(yán)重呼吸衰發(fā)癥或多器官功能損害的嚴(yán)重呼吸衰竭應(yīng)選擇竭應(yīng)選擇有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)通氣。 NPPVNPPV與與IMVIMV各自具有不同的適應(yīng)證各自具有不同的適應(yīng)證和臨床地位，兩者相互補充，而不是和臨床地位，兩者相互補充，而不是相互替代。相互替代。 無創(chuàng)正壓通氣的主要目的（急性）無創(chuàng)正壓通氣的主要目的（急性）u減少插管需要u減輕呼吸肌肉負(fù)荷（RR，心率 ，舒適 ）u改善通氣/氧合u穩(wěn)定血流動力學(xué)u縮短ICU停留/住院時間u減少死亡率NPPVNPPV治療慢性呼衰的目的治療慢性呼衰的目的u改善癥狀、睡眠u改善生活質(zhì)量u減少急性加重u延長生命NIPPVNIPPV在呼吸衰竭中的臨床應(yīng)用策略在呼吸衰竭中的臨

5、床應(yīng)用策略積極的常規(guī)治療積極的常規(guī)治療鼻（面）罩通氣鼻（面）罩通氣繼續(xù)應(yīng)用繼續(xù)應(yīng)用插管通氣插管通氣常規(guī)脫機(jī)常規(guī)脫機(jī)面罩通氣輔助脫機(jī)面罩通氣輔助脫機(jī)12h12h后如無改善后如無改善（PaCOPaCO2 2下降下降16%16%，PHPH7.307.30PaOPaO2 240mmHg40mmHg）有效有效無效無效中華結(jié)核和呼吸雜志.2002,25(3):131應(yīng)用應(yīng)用NPPVNPPV的患者條件的患者條件u患者清醒能合作患者清醒能合作u血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定u較好的咳痰能力和自主呼吸能力較好的咳痰能力和自主呼吸能力u不需氣管插管保護(hù)不需氣管插管保護(hù)( (無誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣無誤吸、嚴(yán)重消化

6、道出血、氣道分泌物過多且排痰困難道分泌物過多且排痰困難) )u無影響使用鼻無影響使用鼻( (面面) )罩的面部創(chuàng)傷罩的面部創(chuàng)傷u能夠耐受鼻能夠耐受鼻( (面面) )罩罩應(yīng)用應(yīng)用NPPVNPPV的適應(yīng)證的適應(yīng)證急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭COPD急性發(fā)作急性發(fā)作穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD伴有伴有CO2潴留潴留術(shù)后呼吸衰竭術(shù)后呼吸衰竭混合性睡眠呼吸暫?；旌闲运吆粑鼤和?低通氣低通氣呼吸康復(fù)治療呼吸康復(fù)治療胸廓畸形胸廓畸形呼吸肌肉衰竭呼吸肌肉衰竭/疲勞疲勞NPPVNPPVPobert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL

7、OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”進(jìn)行性神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致呼吸衰竭進(jìn)行性神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致呼吸衰竭輔助脫機(jī)（拔管后序貫治療）輔助脫機(jī)（拔管后序貫治療）或拔管失敗或拔管失敗 推薦意見推薦意見1111：NPPVNPPV可作為急性加重期可作為急性加重期COPDCOPD和急和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。（性心源性肺水腫患者的一線治療手段。（A A級）級） 推薦意見推薦意見1212：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用首先試用NPPVNPPV。 （B B級級） 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用

8、指南2006 推薦意見：對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒推薦意見：對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒(7.25(7.25pHpH7.35)7.35)及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率呼吸頻率2525次次/ /分）的分）的AECOPDAECOPD患者，推薦應(yīng)用患者，推薦應(yīng)用NPPVNPPV。AA級級 COPDCOPD急性加重患者的機(jī)械通氣指南（急性加重患者的機(jī)械通氣指南（20062006） NPPVNPPV在急性呼衰中的應(yīng)用指征在急性呼衰中的應(yīng)用指征臨床表現(xiàn)中重度呼吸困難或中重度呼吸困難或呼吸困難程度較平呼吸困難程度較平時嚴(yán)重。時嚴(yán)重。RR24RR24次次/ /分分，動用

9、動用輔助呼吸肌肉。輔助呼吸肌肉。胸腹矛盾運動胸腹矛盾運動血氣表現(xiàn)PHPH7.357.35PaCOPaCO2 245mmHg 45mmHg 或或PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 200200Mehta S. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(2):540-77NPPVNPPV治療成功的急性呼吸衰竭臨床特點治療成功的急性呼吸衰竭臨床特點u病情較輕（APACHE評分低）u不十分嚴(yán)重的CO2潴留（45mmHgPaco292 mmHg）u不十分嚴(yán)重的酸中毒（7.10pH7.35）u年齡較小u能配合治療，神志較好u自主呼吸能與通氣機(jī)配合u面罩漏氣少，牙齒完整u通

10、氣后最初2小時內(nèi)氣體交換、心率、呼吸頻率改善 Rossi A. Am J Respir Crit Care Med;2000, 161:688-689.Rossi A. Am J Respir Crit Care Med;2000, 161:688-689. NPPVNPPV在穩(wěn)定期在穩(wěn)定期COPDCOPD中長期應(yīng)用的指征中長期應(yīng)用的指征u癥狀:有疲勞、嗜睡、呼吸困難等u氣體交換障礙:Paco255mmHg或50mmHg Paco254mmHg伴Sao288%持續(xù)時間10%總監(jiān)測時間（無論吸氧與否） u其他治療效果不佳:最大量支氣管擴(kuò)張劑和/或激素,氧療u合并中重度OSA而CPAP效果不佳u2

11、個月后對NPPV療效進(jìn)行再評價，若患者依從性良好（時間通氣4小時/天）并取得滿意療效則繼續(xù)NPPV Hill NS. Am J Respir Crit Care Med;2000, 161:689-690.NPPVNPPV絕對禁忌證絕對禁忌證u心跳或呼吸停止u合并其他重要器官功能衰竭l嚴(yán)重腦病嚴(yán)重腦病 ( ( 如：如：GCS10 )GCS10 )l嚴(yán)重上消化道出血嚴(yán)重上消化道出血l血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常u氣道防御保護(hù)性機(jī)制喪失或失去自潔能力u誤吸可能性高u面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形u不合作NPPVNPPV相對禁忌證相對禁忌證u氣道分泌物多或排痰障礙u嚴(yán)重低氧血癥

12、(PaO245mmHg)或嚴(yán)重酸中毒(pH50%50%）和更高的流速需求。）和更高的流速需求。 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南-2006大型多功能呼吸機(jī)大型多功能呼吸機(jī)u完備的報警監(jiān)測功完備的報警監(jiān)測功能能u舒適的用戶操作界舒適的用戶操作界面面u吸、呼氣雙管路，吸、呼氣雙管路，減減 少死腔量。少死腔量。u氧濃度精確可調(diào)氧濃度精確可調(diào)u呼氣觸發(fā)靈敏度協(xié)呼氣觸發(fā)靈敏度協(xié)調(diào)人機(jī)同步調(diào)人機(jī)同步u一定的漏氣補償功一定的漏氣補償功能能 專用專用NPPV呼吸機(jī)呼吸機(jī)BiPAPBiPAP呼吸機(jī)的特點呼吸機(jī)的特點u小型、便攜小型、便攜u操作簡單，容易使用操作簡單，容易使用u強(qiáng)大的漏氣補償功能強(qiáng)大的漏氣補償功能u價格便宜價

13、格便宜BiPAP VisionBiPAP Vision呼吸機(jī)呼吸機(jī)最高壓力最高壓力40cmH2O40cmH2O最大流速最大流速240L/min240L/min最大漏氣補償最大漏氣補償60LPM60LPM具有智能觸發(fā)及漏氣補償功能具有智能觸發(fā)及漏氣補償功能實時圖形顯示：實時圖形顯示：P P、V V、F F氧濃度精確可調(diào)，監(jiān)測、報警相對完善氧濃度精確可調(diào)，監(jiān)測、報警相對完善可不斷升級可不斷升級自動漏氣補償功能n機(jī)械通氣時，病人的鼻/面罩或管路上容易出現(xiàn)額外漏氣，并且漏氣量隨時變化。Auto-Trak自動監(jiān)測病人每一次呼吸的漏氣量，并自動給予完全補償，以維持輸出容量和壓力的穩(wěn)定，保證機(jī)械通氣的持續(xù)進(jìn)

14、行n呼吸機(jī)自動地、連續(xù)不斷地追蹤病人的每一次呼吸，呼吸機(jī)自動地、連續(xù)不斷地追蹤病人的每一次呼吸，自動調(diào)節(jié)吸氣觸發(fā)和呼氣切換靈敏度，無需手工設(shè)置，自動調(diào)節(jié)吸氣觸發(fā)和呼氣切換靈敏度，無需手工設(shè)置，最大限度降低病人的呼吸做功，以達(dá)到完善的人機(jī)同步最大限度降低病人的呼吸做功，以達(dá)到完善的人機(jī)同步自動追蹤靈敏自動追蹤靈敏度度流速反轉(zhuǎn)切換流速反轉(zhuǎn)切換 n 當(dāng)病人吸氣相出現(xiàn)可能由于病人暫時的張嘴呼吸導(dǎo)致流當(dāng)病人吸氣相出現(xiàn)可能由于病人暫時的張嘴呼吸導(dǎo)致流速反常的增加，速反常的增加，Digital Auto-TrakT“Digital Auto-TrakT“檢測到此流速增檢測到此流速增加后立刻轉(zhuǎn)換到加后立刻轉(zhuǎn)換

15、到EPAPEPAP，這是一種保護(hù)機(jī)制。這是一種保護(hù)機(jī)制。3 3秒安全限定秒安全限定n 吸氣時間最長不超過吸氣時間最長不超過3 3秒，從而避免病人過度充氣。秒，從而避免病人過度充氣。 近心端壓力監(jiān)測管近心端壓力監(jiān)測管n 確保輸出壓力的精確和穩(wěn)定確保輸出壓力的精確和穩(wěn)定n 監(jiān)測任何漏氣接頭的漏氣量監(jiān)測任何漏氣接頭的漏氣量n 提高潮氣量和漏氣量的監(jiān)測精度提高潮氣量和漏氣量的監(jiān)測精度流速限制功能流速限制功能n 在取下病人面罩時，呼吸機(jī)自動降在取下病人面罩時，呼吸機(jī)自動降低流速，處于待機(jī)狀態(tài)。低流速，處于待機(jī)狀態(tài)。NPPVNPPV通氣模式通氣模式呼吸模式：呼吸模式：CPAPCPAP只提供恒定的壓力，只提

16、供恒定的壓力，常用于阻塞性睡眠呼吸暫停的病人。常用于阻塞性睡眠呼吸暫停的病人。BiPAP ( PSV+PEEP )BiPAP ( PSV+PEEP ) uIPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure）與PS類似EPAP（Expiratory Positive Airway Pressure）與PEEP類似IPAP-EPAP=PSBiPAPBiPAP呼吸機(jī)的通氣模式呼吸機(jī)的通氣模式uS S：自主呼吸模式：自主呼吸模式uT T：時間控制模式：時間控制模式uS/TS/T：自主呼吸：自主呼吸/ /時間控制自動切換模式時間控制自動切換模式uCPAPCPAP：持續(xù)氣道

17、正壓通氣模式：持續(xù)氣道正壓通氣模式 當(dāng)自主呼吸間隔時間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時，當(dāng)自主呼吸間隔時間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時，即處于即處于S S模式；自主呼吸間隔時間超過設(shè)定值時，即由模式；自主呼吸間隔時間超過設(shè)定值時，即由S S模式轉(zhuǎn)向模式轉(zhuǎn)向T T模式，即啟動時間切換的后備通氣模式，即啟動時間切換的后備通氣PCVPCV。 BiPAPBiPAP 呼吸機(jī)的常用參數(shù)呼吸機(jī)的常用參數(shù)IPAP IPAP 吸氣相峰壓吸氣相峰壓EPAP EPAP 呼氣末正壓呼氣末正壓BPM/RR BPM/RR 后備通氣頻率后備通氣頻率Ti Ti 后備吸氣時間后備吸氣時間Rise Time Rise Time

18、壓力上升時間壓力上升時間NPPVNPPV基本操作程序基本操作程序一、病人的宣教一、病人的宣教意義：消除恐懼，爭取配合，提高依從性，意義：消除恐懼，爭取配合，提高依從性，也有利于提高患者的應(yīng)急能力。也有利于提高患者的應(yīng)急能力。內(nèi)容：講述治療的目的（緩解癥狀、幫助康內(nèi)容：講述治療的目的（緩解癥狀、幫助康復(fù)）和必要性，可能出現(xiàn)的不適感，封閉口復(fù)）和必要性，可能出現(xiàn)的不適感，封閉口唇，放松呼吸，緊急狀況下如咳痰、嘔吐時唇，放松呼吸，緊急狀況下如咳痰、嘔吐時的拆除方法，注意咳痰及漏氣，及時與醫(yī)務(wù)的拆除方法，注意咳痰及漏氣，及時與醫(yī)務(wù)人員溝通等。人員溝通等。二、選擇合適的鼻二、選擇合適的鼻/ /面罩面罩急

19、性呼衰時首先考慮使用面罩，病情穩(wěn)定急性呼衰時首先考慮使用面罩，病情穩(wěn)定后（一般在后（一般在2424小時后）可換用鼻罩通氣以小時后）可換用鼻罩通氣以增強(qiáng)耐受性。應(yīng)盡量試用多種類型的鼻增強(qiáng)耐受性。應(yīng)盡量試用多種類型的鼻/ /面面罩，直到滿意為止。罩，直到滿意為止。 鼻罩鼻罩用于意識清楚，能緊閉嘴唇的病人。用于意識清楚，能緊閉嘴唇的病人。較少產(chǎn)生憋悶感，病人容易接受和配較少產(chǎn)生憋悶感，病人容易接受和配合。合。死腔量較?。ㄋ狼涣枯^?。?0ml60ml左右）。左右）。 一次性一次性PVCPVC鼻罩鼻罩普通硅膠鼻罩普通硅膠鼻罩豪華型硅膠鼻罩豪華型硅膠鼻罩Contour Deluxe凝硅膠鼻梁墊凝硅膠鼻梁墊

20、雙層硅膠膜雙層硅膠膜內(nèi)置漏氣口內(nèi)置漏氣口特點：特點：質(zhì)量輕質(zhì)量輕不壓迫鼻梁不壓迫鼻梁罩壁柔軟，罩壁柔軟，密閉性好密閉性好自帶漏氣口自帶漏氣口好處：好處：避免鼻梁皮膚磨損避免鼻梁皮膚磨損不必佩戴過緊不必佩戴過緊免接漏氣接頭，管免接漏氣接頭，管道轉(zhuǎn)動靈活道轉(zhuǎn)動靈活可塑形硅膠鼻罩可塑形硅膠鼻罩 Profile LiteProfile LiteTMTM外層柔軟鼻墊外層柔軟鼻墊內(nèi)層塑形內(nèi)層塑形內(nèi)置瓣膜內(nèi)置瓣膜襯于鼻周襯于鼻周柔軟凝膠額墊柔軟凝膠額墊一體化靜音接口一體化靜音接口罩壁非常柔軟罩壁非常柔軟質(zhì)量輕質(zhì)量輕可記憶病人面可記憶病人面部形狀部形狀迷你型（鼻尖式）硅膠迷你型（鼻尖式）硅膠鼻罩鼻罩Simpl

21、icityn 體積最小體積最小 n 重量最輕重量最輕 n 不壓迫鼻梁不壓迫鼻梁n 無漏氣刺激眼睛無漏氣刺激眼睛n 無型號之分無型號之分n 優(yōu)質(zhì)硅膠優(yōu)質(zhì)硅膠n 自帶漏氣口，無需另接漏氣接頭自帶漏氣口，無需另接漏氣接頭（口鼻）面罩（口鼻）面罩 用于不能很好配合，口腔漏氣較多的病人。通氣效果可靠但容易導(dǎo)致胃腸脹氣，也使排痰、進(jìn)食、語言交流困難。死腔量較大（100ml左右）?？诒强诒浅錃饷嬲殖錃饷嬲諪ull Face Mask標(biāo)準(zhǔn)彎頭水晶面罩Image 3 Image 3 面罩面罩快速搭扣快速搭扣安全翻片閥安全翻片閥當(dāng)呼吸機(jī)停止工當(dāng)呼吸機(jī)停止工作時，可讓病人作時，可讓病人直接呼吸大氣直接呼吸大氣可脫卸

22、鼻墊可脫卸鼻墊Total Face MaskTotal Face MaskTMTM全面罩全面罩 內(nèi)置漏氣口內(nèi)置漏氣口內(nèi)置翻片閥，在呼吸機(jī)內(nèi)置翻片閥，在呼吸機(jī)停止工作允許病人直接停止工作允許病人直接呼吸大氣呼吸大氣壓力監(jiān)測口壓力監(jiān)測口快速脫卸帶快速脫卸帶頭帶、頭帽頭帶、頭帽多次性頭帶多次性頭帶藍(lán)帽藍(lán)帽下頜帶下頜帶一次性頭帶一次性頭帶三、連接三、連接病人取半臥位。在接呼吸機(jī)之前，先把病人取半臥位。在接呼吸機(jī)之前，先把鼻鼻/ /面罩用手固定于病人面部，接呼吸面罩用手固定于病人面部，接呼吸機(jī)后觀察數(shù)分鐘待病人適應(yīng)后再以頭帶機(jī)后觀察數(shù)分鐘待病人適應(yīng)后再以頭帶固定，以避免連接時過大的氣流沖擊病固定，以避免

23、連接時過大的氣流沖擊病人面部引起病人不適。人面部引起病人不適。連接頭帶時分清連接頭帶時分清正反、上下方向，先松松連接，在擺正正反、上下方向，先松松連接，在擺正鼻鼻/ /面罩位置后收緊頭帶。保證鼻面罩位置后收緊頭帶。保證鼻/ /面罩面罩的縱軸與面部平行。的縱軸與面部平行。四、設(shè)置通氣參數(shù)四、設(shè)置通氣參數(shù)通氣壓力以低水平開始為宜，以通氣壓力以低水平開始為宜，以BiPAPBiPAP為例，為例，IPAPIPAP從從8cmH8cmH2 2O O左右，左右，EPAPEPAP從從4cmH4cmH2 2O O開始，經(jīng)過開始，經(jīng)過10201020分鐘適應(yīng)過程分鐘適應(yīng)過程，再逐漸提高壓力水平直至得到滿意的，再逐漸

24、提高壓力水平直至得到滿意的通氣效果。通氣效果。氧濃度：低流量氧氧濃度：低流量氧3LPM3LPM起，高起，高壓氧壓氧25-30%25-30%起，一般不超過起，一般不超過50-60%50-60%。根據(jù)臨根據(jù)臨床表現(xiàn)和血氣分析結(jié)果隨時調(diào)整參數(shù)設(shè)床表現(xiàn)和血氣分析結(jié)果隨時調(diào)整參數(shù)設(shè)置。置。BiPAPBiPAP模式參數(shù)設(shè)置常用參考值模式參數(shù)設(shè)置常用參考值 參數(shù)參數(shù) 常用值常用值IPAP/IPAP/潮氣量潮氣量 10 1025cmH2O/725cmH2O/715ml/kg15ml/kgEPAP 3EPAP 35cmH2O5cmH2O（型呼衰時用型呼衰時用4 41212） 后備頻率（后備頻率（T T模式）模式

25、） 10 102020次次/min/min吸氣時間吸氣時間 0.8 0.81.2s1.2s機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南-2006u S/T 模式uEPAP4-5cmH2O，IPAP 12-15cmH2O并逐漸遞增至20cmH2Ou備用支持頻率為15次/分u備用I：E為1：3。 英國胸科學(xué)會英國胸科學(xué)會20022002年推薦治療年推薦治療COPDCOPD急性急性高碳酸血癥性呼吸衰竭時通氣模式和參數(shù)設(shè)置高碳酸血癥性呼吸衰竭時通氣模式和參數(shù)設(shè)置五、密切監(jiān)測五、密切監(jiān)測u一般生命體征監(jiān)測：一般狀態(tài)、神志等。一般生命體征監(jiān)測：一般狀態(tài)、神志等。u呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度呼吸系統(tǒng)癥

26、狀和體征：呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機(jī)同步性等。、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機(jī)同步性等。u循環(huán)指標(biāo)：心率、血壓等。循環(huán)指標(biāo)：心率、血壓等。u呼吸機(jī)通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等。呼吸機(jī)通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等。u血氧飽和度（血氧飽和度（SaOSaO2 2) )和動脈血氣分析：和動脈血氣分析：PHPH、PaCOPaCO2 2、PaOPaO2 2、氧合指、氧合指數(shù)等。數(shù)等。u不良反應(yīng)：呼吸困難加重、胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、不良反應(yīng)：呼吸困難加重、胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、排痰障礙、不耐受、睡

27、眠性上氣道阻塞等。鼻梁皮膚損傷、排痰障礙、不耐受、睡眠性上氣道阻塞等。療程療程NPPV開始后24小時之內(nèi)或急性呼衰病情得到改善前，如病人能耐受，應(yīng)盡可能持續(xù)進(jìn)行，當(dāng)癥狀緩解、病情穩(wěn)定后可逐漸減少每日通氣時間（24h/次，34次/日），一般先減少日間、再減少夜間通氣時間。療效判斷療效判斷治療有效治療有效臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌肉動用臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、SaOSaO2 2增加、心率減慢等。增加、心率減慢等。血氣分析：治療血氣分析：治療12h12h后后PaCOPaCO2 2下降下降16%16%，PHPH7.30

28、7.30，PaOPaO2 240mmHg40mmHg。Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163: 283-291治療失敗治療失敗NPPVNPPV治療治療1212h h后病人臨床表現(xiàn)、血氣分后病人臨床表現(xiàn)、血氣分析結(jié)果無明顯改善甚至更加惡化，出現(xiàn)析結(jié)果無明顯改善甚至更加惡化，出現(xiàn)如通氣量過低，痰液嚴(yán)重潴留，病人極如通氣量過低，痰液嚴(yán)重潴留，病人極不配合，不配合，氣胸，誤吸，氣胸，誤吸，意識狀況惡化等意識狀況惡化等。臨床常見問題及處理臨床常見問題及處理漏氣是無創(chuàng)通氣時最重要的問題！漏氣是無創(chuàng)通氣時最重要的問題！漏氣容易導(dǎo)致漏氣容易導(dǎo)致u通氣效率下降通氣效率下

29、降u人機(jī)不同步人機(jī)不同步u鼻充血鼻充血u口咽干燥口咽干燥一一. .漏氣漏氣漏氣的處理漏氣的處理u鼻罩改面罩或加用下頜帶鼻罩改面罩或加用下頜帶u頭帶固定松緊適度頭帶固定松緊適度（以鼻翼處能插入一手指為限）（以鼻翼處能插入一手指為限）u調(diào)整鼻調(diào)整鼻/面罩的大小、位置面罩的大小、位置u防止面頰塌陷（防止面頰塌陷（佩戴假牙等佩戴假牙等）二、人機(jī)不同步u防止漏氣的發(fā)生防止漏氣的發(fā)生u使用同步觸發(fā)性能較好的呼吸機(jī)（如使用同步觸發(fā)性能較好的呼吸機(jī)（如VISIONVISION、ESPRITESPRIT、PB8PB84040等等）u先用人工呼吸氣囊輔助呼吸，待呼吸平穩(wěn)后再連接呼吸先用人工呼吸氣囊輔助呼吸，待呼吸平穩(wěn)后再連接呼吸機(jī)機(jī)三、病人不耐受三、病人不耐受u治療前耐心宣教，消除恐懼心理。治療前耐心宣教，消除恐懼心理。u起始參數(shù)設(shè)置不宜過高，逐步增加壓力水平。起始參數(shù)設(shè)置不宜過高，逐步增加壓力水平。u提高治療過程的舒適性（防止漏氣、面罩壓迫過緊和人提高治療過程的舒適性（防止漏氣、面