血漿置換療法

1、血漿置換療法血漿置換(plasma exchange，PE） 屬于血液凈化技術(shù)的一部分就是將患者的血液抽出體外后，將血漿中的致病成分選擇性地分離后棄去，然后將血漿的其他成分以及所補(bǔ)充的平衡液或白蛋白輸回體內(nèi)，以清除血漿內(nèi)的致病物質(zhì)的一種血液凈化方法。血漿置換又稱血漿分離（plasmaphresis）?！癙lasmaphresis”是希臘語，意思是血漿清除（plasma removal）。1914年Abel等最先提出血漿清除法，就是應(yīng)用沉淀的方法將血漿和血細(xì)胞分離，棄去血漿后，再將血細(xì)胞和重新配置的白蛋白液輸回體內(nèi)。直到20世紀(jì)60年代才出現(xiàn)封閉式的離心分離裝置，70年代又發(fā)明了膜式血漿分離裝置

2、。此后，膜式血漿置換方法得到了廣泛的作用。近年，又提出的血漿成分分離，其通過雙重膜式濾過（double filtration）或冷濾過（cryofiltration）等方法將血漿的成分進(jìn)行分離。血漿置換可用于治療200多種疾病，包括腎小球基底膜抗體腎炎、免疫復(fù)合物腎炎、壞死性血管炎腎損害、狼瘡性腎炎、血液粘滯性過高綜合征、重癥肌無力、急性格林巴利綜合征、腎移植排異反應(yīng)等。血漿置換治療原理血漿置換主要是先分離出血漿，再從其中清除某些疾病的相關(guān)致病因子，這些因子包括自身免疫性疾病的抗體（IgG、IgM等）、沉積于組織的免疫復(fù)合物、異型抗原和異常增多的低密度脂蛋白和一些副蛋白，如冷凝球蛋白及游離的輕

3、鏈和重鏈，有時還包括一些同蛋白結(jié)合的毒素。由于血漿置換能直接和快速地清除一些直接導(dǎo)致疾病的因子，所以通過它的治療常常收到意外的療效，后者是用一些口服或靜脈注射免疫抑制劑所不能達(dá)到的。一般而言，抗體就是IgG，其分子量為150×103左右；而免疫復(fù)合物分子量多為100×103左右。換言之，由于它們?nèi)勘话趤G棄血漿之中，因此丟棄血漿（血漿置換）也就等于清除了致病因子。血漿置換的作用機(jī)制還有非特異性的一面，這也是不可忽視的，例如在一些情況下，血漿置換的治療作用不可能與減少了非特異性的炎性介質(zhì)有關(guān)，如補(bǔ)體和纖維蛋白原，甚至它的一些療效可能與尚不清楚因子的減少有關(guān)。有一項實驗報道

4、證明，在血漿置換后脾對自體熱變性細(xì)胞的清除能力有增加，說明這種療法能改善一些疾病的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。血漿置換的適應(yīng)征據(jù)文獻(xiàn)報道，血漿置換可用于治療許多種疾病，隨著臨床應(yīng)用的普及，其應(yīng)用的范圍越來越廣。常見的疾病包括腎小球基底膜抗體腎炎、免疫復(fù)合物腎炎、壞死性血管炎腎損害、狼瘡性腎炎、血液粘滯性過高綜合征、重癥肌無力、急性格林巴利綜合征、腎移植排異反應(yīng)等。腎臟疾病是血漿置換目前臨床上應(yīng)用最多的領(lǐng)域，其主要通過去除血漿內(nèi)的循環(huán)性致病物質(zhì)，這些致病性因子包括：血循環(huán)自身抗體（如抗腎小球基膜抗體、抗DNA抗體、C3腎炎因子等）、循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）、游離抗原和腎臟的原位免疫復(fù)合物的抗體等，從而達(dá)到

5、控制疾病的目的。肺出血腎炎綜合征又稱抗腎小球基底膜（GBM）抗體介導(dǎo)的腎炎。本病主要是由于自身抗體-抗腎小球基膜抗體介導(dǎo)的腎臟損害及其他器官損害（如肺臟）。其臨床主要表現(xiàn)為腎功能的急劇下降。約70%的抗GBM腎炎患者伴有肺出血。既往的報道表明，本病的預(yù)后極差，許多學(xué)者報道應(yīng)用血漿置換（1次/d）聯(lián)合藥物治療（環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤和強(qiáng)的松等），取得了較好的療效。此外，經(jīng)血漿置換治療后，約90%的病人肺出血停止，循環(huán)中的抗GBM抗體亦約2周左右消失。免疫復(fù)合物介導(dǎo)的急進(jìn)性腎炎為免疫復(fù)合物介導(dǎo)的急劇進(jìn)展性腎炎。主要表現(xiàn)為腎功能的急劇減退，并常伴有全身性疾病如壞死性血管炎、Wegener肉芽腫等。許多研

6、究表明，非抗GBM的急進(jìn)性腎炎患者，如早期采用血漿置換治療，可望取得較好的療效。其他原發(fā)性腎小球腎炎對于免疫抑制劑等治療效果均不理想的IgA腎病、紫癜性腎炎、膜增生性腎小球腎炎均有應(yīng)用血漿置換治療的報道。血漿置換治療在部分病人取得了一定的效果。特別是膜增生性腎炎型，此型腎炎對細(xì)胞毒藥物效果不明顯，并容易緩慢進(jìn)展致終末期腎衰。有學(xué)者報道，血漿置換對于此型病人有較好的療效。狼瘡性腎炎應(yīng)用血漿置換治療狼瘡性腎炎的目的主要在于去除患者血液中的自身抗體（如抗DNA抗體）和循環(huán)免疫復(fù)合物。1976年Jones首先報道了血漿置換治療狼瘡性腎炎，此后，許多學(xué)者進(jìn)行了臨床對照觀察。一些學(xué)者通過隨機(jī)對照研究后認(rèn)為

7、，血漿置換對于狼瘡性腎炎無明顯治療效果。盡管如此，大多數(shù)國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為對于伴有新月體形成的狼瘡性腎炎患者，出現(xiàn)進(jìn)行性的腎臟損害或腎外器官的損害，如白細(xì)胞和血小板減少，而使用大劑量激素或細(xì)胞毒藥物難以控制的活動的狼瘡性腎炎患者，應(yīng)考慮行血漿置換治療。溶血性尿毒癥綜合征和血栓性血小板減少性紫癜溶血性尿毒癥綜合征（hemolyticuremic syndrome，HUS）和血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）的病因尚不清楚。臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性腎功能損害并伴有溶血性貧血和血小板減少，可伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和發(fā)熱。本病的死亡率較高，其治療

8、方法就是血漿置換、輸注冷凍的新鮮血漿、同時加用抗血小板的藥物和（或）腎上腺皮質(zhì)激素。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，一經(jīng)確診，應(yīng)立即采用上述措施，可取得較好療效。腎移植病人對于腎移植病人，血漿置換主要是以下幾方面的治療：腎移植前去除受體內(nèi)的淋巴細(xì)胞毒抗體。由于部分病人腎移植前輸血或以前做過器官移植手術(shù)等原因，其體內(nèi)存在著針對多種HLA抗原的淋巴細(xì)胞毒抗體、導(dǎo)致部分病人腎移植后超急性排異反應(yīng)的產(chǎn)生。血漿置換并合用免疫抑制藥物可去除受體內(nèi)的淋巴細(xì)胞毒抗體，抑制淋巴毒抗體的生成。腎移植后的排斥反應(yīng)。血漿置換可用于治療腎移植后的急性和曼性排斥反應(yīng)。Gurland等報道214例急性排斥反應(yīng)病者，127例（59%）有明顯效

9、果，26例慢性排斥反應(yīng)病者中，5例有效。而一組對照研究表明，急性排斥反應(yīng)病者應(yīng)用血漿置換治療，其有效率為61%，而應(yīng)用常規(guī)抗排斥藥物組為51%。在一組前瞻性的隨機(jī)對照研究中，其4年的存活率明顯高于常規(guī)抗排斥反應(yīng)治療組。上述結(jié)果表明，血漿置換對于急性或慢性排斥反應(yīng)均有一定療效，但要作為一種常規(guī)的療法，尚需更多的研究。腎移植后復(fù)發(fā)腎小球疾病的治療。有學(xué)者應(yīng)用血漿置換治療5例腎移植后復(fù)發(fā)腎小球疾病的病者，結(jié)果3例病人的蛋白尿和腎功能明顯改善。神經(jīng)系統(tǒng)疾病在血漿置換治療的疾病中，神經(jīng)系統(tǒng)疾病占第二位。重癥肌無力（MG）目前已經(jīng)證實MG是由于機(jī)體循環(huán)中存在針對抗骨骼肌乙酰膽堿能受體的自身抗體（AChR）

10、而導(dǎo)致的神經(jīng)-肌肉間傳遞障礙，導(dǎo)致肌肉收縮功能的障礙。血漿置換可去除血漿中的這種自身抗體，導(dǎo)致血漿中AchR自身抗體滴度的明顯降低，臨床癥狀迅速好轉(zhuǎn)。在出現(xiàn)肌無力危象時的重癥患者應(yīng)用血漿置換積極治療，同時加用免疫抑制藥物，可使患者的臨床癥狀迅速改善。急性感染性多神經(jīng)根炎即格林-巴利綜合征，是一種急性脫髓鞘神經(jīng)病變，主要病變在脊神經(jīng)根和脊神經(jīng)，并常累及腦神經(jīng)。臨床主要表現(xiàn)為肌無力和感覺障礙。目前認(rèn)為其發(fā)生與自身免疫性有關(guān)。許多學(xué)者報道，應(yīng)用血漿置換治療格林-巴利綜合征，可迅速控制麻痹及其他癥狀。其他系統(tǒng)疾病血漿置換在其他系統(tǒng)疾病中也有成功應(yīng)用的報道。如：藥物清除、高LDL血癥、重癥肝炎、敗血癥、

11、溶血性貧血（AIHA）、自身免疫性血小板減少性紫癜（IPT）、新生兒Rh溶血、甲狀腺危象等。血漿置換的基本技術(shù)血漿分離的方法離心式血漿分離法離心式血漿分離法的主要原理是血液的各種成分由于重量不同，在離心時，出現(xiàn)不同的沉降速率，從而達(dá)到血液的各種成分分離的目的。目前已從過去簡單的間斷分離發(fā)展至可以由電腦控制的進(jìn)行連續(xù)分離。除能分離血漿外，血液中的各種有形成分亦可分離，如紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等。本方法的主要缺點是血流慢，易損害血小板和血細(xì)胞，因而可導(dǎo)致出血和感染等合并癥。膜式血漿分離法1978年Millward等提出膜式血漿分離方法。膜式血漿分離法主要部件是一個血漿濾過器，當(dāng)全血通過濾過器時，血

12、漿通過濾過器的微孔被分離出來，有形成分被輸注入體內(nèi)，從而達(dá)到血漿分離的目的。且可連續(xù)進(jìn)行。血漿濾過器孔徑為0.2-0.6m，膜材料性質(zhì)穩(wěn)定，生物相容性好。膜式血漿分離法較血液離心分離方法簡便，是目前多數(shù)透析中較常采用的方法。根據(jù)致病物質(zhì)的分子量多在15萬-300萬道爾頓之間，一些學(xué)者提出應(yīng)用雙重濾過法進(jìn)行選擇性置換血漿，將會取得更好的治療效果，而且可以減少置換液和白蛋白的置換量。其操作步驟是：選擇兩個濾過器，第一個濾過器的孔徑與一般的血漿分離器相同，分離出含有致病因子的血漿后再通過第二個孔徑較小濾過器，從而把第一個濾過器分離出來的血漿再分離為兩部分，含有致病因子的大分子物質(zhì)被截流在濾過器內(nèi)，而

13、小分子的物質(zhì)（主要是白蛋白）經(jīng)濾過分離后被輸入患者體內(nèi)，達(dá)到的選擇性清除致病的血漿成分目的，并大大節(jié)省了白蛋白和置換液的用量。膜式血漿置換技術(shù)血管通路使用膜式血漿置換術(shù)時，對于小面積的血漿置換濾過器，可選用外周淺靜脈穿刺方法作為血漿置換的血管通路，血流量一般在100-150ml/min左右，可根據(jù)血漿濾過的流量調(diào)節(jié)。血漿的濾過流量一般在30-50ml/min左右。由于血漿置換過程中的一些并發(fā)癥和置換速度過快有關(guān)，所以置換的速度不宜太快。對于有可能發(fā)展至不可逆的腎臟疾病患者，為保護(hù)周圍的淺表靜脈以供將來血液透析的造瘺之用，可選用頸靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈留置插管的方法做為血管通路。抗凝劑的使用膜

14、式血漿分離置換過程中可使用肝素作為抗凝劑。血漿置換時，血流量一般比較小，肝素的使用量應(yīng)較常規(guī)血液透析稍偏大，首次劑肝素的用量一般為2000-5000U，肝素的維持可采用肝素泵，維持的輸入量約為625-1250U/h。應(yīng)注意患者的個體差異，最好監(jiān)測凝血時間。對于有明顯出血傾向的患者，應(yīng)適當(dāng)減少肝素的用量，并在血漿置換的過程中嚴(yán)密觀察出血情況。對肝素過敏或采用離心式血漿分離者，可采用枸櫞酸鈉（ACD）抗凝，其使用的劑量為每15-30ml血液用1ml枸櫞酸鈉。肝功能不全的患者應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝時更應(yīng)密切觀察，避免枸櫞酸鈉的副作用。血漿置換過程中應(yīng)注意血鈣的監(jiān)測，避免發(fā)生低鈣血癥的發(fā)生。置換液在血漿置換

15、的過程中，為保證患者有穩(wěn)定的血容量和血漿滲透壓，防止低血容量、低血壓等潛在威脅病人生命的合并癥的發(fā)生，應(yīng)在血漿置換過程中持續(xù)補(bǔ)充與置換容量相當(dāng)?shù)牡葷B的溶液。置換液要求與人體血漿成分相似，必須是無毒、無致熱原、無細(xì)菌污染。新鮮血漿（RFP）；新鮮冰凍血漿（FFP）；純化的血漿蛋白。這些血漿制品含有大部分的凝血因子、白蛋白和球蛋白，對于存在有凝血因子缺乏或其他因子缺乏的患者，可考慮使用。由于新鮮血漿制品易于傳播病毒性肝炎（如乙型肝炎或丙型肝炎等），應(yīng)注意血源的監(jiān)測篩選。4%-5%的人血白蛋白置換液。市售的白蛋白中鉀、鈣、鎂濃度均較低，應(yīng)注意調(diào)整，以免引起低鉀和（或）低鈣血癥。尤其是應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝

16、者，更應(yīng)注意避免低鈣血癥的發(fā)生。由于人血白蛋白置換液費(fèi)用昂貴，亦有不少學(xué)者建議使用血漿代用品（如右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉等）代替部分白蛋白作為置換液，以降低醫(yī)療費(fèi)用。但血漿代用品半衰期短而易被快速清除，故多用于剛開始血漿置換的置換液，且用量不宜超過白蛋白置換液量的1/4。血漿置換的頻度和置換量血漿置換頻度應(yīng)取決于病情的嚴(yán)重程度及療效，多數(shù)學(xué)者主張每隔24-48h置換一次為宜。至于每次的血漿置換量，以置換病人的血漿容量1-1.5倍為宜。一些研究發(fā)現(xiàn)，血漿置換量超過病人血漿容量的1.5倍時，其置換效能迅速下降，再增加置換量亦不能取得更佳的效果。血漿置換的并發(fā)癥常見的并發(fā)癥是過敏反應(yīng)、發(fā)熱、低血壓

17、、和低鈣血癥、出血等；嚴(yán)重的并發(fā)癥有過敏性休克和肺水腫等。一旦發(fā)生，應(yīng)立即停止血漿置換，并做相應(yīng)的處理。血漿置換的副作用主要與使用的置換液的成分及置換的速度有關(guān)，使用新鮮冰凍的血漿其并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于使用白蛋白置換液的患者；白蛋白置換液輸注速度過快亦會引起較多的副作用，一般血漿置換液的輸注速度應(yīng)控制在1530ml/min為宜。此外，抗凝劑使用不當(dāng)會導(dǎo)致出血、低鈣血癥等；體外循環(huán)過程中操作不當(dāng)或發(fā)生意外也會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生。據(jù)文獻(xiàn)報道，血漿置換的死亡率約為1/5000人次，因此，血漿置換是一種安全、有效的治療方法。參考文獻(xiàn)1 Gubensek J；Buturovic Ponikvar J

18、；Marn Pernat A；Kovac J；Knap B；Premru V；Ponikvar R Therapeutic apheresis and dialysis: official peer-reviewed journal of the International Society for Apheresis, the Japanese Society for Apheresis, the Japanese Society for Dialysis Therapy2 Donini,A；Baccarani,U；Risaliti,A；Degrassi,A；Bresadola,F Temporary neurological improvement in