醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、*縣醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)人民醫(yī)院工程考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)與扣分標(biāo)準(zhǔn)1科室醫(yī) 療質(zhì)量安 全管理與 持續(xù)改良30 分1、科主任按要求開本科室科務(wù)會(huì)5分 科主任每月至少開 2次科務(wù)會(huì)，記錄在科務(wù) 會(huì)記錄本中科務(wù)會(huì)記錄內(nèi)容要落實(shí)，要在科 室后續(xù)管理中有表達(dá)，洛實(shí)效果要在下次科 務(wù)會(huì)記錄中有記錄無會(huì)議記錄不得分有會(huì)議記錄，無參會(huì)人簽名或無洛頭 證據(jù)扣5分2、質(zhì)控員按排班要求按時(shí)參加每月質(zhì)量考核 工作3分3、科室排班考勤記錄完整2分4、a.有科室人員品字架構(gòu)圖醫(yī)療、護(hù)理2分，職責(zé)分工1科室人員緊急替代 方案1分b. 科室評(píng)審工作小組組長、成員、聯(lián)絡(luò)員明確，職責(zé)清晰2分c. 按二甲復(fù)評(píng)要求建設(shè)科室人員

2、檔案2分查看?醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改良 記錄本?5、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和全員培訓(xùn) 三年以上副主任醫(yī) 師不用參加12分a. 各科室“三基三嚴(yán)培訓(xùn)季度方案1分， 全員效勞質(zhì)量和平安教育培訓(xùn)所用材料自 行準(zhǔn)備1分b. “三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核檔案完備真實(shí)，有 每人參加考試的試卷等1分c. 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本記錄全員效勞質(zhì)量和平安教育 培訓(xùn)、重點(diǎn)文件學(xué)習(xí)、核心制度學(xué)習(xí)等內(nèi)容， 參加培訓(xùn)人員簽字， 要求參加培訓(xùn)率達(dá) 100%1分考核檔案完備真實(shí)得分標(biāo)準(zhǔn)為：有真實(shí)考核試卷理論、技能，至少1季度考1次可得分，無試卷或試卷不 真實(shí)不得分。平安培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄至少 1月1次，可得分，無記錄不得分d.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本8分科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記 錄本

3、要求每月至少記錄 4次，每缺1次扣2 分。每次記錄內(nèi)容空洞或抄書扣1分2、醫(yī)療核 心制度知曉情況10分16項(xiàng)核心制度知曉性考試準(zhǔn)備核心制度試卷，隨機(jī)抽考1名住院醫(yī)師、 1名主治醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)閉卷考試。按得分折算分?jǐn)?shù)3、會(huì)診制 度10分1、科室有會(huì)診記錄本，記錄包括其他科室來 本科室會(huì)診及本科室去其他科室會(huì)診有關(guān)信息會(huì)診病歷號(hào)、所在科室、會(huì)診時(shí)間、目 的、處理意見、落實(shí)情況。共3分，無會(huì)診記錄本不得分，記錄不完整每處扣0.5分2、會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容填寫詳實(shí)， 請(qǐng)會(huì)診目的明 確1分，簽發(fā)無代簽名1分3、檢查會(huì)診申請(qǐng)單請(qǐng)會(huì)診時(shí)間和會(huì)診到位時(shí)間，會(huì)診到位時(shí)間符合要求1分會(huì)診醫(yī) 師未寫時(shí)間扣分。4、檢查會(huì)診后醫(yī)囑

4、落實(shí)情況1分5、檢查會(huì)診意見及醫(yī)囑是否在在病程中有體 現(xiàn)1分6、 會(huì)診申請(qǐng)單會(huì)診醫(yī)師意見填寫具體，有指 導(dǎo)意義1分7、 會(huì)診醫(yī)師須是主治及以上醫(yī)師1分。抽查3份病歷，內(nèi)科為住院 10天左 右病歷，外科為術(shù)后病歷4、三級(jí)醫(yī) 師負(fù)責(zé)制5分內(nèi)科為住院10天左右病歷，外科為術(shù)后病歷1、 檢查科室醫(yī)療分組是否有三級(jí)醫(yī)師框架1 分2、 檢查運(yùn)行病歷中是否有三級(jí)醫(yī)師查房2根據(jù)科室實(shí)際情況，1份病歷缺1級(jí) 醫(yī)師查房扣0.5分；上級(jí)醫(yī)師查房記 錄中未表達(dá)的1份病歷扣2分分3、檢查運(yùn)行病歷中診療方案1分、特殊 檢查1分是否有上級(jí)醫(yī)師審核確認(rèn)5、查房制 度5分1、檢查科副主任主任醫(yī)師查房是否 做到1-2次/周。1分

5、2、檢查主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房是否有 病人病情分析及診療措施的具體安排，并在 病程記錄中表達(dá)。1分1份不合格扣1 分3、檢查主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師在病人入院48小時(shí)內(nèi)是否查房記錄2分1份不合 格扣2分4、病程記錄上級(jí)醫(yī)師簽名1分，發(fā)現(xiàn)1 處無簽名扣1分，累至扣至4分病歷同上6、醫(yī)囑制 度5分查醫(yī)囑改動(dòng)是否在病程記錄中有記錄說明，1處無說明扣2分。病歷同上7、危重病 人搶救制 度5分1、檢查病危、病重運(yùn)行病歷病危、病重醫(yī)囑 下達(dá)是否及時(shí)、級(jí)別適宜1分，1份不及 時(shí)、或級(jí)別不適宜扣 1分2、檢查有無搶救記錄1分，記錄是否在 搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記完畢2分，檢 查搶救是否有上級(jí)醫(yī)師參加搶救1分1

6、項(xiàng)不符合扣1分8、疑難危 重病例討 論制度5 分檢查病房疑難、危重運(yùn)行病歷的病歷討論制 度執(zhí)行情況5分a.要求疑難、危重1周以上診斷不明、病 重、病危病人病例進(jìn)行病例討論3分，要求1月至少記錄2次，漏討論1例扣1分， 累計(jì)扣至3分。檢查全科所有疑難、危重運(yùn)行病歷b.病例討論要求有各級(jí)醫(yī)師參加討論、必要 時(shí)請(qǐng)護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士參加，最后主持人審 核簽字確認(rèn)1分根據(jù)科室實(shí)際情況，1次討論缺1級(jí)醫(yī)師扣0.5分，缺主持人審核 簽字扣0.5分，累計(jì)扣至1分。C.病例討論應(yīng)有主持人結(jié)論性意見1分。1次討論缺主持人結(jié)論性意見扣1分9、值班、交接班制 度10分1、對(duì)照科室排班表，檢查在崗情況，科室內(nèi) 一定要有值

7、班醫(yī)師2分，值班醫(yī)師外出 或手術(shù)但無替班者不得分。檢查值班人員是 否符合資質(zhì)1分2、檢查排班表，看二、二線人員是否有明確 注明1分。無明確注明扣 1分3、 詢問值班人員是否知曉二線、三線聽班人 員姓名及 號(hào)碼1分。不知曉姓名扣0.5分4、要求病重、病危等重點(diǎn)病人、當(dāng)日入院、 出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人進(jìn)行交接 2分5、交接班記錄本每項(xiàng) 0.2分2分6、檢查2名床邊交班病人1分檢查方法：對(duì)照運(yùn)行病歷檢查交接班 記錄本，按上述要求，漏交一名病人 扣0.5分，累計(jì)扣至2分。檢查方法： 交接班記錄缺1次1個(gè)白班或1個(gè) 夜班扣0.5分，累計(jì)扣至4分。交 接班記錄多數(shù)內(nèi)容簡(jiǎn)單，未能交代病 例要點(diǎn)和考前須知、未記

8、錄病情變化 和處理經(jīng)過的，扣 2分10、患者病 情評(píng)估6 分新入院患者是否在入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了評(píng)估，無那么直接扣6分11、危重患 者收治、轉(zhuǎn) 科制度9 分1、查科室中轉(zhuǎn)入患者有無轉(zhuǎn)入記錄3分2、查有無告知患者、家屬及簽署意見3分3、 查轉(zhuǎn)出前是否有相關(guān)科室會(huì)診意見3分查一份轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出病歷12、醫(yī)療技要求有創(chuàng)操作前進(jìn)行病情告知，并簽署知情術(shù)臨床應(yīng) 用管理制 度5分冋意書3分，要求高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作前進(jìn) 行術(shù)前討論2分13、患者知 情同意10 分1、 要求入院記錄標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用病史屬實(shí)，病人或 親屬簽名及簽署日期無漏項(xiàng)4分2、要求病歷中病情告知書、 授權(quán)委托書、手 術(shù)冋意書、輸血協(xié)議書和特殊檢查、貴重藥品、

9、使用高值耗材知情冋意書等病情及治療 所需的知情同意書、告知書齊全 6分抽查運(yùn)行病歷2份，發(fā)現(xiàn)入院記錄 1 例患者或授權(quán)親屬漏簽扣 1分，無簽 署日期扣1分，累計(jì)扣至4分。應(yīng)具備的同意書、告知書缺 1項(xiàng)或 告知書簽字不齊全扣 1分。累計(jì)扣 至6分14、醫(yī)患溝 通制度5 分1、隨機(jī)詢問1名患者或家屬是否知曉主管醫(yī) 師2分2、隨機(jī)詢問1名患者或家屬是否知曉貴重耗 材價(jià)格、曾應(yīng)用醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷目錄外的 工程知曉情況1分3、 除去有保護(hù)性醫(yī)療要求的患者，隨機(jī)詢問 1名患者或家屬是否了解疾病狀況、治療情 況2分，每項(xiàng)1分15、單病種、臨床路 徑10分單病種質(zhì)里官理5分1、診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、

10、手術(shù) 前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率； 大型設(shè)備檢查陽性率 CT MRI、X線1.5 分2、治療質(zhì)量指標(biāo)：好轉(zhuǎn)率、病死率1.5分 一項(xiàng)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣至 1.5分3、效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日1分每項(xiàng)較前升咼，可直接扣至 2分4常用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用1 分每項(xiàng)較前升咼，可直接扣至2分臨床路徑質(zhì)量官理5分1、效率指標(biāo)：平均住院日、平均住院費(fèi)用1分每項(xiàng)較前升咼，可直接扣至2分2、上月度符合進(jìn)入臨床路徑的患者入組率?50% 2 分3、上月度符合進(jìn)入臨床路徑的患者完成率?70% 2 分16、醫(yī)療不 良事件、藥 品器械不 良反響上 報(bào)15分1、 按要求進(jìn)行醫(yī)療不良事件上報(bào)工作7分2

11、、按要求進(jìn)行藥品、器械不良反響上報(bào)工作， 并在病程記錄中記錄。8分17、日常病 歷書寫及 時(shí)性5分未按?湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo) 準(zhǔn)?相關(guān)規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫，每份丙級(jí) 病歷扣5分，非丙級(jí)病歷扣 2分18、危急值 報(bào)告及處 理措施5 分1、 要求科室醫(yī)師熟記危急值定義、常用工程 數(shù)值、報(bào)告程序。要求?危急值報(bào)告及處理 措施登記本?填寫完整檢查?登記本?最近 30天登記資料，1次接 聽記錄不完整扣0.5分2、提問當(dāng)班醫(yī)師危急值定義、 常用工程數(shù)值、 報(bào)告程序，提冋2人，1人次答復(fù)不完整扣 0.5分，答復(fù)不出扣1分19、科室質(zhì) 量與平安 管理小組 工作10 分1、科室有科室質(zhì)量與平安管理小

12、組，科主任為第責(zé)任人0.5分，制定小組職責(zé)0.5 分，質(zhì)管小組成員接受質(zhì)量管理學(xué)習(xí)培訓(xùn)， 有學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄0.5分。2、有科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理方案0.5分，科室有每月醫(yī)療質(zhì)量平安控制重點(diǎn)0.5分。3、月質(zhì)控病歷100% 1.5分；每周抽查3 項(xiàng)以上核心制度情況，每月16項(xiàng)核心制度必 須抽查1遍1分。4、科至質(zhì)量與平安工作母月 次自查有記錄1分；每月對(duì)科室質(zhì)量平安控制情況進(jìn) 行認(rèn)真總纟口，填與母月科至醫(yī)療質(zhì)量平安管 理與持續(xù)改良工作總結(jié)，綜合本月所有質(zhì)量 平安控制信息對(duì)月度自查發(fā)現(xiàn)的問題，科室 質(zhì)量與平安管理小組會(huì)議討論，提出改良措 施，有工作落實(shí)，持續(xù)改良有成效2分5、有對(duì)本科室相關(guān)質(zhì)量與平安

13、指標(biāo)的資料收 集與分析1分6、能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì) 量改良1分20、臨床輸 血管理10 分1、嚴(yán)格掌握臨床輸血指征或輸血適應(yīng)癥 并記入病歷2分2、病人實(shí)行輸血治療前， 經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向病人 及家屬代理人告知輸血目的，可能發(fā)生 的不良反響和經(jīng)血液傳播感染疾病的可能性，醫(yī)患雙方共冋簽署?輸血治療冋意書?1分3、病人同意輸血后，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)規(guī)定填 寫?輸血申請(qǐng)單?按規(guī)定審核簽字后報(bào)送輸 血科1分4、輸血前要進(jìn)行 輸血前五項(xiàng) 檢查1分5、輸血過程記錄包括護(hù)理接受輸注時(shí)雙簽輸血過程記錄包括護(hù)理記錄及病歷 記錄輸血療效評(píng)價(jià)輸血不良反響回報(bào)名、輸血過程觀察及護(hù)理記錄，醫(yī)生應(yīng)根據(jù) 輸血護(hù)理記錄單

14、把輸血過程記入病歷，有無 輸血不良反響都應(yīng)記錄并反響到輸血科1分6、輸血不良反響回報(bào)有沒有輸血不良反響 都應(yīng)填寫輸血不良反響回報(bào)單，如有不良反 應(yīng)，應(yīng)交代清楚處理措施2分7、輸血療效評(píng)價(jià)病歷中必須有此記錄，輸血無效時(shí)應(yīng)說明原因及處理措施2分21、醫(yī)療投訴15分一起投訴事件責(zé)任科室不積極配合、激化矛盾，扣2分一起無效投訴事件提前上報(bào)者不扣分， 扣1分一起有效投訴事件，扣 2分一起投訴事件，賠償w 1萬元，扣3分一起投訴事件，賠償1萬w 3萬元，扣4 分一起投訴事件，賠償3萬w 5萬元，扣5 分一起投訴事件，賠償 5萬w 10萬兀，扣8 分一起投訴事件，賠償10萬元，扣15分22、臨床科 室醫(yī)院感

15、 染管理質(zhì) 量20分一、組織管理2分1、科室有醫(yī)院感染管理小組，職責(zé)明確。2、院感制度健全，醫(yī)務(wù)人員熟悉本崗位相關(guān) 的院感工作制度、流程等。2、每月自查并對(duì)資料進(jìn)行匯總分析，每半年組織召開院感專題會(huì)議一次。一項(xiàng)不合要求扣0.2分 考核一人不合格扣0.2分二、培訓(xùn)2分1、 本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染培訓(xùn)率100%2、醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定參加院感科組織的院內(nèi)培 訓(xùn)和考試。一項(xiàng)不合要求扣0.2分三、手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2分1、科內(nèi)洗手池、洗手液、干手設(shè)備、洗手圖 等洗手設(shè)施設(shè)備齊全。2、洗手液、快速手消劑、干手紙使用量與實(shí) 際工作量相符，開啟的手消毒劑注明開啟及 失效時(shí)間。3、 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%手衛(wèi) 生

16、依從性100%洗手正確率100%。4、每月對(duì)手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢 查，有整改措施。一項(xiàng)不合要求扣0.2分 考核一人不合格扣0.2分四、職業(yè)防護(hù)1分1、 診療操作中嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，醫(yī)務(wù)人員 根據(jù)工作危險(xiǎn)程度采取分級(jí)防護(hù)， 措施適宜。2、 防護(hù)用品配備齊全、 足量、定點(diǎn)放置，醫(yī) 務(wù)人員能正確使用。3、凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物 質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)戴手套。4、醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率 100%一項(xiàng)不合要求扣0.2分 考核一人不合格扣0.2分五、消毒隔離6分1、無菌物品有效期內(nèi)使用， 一次性用品不重 復(fù)使用。2、 按產(chǎn)品說明書正確使用消毒液，消毒器械。3、對(duì)傳染

17、病及多重耐藥病人采取有效隔離防一項(xiàng)不合要求扣0.2分 考核一人不合格扣0.2分護(hù)措施，所有轉(zhuǎn)院、出院及死亡病人必須經(jīng) 過終末消毒處理，甲類傳染病死亡病人報(bào)院 感科監(jiān)督處理。六、多重耐藥菌感染管理2分1、執(zhí)行?多重耐藥菌醫(yī)院感染管理規(guī)章制 度?，對(duì)MRSA泛耐的鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠 假單胞菌等感染病人米取相應(yīng)措施：1開出 接觸隔離的長期醫(yī)囑。有條件的單間隔離，至少做到床邊隔離，有接觸隔離標(biāo)識(shí)；2加強(qiáng)手衛(wèi)生；3 一般醫(yī)療器械、用品如聽診器、 體溫表和血壓計(jì)等應(yīng)專人專用；4病人使用過的器械和用品、周圍物品和環(huán)境需每天或 每次消毒；5醫(yī)務(wù)人員做好個(gè)人防護(hù)；6病人標(biāo)本及廢物運(yùn)送應(yīng)用密閉容器。7按要求登記。

18、2、醫(yī)務(wù)人員知曉?多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 規(guī)章制度?相關(guān)內(nèi)容。一項(xiàng)不合要求扣0.4分考核一人不合格扣0.2分七、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)2分1、散發(fā)院感病例應(yīng) 24小時(shí)上報(bào)院感科，科 室醫(yī)院感染病例漏報(bào)率 0。2、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程和處置 預(yù)案知曉率100%科室發(fā)生2例疑似醫(yī)院感 染病例，立即 報(bào)告院感科。3、各種醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)合格。一項(xiàng)不合要求扣0.2分 考核一人不合格扣0.2分八、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)1分1、 含氯消毒劑應(yīng)每日監(jiān)測(cè)濃度，戊二醛應(yīng)每 周監(jiān)測(cè)濃度并記錄。2、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒火菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)全一項(xiàng)不合要求扣0.2分部合格。九、醫(yī)療廢物管理2分1、 醫(yī)療廢物收集點(diǎn)相對(duì)獨(dú)立，有醫(yī)療廢物

19、標(biāo) 識(shí)。2、使用專用包裝袋盒分類收集醫(yī)療廢物； 針頭等損傷性物品必須裝入銳器盒；醫(yī)療廢 物專用包裝袋盒出科室時(shí)必須填寫醫(yī)療 廢物標(biāo)簽科室、產(chǎn)生日期、類別等。3、 交接登記記錄完整，資料保存3年。一項(xiàng)不合要求扣0.2分23、抗菌藥 物臨床應(yīng) 用管理12 分1、科室抗菌藥物使用率控制在規(guī)定范圍內(nèi)。2分考核方法：抽取10份出院病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)， 不 達(dá)標(biāo)者扣3分。2、科室抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在規(guī)定值內(nèi)。2分考核方法：抽取 10份出院病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算，不達(dá)標(biāo)者扣3分。3、特殊級(jí)抗菌藥物使用標(biāo)準(zhǔn)8分特殊級(jí)抗菌藥物使用病程記錄須有詳細(xì)使用 指針和會(huì)診記錄；認(rèn)真填與特殊級(jí)抗菌藥物 申請(qǐng)單并留存病歷；使用特殊級(jí)抗

20、菌藥物病 原學(xué)送檢率80%考核方法：無病程記錄、會(huì)診記錄扣2分，記錄不完全扣1分；未填與特殊級(jí)、抗菌藥 物申請(qǐng)單扣2分；使用特殊級(jí)抗菌藥物病原 學(xué)送檢率V 80呀口 2分5、1類切口抗菌藥物使用率控制在30%以內(nèi)，其中，甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、 白內(nèi)障手術(shù)使用抗菌藥物使用率W 5%24、根本藥 物使用管 理3分認(rèn)真執(zhí)行國家根本藥物政策，優(yōu)先使用根本 藥物目錄。各科室使用根本藥物比例?30%以上。3分考核方法：看藥劑科統(tǒng)計(jì)科室根本藥物使用比例情況達(dá)標(biāo)者扣 3分。25、病歷管 理5分1、出院病歷按時(shí)歸檔評(píng)審A級(jí)指標(biāo)：出院病歷在 2個(gè)工作日之內(nèi) 回歸病案科?95%在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病 案科100%超出7個(gè)工作日未歸檔1份病歷 扣0.5分2、評(píng)審A級(jí)指標(biāo)：病案甲級(jí)率? 90%無丙級(jí)病歷，丙級(jí)病歷直接扣5分3、 住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽名，應(yīng)列出患者所有與本次診