肝癌護(hù)理查房

1、肝癌病人護(hù)理查房肝癌病人護(hù)理查房楊維靜楊維靜肝臟的示意圖肝臟的功能肝臟的分段1 病因及 病毒性肝炎病毒性肝炎遺遺 傳傳環(huán)境、化學(xué)環(huán)境、化學(xué)及物理因素及物理因素 黃曲霉素等黃曲霉素等病病 因因發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理病理生理 大體分型大體分型組織學(xué)分型組織學(xué)分型轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑小肝癌型小肝癌型 彌漫型彌漫型 塊狀型塊狀型 結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)型 肝細(xì)胞型癌肝細(xì)胞型癌 膽管細(xì)胞型癌膽管細(xì)胞型癌混合型混合型肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移 v大體形態(tài)分型：大體形態(tài)分型： 塊狀型塊狀型：5cm, 10cm5cm, 10cm稱巨塊型稱巨塊型 74% 74% 5cm,22.2%5cm,22.2% 彌漫型彌漫

2、型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布 1.2% 1.2% 小肝癌小肝癌：3cm3cm單個(gè)癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)之和單個(gè)癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)之和3cm. 3cm. v組織學(xué)類型：組織學(xué)類型： 肝細(xì)胞型肝癌肝細(xì)胞型肝癌（HCCHCC） 90% 90% 膽管細(xì)胞型肝癌膽管細(xì)胞型肝癌（CCCCCC） 10% 10% 混合型混合型：罕見：罕見 v肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見最早、最常見 門靜脈門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓、肝靜脈、膽管癌栓 v肝外轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移：占：占50% 50% 血行轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦肺、腎上腺、骨、腎、腦 淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、

3、主動(dòng)脈旁、胰、脾和鎖肝門、主動(dòng)脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結(jié)骨上淋巴結(jié) v種植轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移：腹膜、隔、卵巢、胸腔：腹膜、隔、卵巢、胸腔 v起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期。期。 v亞臨床肝癌亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)無任何癥狀和體征，經(jīng)AFPAFP普查發(fā)普查發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)。 v自然病程自然病程： 過去認(rèn)為過去認(rèn)為3-63-6月月 現(xiàn)在認(rèn)為至少現(xiàn)在認(rèn)為至少2424個(gè)月個(gè)月 AFPAFP亞臨床亞臨床臨床癥狀臨床癥狀晚期晚期死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月 v肝區(qū)疼痛：肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹常見，持續(xù)性或間歇性，多

4、呈鈍痛或脹痛痛 v肝大：進(jìn)行性大肝大：進(jìn)行性大，質(zhì)地硬，凹凸不平，有大小不等，質(zhì)地硬，凹凸不平，有大小不等結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)v消化道癥狀消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等等 v黃疸：黃疸：晚期出現(xiàn)。晚期出現(xiàn)。 v肝硬化征象肝硬化征象 v全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)：消瘦、發(fā)熱、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)：消瘦、發(fā)熱、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì) 伴癌綜合癥伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、 高血鈣、高血脂等伴癌綜合征。高血鈣、高血脂等伴癌綜合征。v轉(zhuǎn)移灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀并發(fā)癥 1、肝性腦病、肝性腦病：是肝癌末期的并發(fā)癥，約：是肝癌末期的并發(fā)癥，

5、約1/3的病人因此死亡的病人因此死亡 2、上消化道出血、上消化道出血：約：約15的病人因上消化道出血死亡的病人因上消化道出血死亡 3、癌結(jié)節(jié)破裂出血、癌結(jié)節(jié)破裂出血：當(dāng)約：當(dāng)約10病人因癌節(jié)結(jié)破裂死亡病人因癌節(jié)結(jié)破裂死亡4、繼發(fā)感染、繼發(fā)感染 v手術(shù)療法手術(shù)療法: :適用于小于適用于小于5 5厘米的厘米的“小肝癌小肝癌” 。v術(shù)式術(shù)式: :肝葉切除、肝段切除、半肝切除、三葉肝切肝葉切除、肝段切除、半肝切除、三葉肝切除。肝邊緣肝癌，可部分切除或局部切除。術(shù)中除。肝邊緣肝癌，可部分切除或局部切除。術(shù)中至少保留正常肝組織至少保留正常肝組織30%30%，硬化肝組織，硬化肝組織50%50%。v規(guī)則性肝切

6、除術(shù)，常溫下間歇肝門阻斷切肝術(shù)，規(guī)則性肝切除術(shù)，常溫下間歇肝門阻斷切肝術(shù)，無血肝切除術(shù)，局部根治性切除術(shù)。無血肝切除術(shù)，局部根治性切除術(shù)。v肝癌根治的概念肝癌根治的概念:距腫瘤距腫瘤 2 cm v手術(shù)關(guān)鍵手術(shù)關(guān)鍵:游離肝裸區(qū)，注意腎上腺靜脈游離肝裸區(qū)，注意腎上腺靜脈;肛門阻肛門阻斷在斷在20分鐘以內(nèi)分鐘以內(nèi);仔細(xì)處理肝斷面仔細(xì)處理肝斷面v肝切除術(shù)后并發(fā)癥肝切除術(shù)后并發(fā)癥: :繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內(nèi)膿繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內(nèi)膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等。腫、膿胸、腹水和肝昏迷等。處理原則處理原則 輔助檢查肝肝占占位位簡(jiǎn)要病史簡(jiǎn)要病史v焦慮與恐懼：與擔(dān)心手術(shù)及疾病的預(yù)后有關(guān)焦慮與恐懼：與擔(dān)心手術(shù)及

7、疾病的預(yù)后有關(guān)v營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量v知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)知識(shí)術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后v疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)v潛在并發(fā)癥：出血，感染，肝性腦病，潛在并發(fā)癥：出血，感染，肝性腦病，v營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與術(shù)后禁食時(shí)間與術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)長(zhǎng)及攝入量不足有關(guān)及攝入量不足有關(guān)v清理呼吸道低效：與痰多、胃管刺激、切口疼清理呼吸道低效：與痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽無力有關(guān)痛、咳嗽無力有關(guān)v便秘：與手術(shù)和活動(dòng)量減少有關(guān)。便秘：與手術(shù)和活動(dòng)量減少有關(guān)。v睡眠形態(tài)的紊亂：與環(huán)境，情緒，引流管放置睡眠形態(tài)的紊亂：與環(huán)境，情緒

8、，引流管放置有關(guān)有關(guān)v舒適改變：與放置多根引流管和舒適改變：與放置多根引流管和胃腸減壓有關(guān)胃腸減壓有關(guān)2012. 8.18 10:30 P1 焦慮和恐懼：與病人對(duì)疾病的恐懼擔(dān)心治焦慮和恐懼：與病人對(duì)疾病的恐懼擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)療效果及預(yù)后有關(guān)vI1 入院時(shí)熱情接待病人，給予環(huán)境介紹建立入院時(shí)熱情接待病人，給予環(huán)境介紹建立良好護(hù)患關(guān)系。良好護(hù)患關(guān)系。vI2 關(guān)心體貼病人，傾聽病人主訴關(guān)心體貼病人，傾聽病人主訴vI3 要求家屬給予鼓勵(lì)和支持。要求家屬給予鼓勵(lì)和支持。vI4 介紹病房同病種患者的手術(shù)情況及術(shù)后恢介紹病房同病種患者的手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況。復(fù)情況。vO 8.22 16：00 患者能

9、積極配合治療患者能積極配合治療2012.8.18 17:00 P2 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量vI1 鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量高維生素高蛋白如：魚，雞鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量高維生素高蛋白如：魚，雞蛋，水果等蛋，水果等vI2 遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)液治療遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)液治療vO 8.22 11:00 病人術(shù)前體重未減輕病人術(shù)前體重未減輕2012. 8.18 10:30 P3知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)知識(shí)vI1 做好入院介紹，如環(huán)境介紹、主管醫(yī)生、護(hù)士等，做好入院介紹，如環(huán)境介紹、主管醫(yī)生、護(hù)士等，建立良好護(hù)患關(guān)系。建立良好護(hù)患關(guān)系。vI2 指導(dǎo)患者完善相關(guān)檢查，并指導(dǎo)檢

10、查相關(guān)注意事指導(dǎo)患者完善相關(guān)檢查，并指導(dǎo)檢查相關(guān)注意事項(xiàng)。項(xiàng)。vI3 做好患者術(shù)前健康宣教和指導(dǎo)。做好患者術(shù)前健康宣教和指導(dǎo)。vO 8.22 16：00 患者積極配合術(shù)前治療手術(shù)準(zhǔn)備患者積極配合術(shù)前治療手術(shù)準(zhǔn)備v2012.8.18 19:00vP4 疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)vI1 耐心向病人解釋疼痛的原因及持續(xù)的時(shí)間耐心向病人解釋疼痛的原因及持續(xù)的時(shí)間,加強(qiáng)加強(qiáng)心理護(hù)理心理護(hù)理vI2 向病人提供相對(duì)安靜的休息環(huán)境向病人提供相對(duì)安靜的休息環(huán)境,治療護(hù)理工治療護(hù)理工 作盡量集中進(jìn)行作盡量集中進(jìn)行,以減少刺激以減少刺激vI3 保證鎮(zhèn)痛泵的有效使用保證鎮(zhèn)痛泵的有效使用,并注意評(píng)估病人疼

11、痛程并注意評(píng)估病人疼痛程度度vI4 必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥，以減輕病人疼痛必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥，以減輕病人疼痛vI5 血壓平穩(wěn)后指導(dǎo)半臥位，減輕疼痛。血壓平穩(wěn)后指導(dǎo)半臥位，減輕疼痛。vO 8.19 10:00 病人主訴疼痛有所緩解病人主訴疼痛有所緩解v2012. 08.23 19:00v2012 08.19 13:35vP6 潛在并發(fā)癥：感染潛在并發(fā)癥：感染vI1 執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)，嚴(yán)格無菌操作執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)，嚴(yán)格無菌操作vI2 保持切口敷料干燥，及時(shí)更換保持切口敷料干燥，及時(shí)更換vI3 遵醫(yī)囑積極給予抗炎藥遵醫(yī)囑積極給予抗炎藥vI4 定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫和血常規(guī)的變化定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫和血常規(guī)的變化vI5

12、 囑患者增加營(yíng)養(yǎng)的攝入，增加機(jī)體抵抗力囑患者增加營(yíng)養(yǎng)的攝入，增加機(jī)體抵抗力vO 08.27 10:00 患者生命體征平穩(wěn)患者生命體征平穩(wěn),未出現(xiàn)感染現(xiàn)象未出現(xiàn)感染現(xiàn)象2011 10.19 13:35 P7 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)及攝入與術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)及攝入量不足有關(guān)量不足有關(guān)v 2、 “三高一低三高一低”飲食，飲食多樣化，限制鈉的攝人。飲食，飲食多樣化，限制鈉的攝人。v 3、少量多餐、給予清淡、可口刺激性小的食物，多食、少量多餐、給予清淡、可口刺激性小的食物，多食新鮮蔬菜水果，飲用果汁飲料，補(bǔ)充維生素。新鮮蔬菜水果，飲用果汁飲料，補(bǔ)充維生素。v 4、

13、靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)vO:8.27 16:00 體重未發(fā)生明顯變化體重未發(fā)生明顯變化2012 08.23 20:00 P8 清理呼吸道低效：與痰多、胃管刺激、切口疼痛、清理呼吸道低效：與痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽無力有關(guān)咳嗽無力有關(guān)vI1 術(shù)后指導(dǎo)半坐臥位，使膈肌下降，有利于呼吸術(shù)后指導(dǎo)半坐臥位，使膈肌下降，有利于呼吸vI2 予以霧化吸入，予以霧化吸入，2次次/日，指導(dǎo)深呼吸。日，指導(dǎo)深呼吸。vI3 指導(dǎo)患者翻身拍背等有效排痰方法。指導(dǎo)患者翻身拍背等有效排痰方法。vI4 遵醫(yī)囑使用化痰藥物。遵醫(yī)囑使用化痰藥物。vO 8.25 09:00 患者能自行咳痰患者能自行咳痰。2012 08.

14、23 20:00 P9 便秘：與手術(shù)和活動(dòng)量減少有關(guān)便秘：與手術(shù)和活動(dòng)量減少有關(guān)vI1 指導(dǎo)患者術(shù)后早期在床上活動(dòng)。指導(dǎo)患者術(shù)后早期在床上活動(dòng)。vI2 術(shù)后術(shù)后3天臨時(shí)起搏器撤除后指導(dǎo)患者下床活動(dòng)。天臨時(shí)起搏器撤除后指導(dǎo)患者下床活動(dòng)。vI3 鼓勵(lì)患者多吃水果蔬菜，如香蕉。鼓勵(lì)患者多吃水果蔬菜，如香蕉。vI4 遵醫(yī)囑使用開塞露等藥物。遵醫(yī)囑使用開塞露等藥物。vO 8.27 17:00 患者已排便?；颊咭雅疟恪2012 08.23 20:00vP10 睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境，情緒，引流管放置睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境，情緒，引流管放置有關(guān)有關(guān)vI1 給病人創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境給病人創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境vI2

15、 告知其放置引流管的重要性，使其配合治療和告知其放置引流管的重要性，使其配合治療和護(hù)理護(hù)理vI3 予以心理支持，取得信任予以心理支持，取得信任vI4 各種護(hù)理集中進(jìn)行各種護(hù)理集中進(jìn)行vO 8.23 23:30 安靜入睡安靜入睡v2012 08.23 20:00 vP11 舒適改變：與放置多根引流管，深靜脈置管和舒適改變：與放置多根引流管，深靜脈置管和胃腸減胃腸減壓有關(guān)壓有關(guān)vI1 妥善固定引流管避免滑脫，妥善固定引流管避免滑脫，向患者及家屬解釋放置引流向患者及家屬解釋放置引流管的重要性、管的重要性、vI2 保持引流通暢保持引流通暢,防止受壓防止受壓.扭曲扭曲.折疊折疊vI3 注意引流液的色注意引流液的色.性狀性狀.量量,并做好記錄并做好記錄vI4 注意保護(hù)引流管周圍的皮膚。注意保護(hù)引流管周圍的皮膚。vI5 每日口腔護(hù)理并保持口腔清潔。每日口腔護(hù)理并保持口腔清潔。vI6 遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充電