咯血病人的觀察與護(hù)理

1、School of Nursing, Fudan UniversitySchool of Nursing, Fudan UniversityHealth AssessmentHealth Assessment咯血的觀察與護(hù)理咯血的觀察與護(hù)理 第二呼吸內(nèi)科 王曉霞主要內(nèi)容 1咯血定義 2咳血和嘔血的區(qū)別 3臨床表現(xiàn) 4咯血的治療 5咯血護(hù)理診斷及其護(hù)理 6健康指導(dǎo)咯血和嘔血區(qū)別 一 定義：咯血是指喉及以下的呼吸道出血經(jīng)口排出。嘔血是上消化道（包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰）疾病或全身疾病所致的急性上消化道出血血液經(jīng)口腔嘔出。嘔血咯血病因消化道疾病呼吸道疾病出血前癥狀上腹不適、惡心、嘔吐咽部癢

2、感、胸悶、咳嗽出血方式嘔出，偶可噴射狀咯出血色棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅鮮紅血中混有物食物殘?jiān)?、胃液痰、泡沫反?yīng)酸性堿性黑便有無，除非咽下臨床表現(xiàn) 咯血的表現(xiàn) 先兆：喉癢、胸悶、咳嗽 大咯血 咯出滿口血液或短時(shí)間內(nèi)咯血不止 伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安、恐懼臨床表現(xiàn) 咯血的顏色 鮮紅色 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、出血性疾病 鐵銹色 肺炎鏈球菌肺炎 粉紅色泡沫痰 左心衰所致肺水腫 粘稠暗紅色 肺梗死臨床表現(xiàn) 咯血并發(fā)癥 窒息 肺不張 繼發(fā)感染 失血性休克臨床表現(xiàn) 咯血并發(fā)癥 窒息 咯血直接的死亡原因 表現(xiàn)：大咯血過程中咯血突然減少或終止，繼之氣促、胸悶、煩躁不安或緊張、驚恐、大汗淋漓、

3、顏面青紫，重者意識(shí)障礙 急性大咯血、極度衰竭或無力咳嗽、應(yīng)用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)咳藥、精神極度緊張者.臨床表現(xiàn) 咯血并發(fā)癥 肺不張 因血塊堵塞支氣管所致 表現(xiàn)：咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急、發(fā)紺，呼吸音減弱或消失臨床表現(xiàn) 咯血并發(fā)癥 繼發(fā)感染 因咯血后血液滯留于支氣管所致 表現(xiàn)：咯血后發(fā)熱、體溫持續(xù)不退、咳嗽加劇，伴局部干、濕羅音臨床表現(xiàn) 咯血并發(fā)癥 失血性休克 失血過多所致 脈搏增快、血壓下降、四肢濕冷、煩躁不安、少尿咯血的治療治療原則1.少量咯血可予一般的止血?jiǎng)┖椭委熢l(fā)病。2.大咯血的處理：保持呼吸道通暢。迅速建立輸液通道，補(bǔ)充血容量，糾正休克。鎮(zhèn)靜。應(yīng)用止血藥。輸新鮮血。纖支管鏡止血：局部用藥止

4、血、氣囊導(dǎo)管止血、鐳射冷凍止血。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。內(nèi)科處理無效，則及早緊急手術(shù)。治療原發(fā)病。用藥原則1.小量咯血患者，選用一般止血藥，如：安絡(luò)血、止血敏、-氨基已酸等。（立止血.Vk1等.）2.大咯血患者，應(yīng)首選垂體后葉素，若效果欠佳或有禁忌癥時(shí)，可選用酚妥拉明、普魯卡因等。3.纖微支氣管內(nèi)窺鏡局部用藥止血，可用腎上腺素或去甲腎上腺素、凝血酶等?？┭闹委?常規(guī)處理1體位：平臥位或略呈患側(cè)臥位?；颊呓?cè)肩下體位：平臥位或略呈患側(cè)臥位?；颊呓?cè)肩下墊一小枕頭，頭略低，偏向患側(cè)，禁止患者起床活動(dòng)，大墊一小枕頭，頭略低，偏向患側(cè)，禁止患者起床活動(dòng)，大小便均在床上進(jìn)行小便均在床上進(jìn)行. . 2 飲食：

5、溫涼飲食，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)有營養(yǎng)、易于消化飲食：溫涼飲食，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)有營養(yǎng)、易于消化的食物，少食多餐，禁熱、辛、辣等刺激性食物。的食物，少食多餐，禁熱、辛、辣等刺激性食物。 3.保持大便通暢，大便時(shí)禁用力或屏氣，必要時(shí)用潤滑劑保持大便通暢，大便時(shí)禁用力或屏氣，必要時(shí)用潤滑劑或緩瀉劑?；蚓彏a劑。 .4解除患者緊張情緒，鼓勵(lì)患者盡量將血咯出，毋須強(qiáng)忍解除患者緊張情緒，鼓勵(lì)患者盡量將血咯出，毋須強(qiáng)忍咽下，因過度緊張導(dǎo)致血壓升高時(shí)，可少量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。咽下，因過度緊張導(dǎo)致血壓升高時(shí)，可少量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 5咳嗽劇烈的患者可用祛痰劑或緩止咳藥，禁止使用嗎啡咳嗽劇烈的患者可用祛痰劑或緩止咳藥，禁止使用嗎

6、啡等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，對(duì)老年、體弱、等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，對(duì)老年、體弱、COPD、肺功能中度減退以、肺功能中度減退以下患者，盡量不用鎮(zhèn)咳藥，避免抑制咳嗽反射而導(dǎo)致窒息。下患者，盡量不用鎮(zhèn)咳藥，避免抑制咳嗽反射而導(dǎo)致窒息。6 吸氧，保持呼吸道通暢。吸氧，保持呼吸道通暢?？┭闹委?常規(guī)處理1體位：平臥位或略呈患側(cè)臥位?；颊呓?cè)肩下體位：平臥位或略呈患側(cè)臥位?；颊呓?cè)肩下墊一小枕頭，頭略低，偏向患側(cè)，禁止患者起床活動(dòng)，大墊一小枕頭，頭略低，偏向患側(cè)，禁止患者起床活動(dòng)，大小便均在床上進(jìn)行小便均在床上進(jìn)行. . 2 飲食：溫涼飲食，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)有營養(yǎng)、易于消化飲食：溫涼飲食，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)有營養(yǎng)、易于消化的食物，

7、少食多餐，禁熱、辛、辣等刺激性食物。的食物，少食多餐，禁熱、辛、辣等刺激性食物。 3.保持大便通暢，大便時(shí)禁用力或屏氣，必要時(shí)用潤滑劑保持大便通暢，大便時(shí)禁用力或屏氣，必要時(shí)用潤滑劑或緩瀉劑?；蚓彏a劑。 .4解除患者緊張情緒，鼓勵(lì)患者盡量將血咯出，毋須強(qiáng)忍解除患者緊張情緒，鼓勵(lì)患者盡量將血咯出，毋須強(qiáng)忍咽下，因過度緊張導(dǎo)致血壓升高時(shí)，可少量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。咽下，因過度緊張導(dǎo)致血壓升高時(shí)，可少量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 5咳嗽劇烈的患者可用祛痰劑或緩止咳藥，禁止使用嗎啡咳嗽劇烈的患者可用祛痰劑或緩止咳藥，禁止使用嗎啡等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，對(duì)老年、體弱、等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，對(duì)老年、體弱、COPD、肺功能中度減退以、肺功能中度減退以

8、下患者，盡量不用鎮(zhèn)咳藥，避免抑制咳嗽反射而導(dǎo)致窒息。下患者，盡量不用鎮(zhèn)咳藥，避免抑制咳嗽反射而導(dǎo)致窒息。6 吸氧，保持呼吸道通暢。吸氧，保持呼吸道通暢。相關(guān)護(hù)理診斷 有窒息的危險(xiǎn) 與大量咯血所致呼吸道血液潴留有關(guān) 焦慮 與咯血不止有關(guān) 恐懼 與大咯血有關(guān) 體液不足 與大量咯血所致循環(huán)血量不足有關(guān) 有感染的危險(xiǎn) 與支氣管內(nèi)血液滯留有關(guān)護(hù)理護(hù)理措施一、有窒息的危險(xiǎn) 與大咯血，病人極度緊張或無力咳嗽，有可能導(dǎo)致血液阻塞大氣道有關(guān)。護(hù)理措施：1、置病人于搶救室，護(hù)士應(yīng)采取急救護(hù)理措施，動(dòng)作輕柔、敏捷，快速建立靜脈通道，接好心電監(jiān)護(hù)，備好負(fù)壓吸引器.穩(wěn)定患者情緒，密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、血氧飽和度，采取

9、平臥位頭偏向一側(cè)二、二、焦慮與恐懼焦慮與恐懼 1 、病人不良的情緒反應(yīng)，高度的精神緊張，反射性引起喉頭痙攣易發(fā)生窒息;交感神經(jīng)興奮性增高，血流加快，肺循環(huán)高壓，不利于止血。所以應(yīng)給予病人心理支持，安慰病人.2、咯血污染的衣物應(yīng)及時(shí)更換，咯出的血液、痰液及時(shí)傾倒，避免產(chǎn)生不良刺激。3 、大咯血時(shí)積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救和治療，以良好的服務(wù)態(tài)度對(duì)待病人增強(qiáng)病人的信心。三、體液不足：與大量咯血所致循環(huán)血量不足有關(guān)三、體液不足：與大量咯血所致循環(huán)血量不足有關(guān)護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察病情變化：計(jì)算出血量 計(jì)算液體出入量 出血部位、時(shí)間、進(jìn)展情況 注意觀察血壓、尿量及皮膚 肢端溫度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 2、

10、遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液、輸血等治療，嚴(yán)格掌握輸液速度，注意觀察血壓、尿量及皮膚肢端溫度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 3、保證供給，輕者應(yīng)喂低溫飲食，重者應(yīng)禁食，經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，并注意水、電解質(zhì)平衡。四四、有感染的危險(xiǎn)：與血液有感染的危險(xiǎn)：與血液 留在支氣管有關(guān)留在支氣管有關(guān) 護(hù)理措施 1保持氣道通暢 2無條件時(shí)采用頭低腳高位，拍背排出積血。病人總認(rèn)為血是人體最寶貴的，所以咯血時(shí)不愿意將血，不敢深呼吸及咳嗽，有下咽和屏氣現(xiàn)象，此時(shí)應(yīng)該告知病人把血咯出的重要性及屏氣、不把血咯出的危害，讓病人明白窒息比咯血對(duì)生命的威脅要大，教會(huì)病人正確的咯血方法. 3遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。 4防止交叉感染，環(huán)境要保持清潔，做到定期

11、消毒，進(jìn)行操作前要洗手，注意保持皮膚、口腔衛(wèi)生，如有排泄物及時(shí)處理。五、潛在并發(fā)癥五、潛在并發(fā)癥 休克休克護(hù)理措施：1、備齊搶救用物及搶救藥品2、按醫(yī)囑應(yīng)用收縮血管藥，如腦垂體后葉素。3、密切觀察并準(zhǔn)確記錄咯血量和尿液的顏色、量、性狀等。監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神態(tài)及全身狀況。4、給氧。保證呼吸道通暢.5、咯血停止后可給予口腔護(hù)理，清除周圍血跡，無異常可給予溫或涼的流質(zhì)飲食，保持大便通暢。6、根據(jù)需要做好輸血準(zhǔn)備。7、忌飲濃茶、咖啡、刺激性飲料。8、大量咯血時(shí)暫禁食，咯血停止后或少時(shí)咯血時(shí)可進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食 。健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)1正確用藥： 請(qǐng)嚴(yán)格按照醫(yī)生規(guī)定時(shí)間、方法、給藥途徑 正確給藥，用藥后若有異常反應(yīng)，請(qǐng)及時(shí)就診2飲食與營養(yǎng)：選擇高蛋白、高維生素的營養(yǎng)豐富的飲食，保持大便通暢.