跟骨骨折臨床路徑_2016版

1、.跟骨骨折臨床路徑（ 2016 年版）一、跟骨骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為跟骨骨折（ICD-10 ：S92.001 ）行跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ ICD-9-CM-3 ：79.37013 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 骨科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊(cè)）（ 8 年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：外傷史。2. 體檢有明確體征： 患側(cè)足跟部腫脹、 疼痛、活動(dòng)受限。3. 輔助檢查：跟骨 X 線片顯示跟骨骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。.下載可編輯 .根據(jù)臨床診療指南- 骨科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社

2、），外科學(xué)（下冊(cè)）（ 8 年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1. 跟骨骨折。2. 保守治療效果差，存在手術(shù)指征。3. 無(wú)手術(shù)禁忌證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-15 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合跟骨骨折（ICD-10 ：S92.001 ）疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3. 單純閉合性跟骨骨折。4. 除外病理性骨折。（六）術(shù)前準(zhǔn)備0-7 天。1. 必須的檢查項(xiàng)目：.下載可編輯 .（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī) ;（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（ 3）凝血功能 ;（ 4）感染性疾病篩

3、查 （乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 5）跟骨 X 線片（必要時(shí) CT） ;（ 6）胸片、心電圖。2. 根據(jù)患者病情可選擇：（ 1）超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有心、肺部病史者）；（ 2）跟骨三維 CT檢查、跟骨 MRI；（ 3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015 43 號(hào)）執(zhí)行。2. 預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南。.下載可編輯 .（八）手術(shù)日為入院第0-7 天。1. 麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2. 手術(shù)方式：跟骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

4、3. 手術(shù)內(nèi)植物：接骨板、螺釘、張力帶鋼絲、髓內(nèi)釘。4. 輸血：無(wú)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-8 天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目： 血常規(guī)、足側(cè)位及根骨軸位片。2. 必要時(shí)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。3. 術(shù)后處理：（ 1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （ 2015 年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào)）執(zhí)行；（ 2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議 ；（ 3）預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南。（ 4）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。.下載可編輯 .（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2. 傷口愈合良好：引流管拔除，

5、傷口無(wú)感染征象（或可在門(mén)診處理的傷口情況）、無(wú)皮瓣壞死。3. 術(shù)后 X 線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。4. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、皮瓣壞死，脫位、神經(jīng)血管損傷等， 造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2. 內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重而需要進(jìn)一步治療， 從而延長(zhǎng)治療時(shí)間， 并增加住院費(fèi)用。3. 植入材料的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi)固定材料，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。.下載可編輯 .二、跟骨骨折臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 跟骨骨折（

6、ICD-10：S92.001）行踝關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.37013 ）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日 8-21 日日住院第 1天住院第 2天期詢問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房繼續(xù)完成術(shù)前化主驗(yàn)檢查初步的診斷和治療方案要完成必要的相關(guān)完成住院志、首次病程、科室會(huì)診診上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū)療寫(xiě)完善術(shù)前檢查工患肢臨時(shí)石膏 / 棉墊包作扎固定住院第 0-7 天（術(shù)前日）上級(jí)醫(yī)師查房， 觀察患肢皮膚軟組織情況，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案，完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者及 / 或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手

7、術(shù)知情同意書(shū)、委托書(shū)（患者本人不能簽字時(shí)）等麻醉醫(yī)師查房， 與患者及/ 或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書(shū).下載可編輯 .長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑 ：骨科護(hù)理常規(guī)骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食飲食患肢石膏 / 棉墊包扎固患肢石膏 / 棉墊定包扎固定重患肢抬高患肢抬高點(diǎn)消腫治療（必要時(shí)）消腫治療（必要時(shí)）醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾囑血、尿常規(guī)檢查；凝血病用藥功能；感染性疾病篩查；肝腎功能 +電解質(zhì) +血糖；臨時(shí)醫(yī)囑：胸片、心電圖根據(jù)會(huì)診科室要跟骨 X線片求開(kāi)檢查和化驗(yàn)跟骨三維 CT檢查、跟骨單MRI（視患者情況而定）鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治鲋魅朐盒?/p>

8、教：介紹病房環(huán)觀察患者病情變要境、設(shè)施和設(shè)備等化護(hù)理入院護(hù)理評(píng)估心理和生活護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑： 同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行跟骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前抗生素皮試術(shù)前留置導(dǎo)尿管術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸其他特殊醫(yī)囑做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理工觀察患肢末梢血運(yùn)感覺(jué)作病無(wú)有，原因：無(wú)有，原因： 無(wú)有，原因：情1.1.1.變異2.2.2.記錄.下載可編輯 .護(hù)士簽名醫(yī)師簽名.下載可編輯 .日期主要診療工住院第 1-8 天住院第 2-9 天住院第 3-10 天（手術(shù)日）（術(shù)后第 1 日）（術(shù)后第 2 日）手術(shù) 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房向患者及 / 或家

9、屬 完成常規(guī)病程記錄 住院醫(yī)師完成病程記錄交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 觀察傷口、引流量、 拔除引流管，傷口換藥體溫、生命體征情況等術(shù)者完成手術(shù)記錄并作出相應(yīng)處理 指導(dǎo)患者功能鍛煉完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房作麻醉醫(yī)師查房觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)骨科護(hù)理常規(guī)骨科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理飲食飲食飲食患肢抬高、制動(dòng)患肢抬高、制動(dòng)患肢抬高、制動(dòng)重留置引流管并記引留置引流管并記引抗生素點(diǎn)流量流量其他特殊醫(yī)囑醫(yī)抗生素抗生素臨時(shí)醫(yī)囑：囑其他特殊醫(yī)囑其他特殊醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：換藥，拔引流管今日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行跟骨

10、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)傷口換藥鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理心電監(jiān)護(hù)、吸氧6.下載可編輯 .小時(shí)補(bǔ)液（必要時(shí)）止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理傷口換藥（必要時(shí)）觀察患者病情變化觀察患者病情并做觀察患者病情變化主要并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生好引流量等相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護(hù)理護(hù)理術(shù)后心理與生活護(hù)術(shù)后心理與生活護(hù)理理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛工作煉指導(dǎo)患者術(shù)后功能指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉鍛煉病情無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名.下載可編輯 .日住院第 4-11 天住院第 5-12 天期（術(shù)后第 3日）（術(shù)后第 4 日） 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房主 完成病程記錄 完成病程記錄要 傷口換藥（

11、必要時(shí)） 傷口換藥（必要時(shí)）診 指導(dǎo)患者功能鍛煉 指導(dǎo)患者功能鍛煉療 攝患側(cè)跟骨正側(cè)位片住院第 6-15 天( 術(shù)后第 5-8 日) 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書(shū)等所有病歷。工作長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高、制動(dòng)重抗生素要其他特殊醫(yī)囑醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：囑傷口換藥（必要時(shí)）鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理主 觀察患者病情變化要 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等長(zhǎng)期醫(yī)囑 ：出院醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)出院帶藥二級(jí)護(hù)理日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，飲食預(yù)約拆線時(shí)間）患肢抬高、制動(dòng)一月后門(mén)診復(fù)查停用抗生素（如體溫如有不適，隨時(shí)來(lái)診正常，傷口情況良好