標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱治療額顳部重型顱腦損傷

1、標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱治療額穎部重型顱腦損傷【摘要】目的：采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療額穎部重型顱腦損傷患者。方法: 應(yīng)用外傷大骨瓣開顱術(shù)清除顱內(nèi)血腫、挫滅腦組織和進(jìn)行內(nèi)、外減壓術(shù)。結(jié)果：58 例患者中良好15例，中殘7例，重殘17例，植物生存3例，死亡16例。結(jié)論: 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)對救治額穎部重型顱腦損傷患者有確切療效，能顯著減少 并發(fā)癥。【關(guān)鍵詞】標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱；重型；顱腦損傷treating severe frontotempora1 craniocerebral injury applying standard large trauma craniectomyabstract:

2、objective apply standard large trauma craniectomy to treat severe frontotemporal craniocerebral injury . methods clean intracranial hematoma and bad brain tissue to reduce intracranial pressure.results in 58 patients, 15 cases had good recovery ， 7 cases suffered moderated disability ，17 cases were

3、severely disabled ，3 cases were livingvegetatively , 16 cases were died conclusion there is a definite result in applying standard large trauma craniectomy to treat severe frontotemporal craniocerebral injury，and the operation can greatly reduce complications.key word: standard large trauma craniect

4、omy;severe; brain injury近20年社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，交通發(fā)達(dá)，重型顱腦損傷發(fā)生率逐漸增加，尤其是對沖 傷所致額穎部的重型顱腦損傷。重型顱腦損傷合并嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫、惡性 顱內(nèi)高壓，往往是導(dǎo)致死殘的主要原因1。手術(shù)治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)徹底減壓，即穎肌 下充分減壓難以滿足要求，效果不佳。我科2003年3月至2007年1月采用額穎 外傷大骨瓣開顱治療額額部重型顱腦損傷58例，取得良好的治療效果，現(xiàn)報告如 下。1資料與方法1. 1 一般資料男39例，女19例，年齡8歲一72歲，平均年齡43. 2歲。受傷到入院時間為 1 h12 h,平均4 h。閉合性顱腦損傷43例，內(nèi)開放性傷15例；車禍傷

5、32例， 墜落傷18例，打擊傷8例；屬加速傷7例，減速傷43例，旋轉(zhuǎn)傷8例；著力部 位：枕部35例（一側(cè)枕部著地25例，正中部著力10例），穎部或穎頂部著少18 例，記載不芋5例；淺昏迷21例，中昏迷24例，深昏迷13例；gcs 3分一5分 23例，6分飛分35例；雙側(cè)瞳孔散大超過2h6例，少于2 h 4例；一側(cè)瞳孔 散大18例，早期傷員瞳孔稍大于健側(cè)5例，雙側(cè)瞳孔等大25例。頭顱ct檢查: 一側(cè)額額嚴(yán)重腦挫裂傷、腦腫脹、硬腦膜下血腫，共30例，硬腦膜下血腫伴腦內(nèi) 血腫5例，硬腦膜外血腫伴硬腦膜下血腫13例；合并腦干損傷5例。血腫量為 30 mfuo mlo 30例環(huán)池縮小，11例環(huán)池消失，7

6、例彌漫性腦腫脹。本組傷員的 中線結(jié)構(gòu)移位均超過1 cm。本組中伴有呼吸異?；虿灰?guī)則12例，血壓下降7例，伴有肝破裂1例，腎挫傷 2例，肋骨骨折10例（其中3例伴血?dú)庑兀?，伴肢體骨折15例。1- 2手術(shù)方式采用美國標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱切口 2:切口起自額弓上耳屏前l(fā)cm,在耳 廓上方向上向后至頂骨正中線，向前沿中線至前璽發(fā)際內(nèi)；骨瓣：采用游離骨瓣 或潁肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開中線矢狀竇2 cm"3 cm,骨瓣翻向穎側(cè)，骨窗前 界至額極，下界平額弓，后達(dá)乳突前方，蝶骨皤向深部咬除，顯露蝶骨平臺及穎 窩，穎底面的去骨范圍可過5cnix3cm或5 cm x 2 cm。對腦膨出能起緩沖作用； 清

7、除硬膜外血腫；多邊弧形切開硬腦膜；以蝶骨皤側(cè)或正中線為蒂，視情況而定 （若硬腦膜外血腫清除后，局部塌陷則以前者為蒂，半環(huán)形剪開硬腦膜，并翻向 潁側(cè)；若以硬腦膜下血腫為主，腦挫傷重，腦搏動弱或無，則以正中線為蒂，以 防腦組織嵌頓）。硬腦膜切開后可充分暴露額葉前中部與其底面、外側(cè)裂、額極和 葉底部，從而有利于清除硬膜下血腫和徹底止血，清除額極和穎極底部的挫裂傷 灶和腦內(nèi)血腫。可用腦壓板上抬額葉以復(fù)位額葉溝回疝，同時可以處理棘孔處腦 膜中動脈出血、顱底骨折、腦脊液漏等；血腫清除后若挫裂傷嚴(yán)重，腦膨出加劇, 除了要注意對側(cè)的血腫外，經(jīng)過度換氣，控制性低血壓，脫水等無效者可以切除 額、穎極行內(nèi)減壓；術(shù)后

8、硬腦膜和骨瓣的處理：若減壓充分，腦挫裂傷輕，腦組 織塌陷無膨出，腦搏動好，可完全縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位，中部鉆孔處行硬腦膜 懸吊，以防止硬腦膜外積血。若腦膨出較輕，可將額穎底邊骨膜穎肌筋膜和硬腦 膜逢合，以支撐浮動骨瓣。若腦挫裂傷嚴(yán)重，腦膨出明顯，再取穎肌筋膜與硬腦 膜邊緣縫合以減張修補(bǔ)硬腦膜，去骨瓣減壓，分層縫合頭皮。本組均采用一側(cè)額穎在骨瓣開顱，其中8例2次行對側(cè)額穎開顱，3例還作對側(cè) 額頂部血腫微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)。28例去骨瓣減壓，8例做浮動骨瓣，22例骨瓣 復(fù)位，49例作氣管切開術(shù)。2結(jié)果本組存活42例（72.4% ）。根據(jù)gos 3:康復(fù)良好15例（25. 9% ）,中度殘廢7 例（1

9、2%）,重度殘廢17例（29.3%）,植物生存3例（5%）,死亡16例（27.5%）。 死亡原因：腦干傷或廣泛腦挫裂傷12例，肺部感染致呼吸衰竭2例，急性腎功能 衰竭、胃腸道大出血各1例。 3討論顱后部著力所致的額額部對沖性損傷是目前臨床上最常見的一種顱腦損傷，病情 重、變化快、病死率高乃其特點(diǎn)，有文獻(xiàn)報道病死率達(dá)到37.5% 4。手術(shù)治療 一直是顱腦損傷綜合治療中的一項(xiàng)重要手段，特別是當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦挫裂傷、 腦水腫或顱內(nèi)出血導(dǎo)致明顯腦受壓、腦疝而危機(jī)生命時，緊急手術(shù)是最重要的選 擇。此類患者的其中部分在手術(shù)中因止血不徹底或減壓不充分導(dǎo)致了術(shù)中或術(shù)后 的惡性腦水腫、腦膨出，加重腦疝而死亡。所

10、以，良好的手術(shù)顯露及有效的充分 減壓，是手術(shù)成功與降低病死率的關(guān)鍵。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損 傷合并嚴(yán)重的腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內(nèi)高壓患者的療效明顯優(yōu)于常規(guī)額穎頂 開顱術(shù)，而且能顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率5。與常規(guī)手術(shù)相比，該手術(shù)具有以下 優(yōu)點(diǎn)：能清除額額頂部硬膜外、硬膜下以及腦內(nèi)血腫，本手術(shù)能清除約95%單側(cè) 幕上急性顱內(nèi)血腫6;清除額葉、穎前以及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織：本手 術(shù)能清楚地顯示額極、潁極、顱前凹、顱中凹及側(cè)裂，便于徹底止血和清除額穎 部病灶，特別是額穎底部，尚可保護(hù)腦部重要功能區(qū)和側(cè)裂血管；控制矢狀竇橋 靜脈、橫竇以及巖竇撕裂出血；控制顱前凹、顱中凹底的出血；修補(bǔ)撕裂的

11、硬腦 膜，防止腦脊液漏；骨窗范圍大，減壓合理、充分。去骨瓣減壓后，腦組織向減 壓側(cè)骨窗膨出，代償了顱腔內(nèi)容積，解除了腦疝對腦干的壓迫，有效地保護(hù)了腦 功能；減少致死的術(shù)后腦水腫：根據(jù)情況，術(shù)中選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)、外減壓相結(jié)合措 施，使患者度過致死的術(shù)后腦水腫關(guān)；免受再次顱骨修補(bǔ)成型術(shù)：由于手術(shù)減壓 充分，術(shù)中可保留部分患者骨瓣，而不需作顱骨修補(bǔ)成型術(shù)；不影響容貌：由于 手術(shù)切口在發(fā)跡內(nèi)，故手術(shù)后傷口瘢痕不影響患者容貌。手術(shù)中仍需注意的是盡可能縫合硬腦膜，若確因腦張力大，硬腦膜無法縫合時, 應(yīng)采用腱膜或其他組織修補(bǔ)縫合，這樣可達(dá)到以下目的：防止術(shù)后大腦皮層與皮 下組織的粘連，減少術(shù)后外傷性癲癇的發(fā)生；

12、防止術(shù)后硬腦膜外滲血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜 下腔；減少術(shù)后硬腦膜下腦內(nèi)感染；防止腦組織從切口膨出，避免腦組織切口疝 形成。通過本組病例的實(shí)踐，筆者認(rèn)為凡枕部、穎部或穎頂部著力導(dǎo)致一側(cè)額穎 對沖性挫裂傷，伴或不伴顱腦內(nèi)血腫均適宜施行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)。但上述 手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，術(shù)中出血多，故對具有嚴(yán)重合并傷、生命體征不穩(wěn)定, 或老年傷員應(yīng)慎用，術(shù)前必須準(zhǔn)備充足的血源，術(shù)中嚴(yán)密止血；其次，術(shù)后顱骨 缺損范圍大，二期修補(bǔ)困難，故在術(shù)中去骨瓣要慎重?？傊?，額潁對沖傷傷員及時正確的手術(shù)治療是關(guān)鍵，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的正確處 理對于降低病死率和傷殘率至關(guān)重要。術(shù)后要加強(qiáng)綜合治療措施，進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān) 測，冬眠亞低溫

13、治療，早期應(yīng)用納洛酮，積極抗腦水腫，注意糾正水、電解質(zhì)及 酸堿代謝紊亂、抗感染、神經(jīng)營養(yǎng)藥物應(yīng)用、以及預(yù)防各種并發(fā)癥(神經(jīng)源性肺 水腫、胃腸大出血及腎功能衰竭等)及中樞神經(jīng)功能的康復(fù)等都要處理好，才能 降低病死率和傷殘率，提高救治成功率和生存質(zhì)量。【參考文獻(xiàn)】1 jiang j y, gao g y, 1 i w p, et al. early indicators of prognosis in 846 cases of severe traumatic brain injury j .j neurotrauma, 2002, 19: 869874.2江基堯介紹一種美國臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)j中華神 經(jīng)外科雜志,1998, 14 ( 6 ): 381.3 王忠誠神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)m 第1版武漢：