病歷書寫和診斷方法PPT課件

1、西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室病歷書寫和診斷方法西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院定義：病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的，關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料 2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù) 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù) 4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院病歷書寫的基本要求嚴(yán)肅認(rèn)真，客觀如實(shí)系統(tǒng)完整，條理清楚語言規(guī)范，描述準(zhǔn)確字跡清晰，切忌涂改西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床

2、醫(yī)學(xué)院病歷書寫的種類：住院病歷 住院病歷、入院記錄、首次病程錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等門診病歷（包括急診病歷）西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院住院病歷（大病歷）一般項(xiàng)目西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院病史西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院體格檢查西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院體格檢查西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院體格檢查西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)室及器械檢查摘要初步診斷： 中醫(yī)診斷 西醫(yī)診斷： 1. 2.記錄者簽名西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院入院錄內(nèi)容同住院病歷不逐項(xiàng)列標(biāo)題、分段書寫西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院主訴定義：患者就診的主要癥狀或體

3、征+持續(xù)的時(shí)間 （起病到就診的時(shí)間）內(nèi)容： 1感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱 2功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院主訴要求： 1主訴要簡(jiǎn)明扼要，20字 2有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病 如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天 3. 不用診斷用語，不能用病名代癥狀 4. 能反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時(shí)間為1h急性 持續(xù)時(shí)間為20年慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年

4、，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院現(xiàn)病史病史中的主體部分是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院現(xiàn)病史1、起病情況：起病日期、緩急2、可能的原因及誘因3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院現(xiàn)病史（1）部位：上腹痛考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病 右下腹痛闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí) 闌尾炎：右下

5、腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院現(xiàn)病史4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）如潰瘍病、活動(dòng)期有癥狀 ，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加?。喝绶谓Y(jié)核（慢性）肺氣腫、有輕度呼吸困 難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有 自發(fā)性氣胸的可能 心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)， 要考慮心梗的可能西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院現(xiàn)病史5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)（1）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐

6、、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀），往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院現(xiàn)病史6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院既往史1既往健康情況: 體健、多病、虛弱2急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒

7、、痢疾等3預(yù)防接種史4外傷手術(shù)史5. 輸血史6局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等8患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院系統(tǒng)回顧頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況 月經(jīng)、生育史：經(jīng)期（天） 初潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育家

8、族史： 1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等 2、直系親屬死亡的原因 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院摘要將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情摘要內(nèi)容：患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴 主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史 體格檢查：主要的陽性和陰性體征 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果）西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室診斷步驟與臨床思維方法西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院診斷步驟1.調(diào)查研究，收集資料 手段：?jiǎn)栐\ 體格檢查 特殊化驗(yàn)與檢查 要求：真實(shí)性 全面性 系統(tǒng)性西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院診

9、斷步驟2.歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問 體格檢查 歸納臨床特點(diǎn) 化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果 治療經(jīng)過結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)初步診斷 已往的臨床經(jīng)驗(yàn)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院診斷步驟3.驗(yàn)證或修正診斷 進(jìn)一步檢查 最后確診（注意檢查的針對(duì)性） 診斷性治療西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院臨床誤診原因病史資料不完整、準(zhǔn)確觀察不細(xì)致檢驗(yàn)結(jié)果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)癥狀、體征不明顯偽病西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院臨床思維的兩大要素臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法科學(xué)思維：對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)

10、學(xué)院臨床思維方法定義： 對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院臨床思維步驟從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性考慮幾個(gè)可能致病的原因考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況提出12個(gè)特殊的假說檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性提出進(jìn)一步檢查及處理措施西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院臨床診斷思維的基本原則實(shí)事求是原則“一元化”原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點(diǎn)選擇診斷的原則首先考慮器質(zhì)性疾病的原則首先考慮可治性疾病的原則簡(jiǎn)化思維程序原則西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式一、臨床診斷的種類：直接診斷：病情簡(jiǎn)單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷 排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除 鑒別診斷：診斷