病歷書寫和診斷方法PPT課件

1、西醫(yī)內科學教研室病歷書寫和診斷方法西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院定義：病歷是臨床醫(yī)生根據問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的，關于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉歸和診療情況的系統(tǒng)記錄西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學與科研提供重要的基本資料 2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據 4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質量、學術水平的內容西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院病歷書寫的基本要求嚴肅認真，客觀如實系統(tǒng)完整，條理清楚語言規(guī)范，描述準確字跡清晰，切忌涂改西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床

2、醫(yī)學院病歷書寫的種類：住院病歷 住院病歷、入院記錄、首次病程錄、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、麻醉記錄等門診病歷（包括急診病歷）西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院住院病歷（大病歷）一般項目西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院病史西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院體格檢查西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院體格檢查西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院體格檢查西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院實驗室及器械檢查摘要初步診斷： 中醫(yī)診斷 西醫(yī)診斷： 1. 2.記錄者簽名西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院入院錄內容同住院病歷不逐項列標題、分段書寫西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院主訴定義：患者就診的主要癥狀或體

3、征+持續(xù)的時間 （起病到就診的時間）內容： 1感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱 2功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院主訴要求： 1主訴要簡明扼要，20字 2有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病 如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天 3. 不用診斷用語，不能用病名代癥狀 4. 能反應疾病起病方式 如：持續(xù)時間為1h急性 持續(xù)時間為20年慢性 5. 要用醫(yī)學術語，不照搬患者的言詞西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現心臟雜音，近2周出現氣促、浮腫（ 發(fā)現心臟雜音20年

4、，氣促、浮腫2周）（2）白血病復發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現右上肺腫塊3天 體檢發(fā)現血壓高1年西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院現病史病史中的主體部分是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經過西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院現病史1、起病情況：起病日期、緩急2、可能的原因及誘因3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院現病史（1）部位：上腹痛考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病 右下腹痛闌尾炎（2）性質：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數小時 闌尾炎：右下

5、腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M食后疼痛緩解西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院現病史4、病情發(fā)展與演變（1）好轉：通過治療后（2）間歇性（時好時壞）如潰瘍病、活動期有癥狀 ，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加?。喝绶谓Y核（慢性）肺氣腫、有輕度呼吸困 難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有 自發(fā)性氣胸的可能 心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長， 要考慮心梗的可能西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院現病史5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據（1）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐

6、、發(fā)熱，特別是又出現黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能 某種病按規(guī)律常出現的伴隨癥狀，實際上沒有出現（如肺癌可能出現痰帶血）這種沒有出現的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現而沒有出現的癥狀），往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應記述西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院現病史6、診療經過：（1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院既往史1既往健康情況: 體健、多病、虛弱2急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結核、傷寒

7、、痢疾等3預防接種史4外傷手術史5. 輸血史6局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等8患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院系統(tǒng)回顧頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關節(jié)系統(tǒng)神經系統(tǒng)精神狀態(tài)西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。婚姻史：結婚年齡、愛人（配偶）健康情況 月經、生育史：經期（天） 初潮年齡 未次月經日期（或絕經年齡）； 周期（天） 經量、經痛；白帶（量、氣味）孕次、產次、人流狀 況、分娩（早產、難產）；計劃生育家

8、族史： 1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等 2、直系親屬死亡的原因 西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院摘要將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情摘要內容：患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴 主要的現病史、既往史、個人史、家族史 體格檢查：主要的陽性和陰性體征 實驗室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結果）西醫(yī)內科學教研室診斷步驟與臨床思維方法西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院診斷步驟1.調查研究，收集資料 手段：問診 體格檢查 特殊化驗與檢查 要求：真實性 全面性 系統(tǒng)性西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院診

9、斷步驟2.歸納分析，形成印象根據：病史詢問 體格檢查 歸納臨床特點 化驗、器械檢查結果 治療經過結合：已學的理論知識初步診斷 已往的臨床經驗西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院診斷步驟3.驗證或修正診斷 進一步檢查 最后確診（注意檢查的針對性） 診斷性治療西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院臨床誤診原因病史資料不完整、準確觀察不細致檢驗結果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經驗癥狀、體征不明顯偽病西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院臨床思維的兩大要素臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現問題、解決問題的方法科學思維：對實踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)

10、學院臨床思維方法定義： 對疾病現象進行調查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院臨床思維步驟從解剖的觀點，有何結構異常？從生理的觀點，有何功能改變？從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性考慮幾個可能致病的原因考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況提出12個特殊的假說檢驗該假說的真?zhèn)?，權衡支持與不支持的癥狀體征尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性提出進一步檢查及處理措施西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院臨床診斷思維的基本原則實事求是原則“一元化”原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點選擇診斷的原則首先考慮器質性疾病的原則首先考慮可治性疾病的原則簡化思維程序原則西醫(yī)內科學教研室岳陽臨床醫(yī)學院臨床診斷的種類、內容與格式一、臨床診斷的種類：直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷 排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現不符合之處，予以排除 鑒別診斷：診斷