2021中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范之內(nèi)分泌治療要點(diǎn)

1、2021中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范之內(nèi)分泌治療要點(diǎn)乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以下表格可用于全面評(píng)估患者手術(shù)以后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的高低，是制定全身輔助 治療方案的重要依據(jù)。判斷要點(diǎn)危險(xiǎn)度區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移其他情況低危陰性 同時(shí)具備以下條件a : pt<2 cm ;組織學(xué)i級(jí)；lvi 陰性；her2陰性；年齡>35歲;er/pr陽(yáng)性卜；ki-67 m 20%或?qū)嶒?yàn)室中位值 er陽(yáng)性her2陰性時(shí),不滿足上述其他條件但多基 因檢測(cè)低危中危禍皆氐/高危定義的其他情況號(hào)i危13枚陽(yáng)性 er/pr陽(yáng)性且her2陰性時(shí),滿足以下條件之一c : 組織學(xué)m級(jí);pt>5cm ;多基因檢測(cè)高危 er陰性且pr陰

2、性；或her2陽(yáng)性2微陽(yáng)性情況a :此時(shí)可不做多基因檢測(cè)(如21基因或70基因)o目前中國(guó)國(guó)內(nèi)缺乏 oncotype dx等原研產(chǎn)品，多數(shù)實(shí)驗(yàn)室或病理科采用自制檢測(cè)工具，不 同單位之間的結(jié)果可能存在差異或分歧，因此，在需要參考多基因檢測(cè)時(shí), 推薦使用原研產(chǎn)品，或具備相應(yīng)資質(zhì)實(shí)驗(yàn)室和病理科。b :當(dāng)er陰性pr 陽(yáng)性，或er 1%10%陽(yáng)性時(shí)，分子本質(zhì)可能更接近于非腔面 (non-luminal)型，在風(fēng)險(xiǎn)判斷與豁免化療決策時(shí)宜慎重。c :雖然ki-67 是乳腺癌復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素之一，但專家團(tuán)對(duì)pn1伴高ki-67即可判定高 危的提法存在爭(zhēng)議。雖然pn1伴高ki-67是某些臨床試驗(yàn)中激素受體陽(yáng)性h

3、er2陰性乳腺癌的高風(fēng)險(xiǎn)分類條件，但該分類法并不具有普適性。乳腺癌分子分型內(nèi)在分子分型基于ihc4的分子分型luminal a樣luminal a型er/p郎日性且p r高表達(dá)h er2陰性ki-67增殖指數(shù)低ki-67增殖指數(shù)的判定值在不同病理實(shí)驗(yàn)中心可 能不同，可采用20%30%作為判斷ki-67增殖 指數(shù)高低的界值；同時(shí)，以20%作為p嗪達(dá)高低 的判定界值* ,可進(jìn)一步區(qū)分luminal a樣和luminal b樣（her2陰性）luminal b型luminal 8樣（her2陰性）er/pr陽(yáng)性her2陰性且ki-67增殖指數(shù)高 或pr低表達(dá)上述不滿足luminal a樣條件的lum

4、ina樣腫瘤 均可作為luminal b樣亞型erbb2+型luminal 8樣（her2陽(yáng)性）er/pr陽(yáng)性her2陽(yáng)性（蛋白過(guò)表達(dá)或基因擴(kuò)增）任何狀態(tài)的ki-67her2ph 性her2p0性（蛋白過(guò)表達(dá)或基因擴(kuò)增）er 陰性和pr陰性i=ii=iasal-like 型三陰性（非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌）er陰性pr陰性her2陰性三陰性乳腺癌和b a s a i -1 i ke型乳腺癌之間的吻合 度約80% ;但是三陰性乳腺癌也包含一些特殊類 型乳腺癌如化生性癌和腺樣囊性癌。乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療i人群選擇:激素受體er和（或）pr陽(yáng)性的乳腺癌患者。i絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療方案：三種選擇：

5、他莫昔芬、卵巢功能抑制劑+他莫昔芬、ofs+第三代芳香化酶抑制劑。ofs藥物推薦用于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，具體需綜合考量年齡、腫塊大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、組織學(xué)分級(jí)、ki-67增殖指數(shù)等，亦可采用stepp評(píng)分評(píng)估;使用tam的患者，治療期間注意避孕，并每612個(gè)月行1次婦科檢查, 通過(guò)b超檢查了解子宮內(nèi)膜厚度；ofs方式有藥物去勢(shì)、手術(shù)切除卵巢、卵巢放射線照射，推薦藥物性卵巢 去勢(shì)作為首選。若采用藥物性ofs ,目前推薦的治療時(shí)間是5年。絕經(jīng)前 患者在使用gnrha過(guò)程中，無(wú)需定期進(jìn)行雌激素水平檢測(cè)；高?；颊邞?yīng)用tam 5年后，如處于絕經(jīng)后狀態(tài)可繼續(xù)服用ai 5年，未絕 經(jīng)可繼續(xù)使用tam滿10年；芳

6、香化酶抑制劑和lhrha可導(dǎo)致骨密度(bmd )下降或骨質(zhì)疏松，因此在使用這些藥物前常規(guī)推薦bmd檢測(cè)，以后在藥物使用過(guò)程中，每12 個(gè)月監(jiān)測(cè)1次bmd ,并進(jìn)行bmd評(píng)分(t-score !1!t-score小于-2.5 z為骨質(zhì)疏松，可開(kāi)始使用雙麟酸鹽或地舒單抗(denosumab )治療;t-score為251.0 ,為骨量減低，給予維生素d和鈣片治療，并考慮使用雙麟酸鹽;!1!t-score大于-1.0 ,為骨量正常，不推薦使用雙麟酸鹽。絕經(jīng)前患者內(nèi)分泌治療過(guò)程中，因月經(jīng)狀態(tài)改變可能引起治療調(diào)整。i絕經(jīng)后患者輔助內(nèi)分泌治療的方案：第三代ai可以向所有絕經(jīng)后的er和（或）pr陽(yáng)性患者推薦

7、，ai可以 從一開(kāi)始就應(yīng)用5年。i期患者通常建議5年輔助內(nèi)分泌治療；u期淋巴結(jié)陰性患者，如初始采用tam 5年治療，可推薦ai或tam 5 年；如初始采用5年ai的患者，或采用tam治療23年后再轉(zhuǎn)用ai滿5年的患者無(wú)需常規(guī)推薦延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療。對(duì)于u期淋巴結(jié)陽(yáng)性患者，無(wú)論其前5年內(nèi)分泌治療策略如何，均推薦后續(xù)5年ai延長(zhǎng)治療;m期患者，推薦5年ai延長(zhǎng)治療。延長(zhǎng)治療的患者，其內(nèi)分泌治療總時(shí)長(zhǎng)為810年。晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療i人群選擇:1 ） er和（或）pr陽(yáng)性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。受體狀態(tài)不明的患者, 如臨床病程發(fā)展緩慢，也可以試用內(nèi)分泌治療；2）無(wú)內(nèi)臟危象的患者；3）復(fù)發(fā)距開(kāi)始輔助內(nèi)分泌治

8、療時(shí)間較長(zhǎng)（一般大于2年'復(fù)發(fā)或iv期乳腺癌的全身治療主要以延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期 （progression-free survival z pfs）及總生存期（overall survival z os）、提 高生活質(zhì)量為目的。因此，應(yīng)優(yōu)先選擇毒性較小的治療方案。已有數(shù)據(jù)顯示，內(nèi)分泌聯(lián)合靶向治療的疾病控制率和pfs并不劣于甚至優(yōu) 于化療。內(nèi)分泌治療有多種選擇，可以依次進(jìn)行，盡量延長(zhǎng)患者進(jìn)入化療 的時(shí)間。i晚期乳腺癌一線內(nèi)分泌治療的選擇芳香化酶抑制劑聯(lián)合cdk4/6抑制劑是hr陽(yáng)性/her2陰性絕經(jīng)后（自然絕經(jīng)或手術(shù)去勢(shì)）或絕經(jīng)前但經(jīng)藥物去勢(shì)后乳腺癌患者一線內(nèi)分泌治療的優(yōu)先選擇；當(dāng)cdk4/

9、6抑制劑不可及時(shí)，單藥內(nèi)分泌治療也是可行的。i晚期乳腺癌二線內(nèi)分泌治療的選擇一線內(nèi)分泌治療失敗后,非內(nèi)臟危象的患者仍然可以選擇二線內(nèi)分泌治療 士靶向治療。對(duì)于尚未使用過(guò)cdk4/6抑制劑的患者:氟維司群聯(lián)合cdk4/6抑制劑（阿貝西利）是hr陽(yáng)性/her2陰性絕經(jīng)后（自 然絕經(jīng)或手術(shù)去勢(shì)）或絕經(jīng)前但經(jīng)藥物去勢(shì)后乳腺癌患者二線內(nèi)分泌治療 的優(yōu)先選擇；mtor抑制劑依維莫司、hdac抑制劑西達(dá)本胺可考慮在二線治療中聯(lián)合 內(nèi)分泌治療使用；原發(fā)性內(nèi)分泌治療耐藥患者，如以上聯(lián)合的小分子靶向藥物不可及時(shí)，可 采用化療予以解救治療。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移綜合治療i乳腺癌骨轉(zhuǎn)移綜合治療的主要目標(biāo): 緩解疼痛，恢復(fù)功能，改善生活質(zhì)量;預(yù)防和治療sre ;控制腫瘤進(jìn)展,延長(zhǎng)患者生存期。i治療方案乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌已經(jīng)是明顯的全身性疾病，可以選擇的治療手段有:化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治