2019年燒傷護(hù)理常規(guī)

1、燒傷整形外科疾病護(hù)理常規(guī)第一節(jié) 一般燒傷護(hù)理常規(guī)一、準(zhǔn)備床單元。根據(jù)燒傷部位鋪置無(wú)菌大紗墊。二、了解患者受傷時(shí)間、原因、燒傷面積和深度，以及院前處理。三、測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓并記錄。四、 按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜止痛藥物，作青霉素、先鋒霉素、TAT藥物過(guò)敏試驗(yàn)。五、建立有效的靜脈通道。 對(duì)有頭面部燒傷及吸入性損傷者備好氣管切開(kāi)包、氧氣、吸痰器等搶救器械和藥物。六、協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行清創(chuàng)，并做好健康皮膚的護(hù)理（包括理發(fā)、修剪指甲）七、給高蛋白、高熱量、高纖維素、易消化飲食，少量多餐。八、口渴時(shí)給燒傷飲料或其他含鹽飲料，禁飲白開(kāi)水 （飲水過(guò)多可使體液低滲導(dǎo)致水中毒）。九、保持室溫，夏季26-28 °

2、 C冬季28-30 ° C,暴露療法者可高至32° C。十、定時(shí)翻身，酌情 2-4 小時(shí)翻身一次，使創(chuàng)面充分暴露或避免受壓，造成 感染，并預(yù)防褥瘡的發(fā)生。十一、體溫過(guò)高達(dá)39.5 ° C以上者，遵醫(yī)囑給藥物降溫或物理降溫。 十二、心理護(hù)理。了解病人的心理，做好思想工作，解除緊張恐懼情緒，鼓 勵(lì)以堅(jiān)強(qiáng)的毅力戰(zhàn)勝病痛，主動(dòng)配合治療。第二節(jié) 燒傷病室管理常規(guī)一、病室內(nèi)禁止非工作人員出入、謝絕探視。二、工作人員入病室， 必須更換工作服、 拖鞋、 口罩、帽子，接觸病員前后， 應(yīng)洗手或使用干洗手消毒劑。三、室內(nèi)每日擦地兩次，拖把要固定房間使用。必須掃地用濕式清掃。四、室內(nèi)每日

3、通風(fēng) 1-2 次，每次 1 小時(shí)。寒冷季節(jié)注意病人保暖。通風(fēng)后進(jìn)行紫外線照射1小時(shí)。室內(nèi)也可用500mg/ml84消毒液噴霧消毒，每日 二次或用紫外線照射，每次 30 分鐘，工作人員和病人應(yīng)戴遮光鏡或用 數(shù)層紗布遮蓋病人雙眼，以免發(fā)生電光性眼炎。五、防止交叉感染：各病室的用具要專(zhuān)用，同時(shí)換藥時(shí)應(yīng)先換清潔創(chuàng)面，后 換感染創(chuàng)面。六、病員轉(zhuǎn)換病室、出院或死亡后，病室應(yīng)進(jìn)行終末消毒。七、房間行終末消毒后，每日進(jìn)行常規(guī)清掃，保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，以備迎接新病員。第三節(jié) 休克期護(hù)理常規(guī)燒傷休克期通常是指?jìng)?48 小時(shí)以?xún)?nèi)，因微血管通透性增加和體液轉(zhuǎn)移 導(dǎo)致血漿容量不足和功能性細(xì)胞外液 （ 約占組織間液的 9

4、0%）喪失，有發(fā)生 低血容量性休克即燒傷休克的潛在危險(xiǎn)。是否發(fā)生取決于液體復(fù)蘇是否及 時(shí)和有效，若液體復(fù)蘇延遲則必然會(huì)發(fā)生休克，反之，燒傷后立即獲得有 效液體復(fù)蘇的病人就不一定必然經(jīng)歷休克。病因與臨床表現(xiàn) 根本的原因是微血管， 特別是毛細(xì)血管擴(kuò)張、 通透性增加、 靜水壓增加， 使血漿樣液體滲出增加，導(dǎo)致血容量減少。主要表現(xiàn)為煩躁 不安、口渴、末梢循環(huán)不良、 脈搏增速、脈壓減少、惡心嘔吐、 尿量減少。護(hù)理措施一、病室保持安靜，治療、護(hù)理集中進(jìn)行，減少對(duì)患者的刺激。因休克期患 者水份從創(chuàng)面蒸發(fā)，大量熱量喪失，大都畏寒，須做好保暖，室溫保持在 32-34 °C。二、嚴(yán)密觀察體溫、 脈搏、呼

5、吸、神志、尿量、尿色的改變， 觀察末梢循環(huán)、 煩渴癥狀有無(wú)改善。三、有頭、面、頸部燒傷，吸入性損傷未行氣管切開(kāi)者需密切觀察呼吸，準(zhǔn) 備好氣管切開(kāi)的一切用物。四、迅速建立靜脈通道， 如因靜脈不充盈穿刺失敗， 應(yīng)立即行深靜脈插管或 作靜脈切開(kāi)，快速輸入液體，補(bǔ)充血容量，確保輸液通暢，根據(jù) 24 小時(shí) 總量及病情需要，安排補(bǔ)液，做到晶、膠體交替輸入，水份平均輸入。五、留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量，觀察尿的色、質(zhì)、量，有血紅蛋白 尿和沉淀出現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)師，及時(shí)處理，防止急性腎小管壞死。在 導(dǎo)尿管暢通的情況下，成人尿量應(yīng)高于 30ml/h ，兒童 15ml/h ，嬰幼兒 10ml/h 左右，可根據(jù)

6、尿量調(diào)節(jié)輸液的速度和種類(lèi)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)少尿或無(wú)尿時(shí) 應(yīng)先檢查導(dǎo)尿管的位置，有否堵塞、脫出，檢查時(shí)需注意無(wú)菌操作。六、煩躁患者，檢查原因，有無(wú)呼吸道吸入性損傷。如為血容量不足引起， 加快補(bǔ)液速度；如疼痛引起，在血容量充足的情況下應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜 止痛藥物，密切觀察呼吸、心率、血壓及尿量變化。七、對(duì)有心力衰竭、 呼吸道燒傷、老年人或小兒， 在補(bǔ)液時(shí)須特別注意速度， 勿過(guò)快，必要時(shí)用輸液泵控制滴速，防止短期內(nèi)大量水分輸入?？凇⒈?腔或氣管套管內(nèi)有大量泡沫樣痰，呼吸困難，要警惕肺水腫發(fā)生八、高熱、昏迷、抽搐，多見(jiàn)于小兒，尤其有頭面部深度燒傷者，要加強(qiáng)觀 察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。健康指導(dǎo)一、患者出現(xiàn)煩渴時(shí)，表明

7、血容量不足，此類(lèi)煩渴并不能因喝水而減輕， 因此，不應(yīng)滿(mǎn)足患者不斷喝水的要求，否則可造成體液低滲，引起腦 水腫或胃腸道功能紊亂，如嘔吐、急性胃擴(kuò)張等。大面積患者休克期 應(yīng)飲少量淡鹽水或燒傷飲料，給予少量流質(zhì)、半流質(zhì)飲食等，如有嘔 吐，頭應(yīng)偏向一側(cè)，防止誤吸。二、注意保護(hù)創(chuàng)面，四肢適當(dāng)約束，保持創(chuàng)面干燥，避免污染。三、保持病室溫度，謝絕探視，預(yù)防感染第四節(jié) 休克期液體療法護(hù)理常規(guī)輸液療法是燒傷早期防治休克的重要措施。合理輸液能有效地防治休克， 否則不僅可導(dǎo)致心力衰竭、 肺水腫、 急性腎功能衰竭等并發(fā)癥外， 還可造 成水電解質(zhì)紊亂、 酸堿平衡失調(diào)。 在進(jìn)行輸液治療時(shí)， 除依據(jù)輸液公式計(jì) 算輸液總量外

8、，應(yīng)遵循“三先、兩早”（先晶體后膠體、先鹽后糖、先快 后慢，早給堿性藥物、早給利尿劑）的原則，以及勤交替、速度均勻的要 求，根據(jù)病人個(gè)體差異，靈活掌握，使病人能平穩(wěn)度過(guò)休克期。護(hù)理措施一、液體分配及輸液安排傷后第一個(gè)24h，每1%燒傷面積每千克體重補(bǔ)充膠體和電解質(zhì)液1.5ml （小兒2ml），另加水分，一般成人生理需要量為3000ml，小兒依年齡或體重計(jì) 算；膠體和電解質(zhì)液的比例一般是 1：2，嚴(yán)重?zé)齻蔀?1：1。第一個(gè) 24 小時(shí)的補(bǔ)液量的一半要在傷后 8 小時(shí)內(nèi)輸入，另一半則在剩下的 16 小時(shí)內(nèi) 勻速輸入。第二個(gè)2 4小時(shí)補(bǔ)充的膠、晶體量為第一個(gè)2 4小時(shí)的一半， 生理需要量仍為 30

9、00ml。二、調(diào)整輸液速度在燒傷休克期， 要避免補(bǔ)液量過(guò)多或過(guò)少，過(guò)少往往使休克難以糾正， 并且可導(dǎo)致急性腎衰，過(guò)多則可引起循環(huán)負(fù)擔(dān)過(guò)重及腦、肺水腫，并促使 燒傷局部滲出增加，有利于細(xì)菌的感染和繁殖。進(jìn)行輸液治療時(shí)，可根 據(jù)下列輸液指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。1、尿量 每小時(shí)測(cè)尿量、尿色、尿比重、尿 ph 值一次。一般要求成人 尿量維持在 5080ml/h，兒童 20300ml/h，嬰兒10ml/h。尿ph值 6.57.5之間。2、心率 每半小時(shí)測(cè)一次，病情危重時(shí)應(yīng)隨時(shí)測(cè)。成人心率應(yīng)維持在120次/分，兒童心率 140次/分。3、 血壓燒傷休克期成人收縮壓應(yīng)維持在90mmHg以上，脈壓維持在 20mmHc以

10、上，小兒收縮壓 80mmH以上，脈壓同成人。4、體溫 是小兒休克期觀察的重點(diǎn)。體溫過(guò)高時(shí)要用冰袋、冰塊等物 理降溫，必要時(shí)給予退熱、鎮(zhèn)靜劑。體溫過(guò)低或不升，應(yīng)注意保暖。5、末梢循環(huán) 觀察周?chē)鷦?dòng)脈搏動(dòng)是否有力，肢端是否溫暖，皮膚顏色 是否正常，有無(wú)花斑，指趾甲床有無(wú)發(fā)紺等，末梢循環(huán)不良時(shí)注意保 暖。6、精神狀態(tài) 對(duì)嚴(yán)重?zé)┰瓴话膊荒芘浜现委煹牟∪?，除按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn) 靜劑外，應(yīng)給于適當(dāng)約束，防止發(fā)生墜床等意外。7、煩渴 應(yīng)注意水電解質(zhì)平衡，合理補(bǔ)充水分需要8 中心靜脈壓 應(yīng)保持在612cmH2O三、防止感染靜脈穿刺部位應(yīng)選在無(wú)炎癥，距創(chuàng)面 5cm以上處，盡量避免在創(chuàng)面上穿 刺，同時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。穿刺部

11、位要保持干燥、無(wú)菌，覆蓋穿刺部位的敷 料要牢固，及時(shí)更換。靜脈留置針穿刺一般保留 35d,要求每23d更 換一次敷貼，靜脈切開(kāi)或中心靜脈置管應(yīng)于切開(kāi)或置管后第一個(gè) 24h 更換 敷貼，以后每周更換 12次，在輸液過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常觀察， 如發(fā)現(xiàn)置管處紅、 腫、熱、痛、輸液不暢，表示已有靜脈炎，應(yīng)立即停止輸液，及時(shí)處理靜 脈炎，肢體腫脹者，應(yīng)抬高患肢。連續(xù)輸液時(shí)，輸液器應(yīng)每日更換。健康指導(dǎo)一、保持靜脈輸液管道及尿管通暢，防止扭曲及受壓。二、不要自行調(diào)慢靜脈補(bǔ)液速度。三、保持病室溫度，謝絕探視。四、行流質(zhì)飲食，少量多餐。五、講解相關(guān)知識(shí)，解除恐懼心理。六、第五節(jié) 感染期護(hù)理常規(guī)燒傷感染期是創(chuàng)面從滲出為主

12、逐漸轉(zhuǎn)化為吸收為主直至創(chuàng)面愈合前的一段 時(shí)期。創(chuàng)面及組織中的毒素和壞死組織分解產(chǎn)物吸收入血，引起中毒癥狀。 燒傷越深、面積越大，感染機(jī)會(huì)越多、感染越嚴(yán)重。病因與臨床表現(xiàn) 由于皮膚燒傷，創(chuàng)面失去屏障保護(hù)作用，水腫回吸收，細(xì)菌毒素入血及機(jī)體免疫系統(tǒng)抑制可導(dǎo)致早期敗血癥；內(nèi)源性細(xì)菌移位，可 引起暴發(fā)型敗血癥；創(chuàng)面的壞死組織、滲液，有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，加 之病人免疫機(jī)制被抑制，抵抗力低下，易造成嚴(yán)重的全身感染。全身性感 染是燒傷死亡的主要原因，燒傷創(chuàng)面是感染的主要途徑，腸源性感染日益 引起重視，靜脈感染居于醫(yī)源性感染的首位。病人有明顯的精神改變，如 狂躁興奮或抑制憂(yōu)郁、 譫妄、幻覺(jué)，突然血壓下降，

13、體溫持續(xù)在 39°C-40°C以上或36° C以下，甚至體溫不升，有時(shí)可出現(xiàn)不明原因的持續(xù)腹瀉、 腸蠕動(dòng)減弱，甚至腸麻痹，創(chuàng)面惡化、壞死、有出血點(diǎn)等。護(hù)理措施一、密切觀察體溫、脈搏、呼吸的變化，預(yù)防敗血癥的發(fā)生。1、體溫 持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)或體溫驟降， 應(yīng)提高警惕， 宜每小時(shí)測(cè)體溫一次， 密切觀察動(dòng)態(tài)變化。高溫可給物理或藥物降溫，抽血送培養(yǎng)。低溫時(shí)給 保暖。2、脈搏 根據(jù)燒傷部位的選擇，最好聽(tīng)心率，可受體溫影響而改變，有時(shí) 高達(dá) 180次/ 分以上。體溫、脈搏呈現(xiàn)分離現(xiàn)象，表現(xiàn)病情危重。聽(tīng)診時(shí) 注意心音強(qiáng)弱及節(jié)律變化。3、呼吸 表現(xiàn)為呼吸增快 30次/ 分以上， 不規(guī)

14、律和動(dòng)度改變。 應(yīng)保持呼吸 道通暢，做好搶救器械及藥品的準(zhǔn)備。二、如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、腸鳴音消失等現(xiàn)象，應(yīng)禁飲食或胃腸減 壓，注意大便次數(shù)、性質(zhì)、量并查常規(guī)和潛血。三、觀察精神狀態(tài)，若出現(xiàn)譫妄、幻視、幻覺(jué)、全身抖動(dòng)肌張力增加、煩躁 不安或精神抑郁，可對(duì)癥處理。四、嚴(yán)密觀察創(chuàng)面變化，如創(chuàng)面潮濕、結(jié)痂不好、回吸收不明顯、有出血 點(diǎn)、創(chuàng)緣腫脹或壞死斑，及時(shí)通知醫(yī)師。五、加強(qiáng)口腔護(hù)理，注意舌象變化，舌質(zhì)可現(xiàn)紅絳或暗紫、舌苔焦黃、津 少或干剝有芒刺，要提高警惕。六、注意適當(dāng)翻身、鼓勵(lì)病人咳嗽，防止發(fā)生肺部并發(fā)癥。健康指導(dǎo)一、普及燒傷預(yù)防及急救知識(shí)。二、指導(dǎo)病人預(yù)防感染的方法， 包括燒傷創(chuàng)面的保護(hù)及

15、特殊部位 （頭面部、 眼、耳、手、會(huì)陰等）燒傷的功能位及自我護(hù)理。三、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，禁食辛辣及刺激性食物。四、體溫高時(shí)，鼓勵(lì)多飲水，并進(jìn)行物理降溫或藥物降溫，防止驚厥發(fā)生。五、病室內(nèi)禁止非工作人員出入、謝絕探視。第六節(jié) 修復(fù)期護(hù)理常規(guī)組織燒傷后，在炎癥反應(yīng)的同時(shí)，創(chuàng)面也開(kāi)始了修復(fù)過(guò)程。包括創(chuàng)面修復(fù) 期和功能修復(fù)期?？祻?fù)期的長(zhǎng)短，因具體情況而定，有的因毀容產(chǎn)生心理 異?；蚓癞惓?。 因此康復(fù)期不只是機(jī)體功能的康復(fù)， 還包括容貌的康復(fù)、 心理的康復(fù)、體能的康復(fù)和職業(yè)的康復(fù)。其治療難度大，且時(shí)間更長(zhǎng)。 護(hù)理措施一、做好心理疏導(dǎo) 充分尊重、同情、理解、信任、關(guān)心患者，以取得配合。 對(duì)于有焦慮和抑郁者，要分

16、析原因，制定護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行心理疏導(dǎo)工作。二、調(diào)動(dòng)病人積極性 與病人及家屬共同制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)病人堅(jiān)持常規(guī) 的肢體和關(guān)節(jié)功能鍛煉，以恢復(fù)功能。三、鼓勵(lì)病人盡早功能鍛煉 當(dāng)創(chuàng)面基本愈合，植皮部位皮片基本成活，應(yīng) 開(kāi)始功能鍛煉，要循序漸進(jìn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有小到大。四、糾正不良的舒適體位， 維持并固定肢體于功能位。 如頸部燒傷應(yīng)取后伸 位，四肢燒傷取伸直位，手部固定在半握拳的姿勢(shì)且指間墊油紗以防粘連。五、創(chuàng)面愈合后， 應(yīng)用抑疤止癢藥物或佩戴彈力套壓迫和指導(dǎo)堅(jiān)持進(jìn)行功能 鍛煉，預(yù)防瘢痕增生 .健康指導(dǎo)一、禁食辛辣及刺激性食物。二、防止紫外線過(guò)多照射， 防止加重色素沉著及瘢痕增生， 告知瘙癢時(shí)不要 抓撓，

17、避免瘢痕創(chuàng)面機(jī)械性刺激。三、堅(jiān)持穿彈力衣服、外用抑疤止癢藥物 6 個(gè)月一年，加強(qiáng)功能鍛煉， 預(yù)防疤痕增生。四、2-3 個(gè)月來(lái)院復(fù)查。第七節(jié) 吸入性損傷護(hù)理常規(guī)吸入性損傷是指由于吸入熱蒸汽、 火焰、有害煙霧或有刺激性的化學(xué)物質(zhì)和 氣體等有害物質(zhì)所引起的呼吸系統(tǒng)損傷。病因與臨床表現(xiàn) 致傷機(jī)理比較復(fù)雜， 不僅是吸入熱空氣或熱蒸汽的熱力作用 造成的，更重要的是由吸入有害煙霧或有毒、有刺激性的化學(xué)物質(zhì)和氣體所致， 嚴(yán)重者可直接損傷肺實(shí)質(zhì)， 也可吸收中毒。 這種損傷可嚴(yán)重影響呼吸功能， 引起 氧氣吸入和二氧化碳排除障礙。 傷后早期病人出現(xiàn)聲音嘶啞和刺激性咳嗽， 咳炭 末痰，口唇部水腫明顯， 隨著時(shí)間的延長(zhǎng)

18、， 由于喉或氣管水腫變狹窄而出現(xiàn)呼吸 困難，呼吸音變成高調(diào)，甚至發(fā)出尖厲的鳴笛音，三凹征陽(yáng)性，吸氧后呼吸困難 的癥狀改善不明顯。護(hù)理措施一、嚴(yán)密觀察，防止窒息 輕度的呼吸道燒傷，保持鼻腔，口腔清潔，及時(shí) 清潔口、鼻腔內(nèi)的分泌物，中、重度呼吸道燒傷的患者，需做氣管切開(kāi)術(shù)。對(duì)未 行氣管切開(kāi)術(shù)的患者要密切觀察其是否呼吸費(fèi)力、 急促、聲音嘶啞等一系列呼吸 困難的癥狀。二、做好氣管切開(kāi)的術(shù)后護(hù)理（附氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)）1、準(zhǔn)備好氣管切開(kāi)護(hù)理盤(pán)置于床旁桌上，用物每天消毒，吸痰執(zhí)行無(wú)菌操 作規(guī)程。2、經(jīng)常保持內(nèi)套管清潔通暢，每4小時(shí)清洗消毒一次（一次性除外）。3、氣管切開(kāi)傷口襯墊的紗布，如有滲液血漬或痰液污染

19、需及時(shí)更換。4、系結(jié)套管的系帶，應(yīng)根據(jù)病人頸部水腫程度及其消退情況調(diào)節(jié)松緊度。5、氣管內(nèi)分泌物及時(shí)正確吸引。6按醫(yī)囑給予超聲霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥。三、做好患者的心理護(hù)理 減少恐懼，解釋病情，使其能配合治療。四、鼓勵(lì)咳嗽、深呼吸，定時(shí)幫助患者改變臥位。五、正確掌握補(bǔ)液量、防止肺水腫 應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑合理安排液體的輸入量，并 力求輸液速度均勻，尿量每小時(shí)維持在 50-80ml。六、減少氧耗量 重度呼吸道燒傷后，及時(shí)行氣管切開(kāi)，做好氣管切開(kāi)的護(hù)理。給氧：一般應(yīng)用鼻導(dǎo)管給氧，氧流量 35L/min。七、 呼吸機(jī)應(yīng)用 使用呼吸機(jī)的患者，氣囊需4小時(shí)放氣一次，15分鐘再充 氣。八、在吸入性呼吸道損傷后的3-14

20、天，為壞死黏膜脫落階段，當(dāng)發(fā)生脫落物堵塞 呼吸道引起窒息時(shí)，應(yīng)立即行氣管內(nèi)沖洗吸引。健康指導(dǎo)一、心理疏導(dǎo)，解除恐懼心理。二、鼓勵(lì)咳嗽咳痰，按時(shí)霧化吸入，預(yù)防呼吸道感染。三、保護(hù)氣管切開(kāi)管道，防止脫出。四、飲食指導(dǎo)，宜流質(zhì)、半流質(zhì)、易消化飲食。五、第八節(jié)皮瓣移植術(shù)護(hù)理常規(guī)皮瓣是一具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成，也稱(chēng)帶蒂移植皮膚?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為，皮瓣是由皮膚和皮下組織構(gòu)成的組織快。在皮瓣形成與轉(zhuǎn)移過(guò)程中，必須有一部分與本體 （供皮瓣區(qū)）相連，此相連的部分稱(chēng)為蒂 部，以保持血液供應(yīng)，其他在面及深面均與本體分離，轉(zhuǎn)移到另一創(chuàng)面后 （受皮 瓣區(qū)），暫時(shí)仍由蒂部血運(yùn)供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)，等受皮瓣區(qū)創(chuàng)面血

21、管長(zhǎng)入皮瓣，建立新的 血運(yùn)后，再將蒂部切斷，始完成皮瓣轉(zhuǎn)移的全過(guò)程，故又名帶蒂皮瓣，但局部 皮瓣或島狀皮瓣轉(zhuǎn)移不需要斷蒂。病因與臨床表現(xiàn) 外傷、電擊傷、熱壓傷、褥瘡、燒傷后瘢痕等各種原因造成創(chuàng)面皮膚缺損，骨床外露，需用皮瓣整形。肌腱、大血管、神經(jīng)、創(chuàng)面較深達(dá)骨骼，需用皮瓣成形術(shù)。護(hù)理措施一、心理指導(dǎo)1、擇期手術(shù)的患者，術(shù)前擔(dān)憂(yōu)皮瓣是否能夠成活，外表是否美觀，根據(jù)患者這種心理狀態(tài)，向患者講解手術(shù)的重要性，同類(lèi)手術(shù)成功的例子以及醫(yī)生豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。2、對(duì)于急診手術(shù)的患者，由于突然性創(chuàng)傷，使患者精神緊張、焦慮，情 緒波動(dòng)較大。此時(shí)應(yīng)對(duì)待患者服務(wù)熱情，及時(shí)幫助病人解決問(wèn)題，說(shuō)明良 好的情緒，有助于疾病

22、的恢復(fù)，樹(shù)立病人對(duì)手術(shù)的信心。二、術(shù)前指導(dǎo)1、完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。使病人了解手術(shù)的方法和目的以及手術(shù)后的體位及注意事項(xiàng)等。2、住院后即開(kāi)始每日用溫水刷洗患肢， 對(duì)手部燒傷后瘢痕攣縮的肢體，徹 底清洗尤為重要。三、術(shù)后護(hù)理1、臥位根據(jù)手術(shù)部位選擇舒適而穩(wěn)固體位，防止皮瓣?duì)坷?、扭曲和受壓?、嚴(yán)密觀察皮瓣顏色、溫度和毛細(xì)血管充盈情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)并處理。3、說(shuō)明戒煙的重要性。4、皮膚的護(hù)理 翻身q2h,保持床單位清潔干燥，預(yù)防褥瘡發(fā)生。5、飲食易食高營(yíng)養(yǎng)，多纖維素，易消化飲食，防止腹瀉和便秘。6夾管試驗(yàn) 一般手術(shù)后23周開(kāi)始訓(xùn)練，開(kāi)始時(shí)，每次可夾管 5分鐘， 每日12次。鉗夾后皮管

23、無(wú)明顯循環(huán)障礙，例如膚色紫紺或蒼白等現(xiàn)象。則可 逐漸延長(zhǎng)鉗夾的時(shí)間而減少次數(shù)，直到連續(xù)鉗夾12小時(shí)皮管不出現(xiàn)血循障礙環(huán)時(shí)，即可斷蒂。7、功能斷煉 術(shù)后兩周拆線后， 早期應(yīng)指導(dǎo)病人功能鍛煉， 斷蒂后練習(xí)患肢 抬高、肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前旋后等活動(dòng)。健康指導(dǎo)1 、冬日保暖防止凍傷。2、避免燙傷。3、定期來(lái)院復(fù)查。第九節(jié) 負(fù)壓封閉引流護(hù)理常規(guī)一、VSD勺適應(yīng)癥：創(chuàng)傷：大面積皮膚缺損，斯脫傷，脫套傷 骨科：開(kāi)放性骨折合并軟組織缺損， 肌腱外露或骨外露，慢性骨髓炎合并創(chuàng) 面經(jīng)久不愈合骨筋膜綜合征燒傷：陳舊性燒傷創(chuàng)面，新鮮勺燒傷創(chuàng)面，如果一期無(wú)法植皮 其他：糖尿病性潰瘍、褥瘡、植皮后對(duì)植皮區(qū)保護(hù)等。VSD勺

24、禁忌癥：癌性潰瘍傷口、活動(dòng)性出血傷口。二. VSD術(shù)后系列護(hù)理常規(guī)護(hù)理：1 易壓迫勺部位，如背部，骶尾部等處，應(yīng)經(jīng)常更換患者體位，防止壓 瘡，防止維斯第(VSD材料的引流管被壓迫或折疊，因而阻斷負(fù)壓源。2. 應(yīng)選用透明勺吸引瓶， 并經(jīng)常更換， 在更換吸引瓶時(shí)，為防止引流管內(nèi) 勺液體回流到維斯第材料內(nèi)， 先用鉗子夾住引流管， 關(guān)閉負(fù)壓源， 然后更換引流瓶。3. 在使用VSD方法期間，醫(yī)護(hù)人員需要觀察：A .負(fù)壓源勺負(fù)壓力是否在規(guī)定范圍內(nèi)：-125mmHg -450mmHg(-0.017Mpa-0.06Mpa).B. 維斯第材料是否坍陷。C. 引流管管形是否存在。D. 有無(wú)大量新鮮血液被吸出，如以

25、上四點(diǎn)都正常，則無(wú)需再做特殊處理。 負(fù)壓維持時(shí)間：1. 一次負(fù)壓密封引流可維持有效引流 57天，一般在七天后拔除或更換。2. 對(duì)于組織床血供較差，面積較大的創(chuàng)口，如手部，足部應(yīng)行VSD法12次，時(shí)間應(yīng)在 715天。3. 對(duì)污染比較嚴(yán)重的創(chuàng)面，如碾挫傷，散彈槍擊傷等，一般行VSD術(shù)23 次，時(shí)間可能長(zhǎng)達(dá)1520天。4. 植皮后用WSD法加壓打包,負(fù)壓狀態(tài)需要維持1215天。特殊情況處理：1 .維斯第材料干結(jié)變硬： 可能是因?yàn)槊芊獠粐?yán)， 漏氣所造成的維斯第材料脫 醇變硬，也可能是因?yàn)閯?chuàng)面液性被引流被吸引干凈。如前 48 小時(shí)變硬，可以從 引流管中緩慢逆行注入生理鹽水， 浸泡維斯第材料使其重新變軟，

26、 然后再次接通 負(fù)壓，仔細(xì)檢查密封不確實(shí)處， 有時(shí)可通過(guò)貼近材料時(shí)， 吸到的漏氣聲來(lái)查找漏 氣的位置，這時(shí)需要重新用 S&N半透明膜密封漏氣處。2引流管堵塞：有時(shí)可見(jiàn)引流管中有一段變干的引流物堵塞管腔，并因此截?cái)嗔司S斯第材料的負(fù)壓源， 致使材料鼓起， 不見(jiàn)管形： 這時(shí)可逆行緩慢注入生 理鹽水浸泡 1015分鐘，待堵塞的引流物變軟后，重新接通負(fù)壓源，如有必要 需多此操作，甚至更換VSD材料。3維斯第材料鼓起，看不見(jiàn)管形：常見(jiàn)的原因，除了引流管堵塞外，還應(yīng)考慮負(fù)壓源異常， 如吸引損壞所致負(fù)壓力不夠， 中心負(fù)壓表頭損壞， 引流通道接 頭處漏氣，停電，電源斷路，中心負(fù)壓停止，引流管被病人體重壓

27、迫，折疊等， 此時(shí)需要根據(jù)具體原因具體處理。4. S& N半透明粘貼15天內(nèi)，不會(huì)引起毛囊炎、皮炎，因?yàn)檫@種膜允許水 蒸氣及空氣通過(guò)。5. 維斯第材料內(nèi)有少許壞死組織和滲液殘留，有時(shí)會(huì)透過(guò)半透膜散發(fā)出臭 味，甚至維斯第材料出現(xiàn)黃綠色，綠膿色，灰暗色等各種污穢的顏色，這并非創(chuàng) 面壞的壞死組織所致，不會(huì)影響 VSD的治療效果，一般無(wú)需再特殊處理。6. 當(dāng)發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液被吸出時(shí)，應(yīng)馬上通知值班醫(yī)生，仔細(xì)檢查創(chuàng)面 內(nèi)是否有活動(dòng)性出血，并做出相應(yīng)的正確處理。第十節(jié) 腋臭切除術(shù)護(hù)理常規(guī)腋臭是在遺傳的基礎(chǔ)上， 由革蘭氏陰性細(xì)菌， 主要是葡萄球菌， 分解大汗腺 的汗液，產(chǎn)生短鏈脂肪酸發(fā)生特異性臭味

28、。 腋臭切除術(shù)是將腋下大汗腺切除， 減 少汗液分泌，從而消除異味的一種外科手術(shù)。病因與臨床表現(xiàn) 由遺傳因素引起。臨床表現(xiàn)為腋下有異臭味。護(hù)理措施一、耐心解釋手術(shù)目的、方法，緩解緊張恐懼心理。二、術(shù)前清潔備皮。健康教育1 、遵醫(yī)囑口服抗生素 3 5 天預(yù)防感染，禁食辛辣刺激性食物一周。2、術(shù)后24小時(shí)拔引流條，35天換藥，12天拆線。3、局部加壓包扎，拆線前避免劇烈活動(dòng)，防止出汗，保持傷口清潔干燥，1 3個(gè)月內(nèi)雙臂 避免做過(guò)度擴(kuò)張、上舉動(dòng)作。第一節(jié)重瞼術(shù)護(hù)理常規(guī)重瞼成形術(shù)，是使眼睛更美、更便于表達(dá)感情的美容外科手術(shù)。近年來(lái)，由 于人民生活水平的提高，這種美容手術(shù)日漸廣泛地開(kāi)展起來(lái)。病因與臨床表現(xiàn)

29、 與遺傳因素有關(guān)。表現(xiàn)為雙上瞼或單上瞼單瞼。護(hù)理措施一、告知患者手術(shù)的基本程序及術(shù)中如何按醫(yī)生指令做睜眼、閉眼的配合動(dòng)作。二、術(shù)前徹底清洗面部塵埃及化妝品。健康指導(dǎo)一、術(shù)畢矚患者用雙手掌跟部適當(dāng)用力按壓傷口敷料 20-30分鐘后再離開(kāi), 24小時(shí)內(nèi)可局部冷敷，如有血腫發(fā)生應(yīng)立即來(lái)醫(yī)院處理。二、手術(shù)當(dāng)天不宜看書(shū)報(bào)、電腦、電視，避免視疲勞。三、術(shù)后第一日晨自行取下敷料，暴露傷口，自然睜眼睛，局部保持清潔干 燥。四、遵醫(yī)囑口服3天抗生素預(yù)防感染，一周內(nèi)禁食辛辣刺激性食物。五、術(shù)后7天傷口拆線，拆線后次日可沐浴。六、短期內(nèi)手術(shù)區(qū)局部青紫、水腫為正?，F(xiàn)象，半個(gè)月內(nèi)漸退。傷口處留有 紅色線狀瘢痕，半年內(nèi)漸

30、退。第十二節(jié)吸脂手術(shù)護(hù)理常規(guī)脂肪抽吸術(shù)是利用負(fù)壓吸引或超聲波、高頻電場(chǎng)等手段，通過(guò)較小皮膚切口， 將預(yù)處理的局部蓄積的皮下脂肪去除， 并結(jié)合自體脂肪顆粒注射移植等技術(shù)， 以 改善形體的一種外科手段。病因與臨床表現(xiàn) 由遺傳內(nèi)分泌因素引起或其他原因不明的局限性肥胖者。多見(jiàn)于腹部、髖腰部、臀部、上臂及頜部的脂肪堆積患者護(hù)理措施一、向患者介紹手術(shù)的基本方案、 術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的感覺(jué)，耐心解答患者 的疑問(wèn)，以減輕其緊張情緒，使其做好充分的思想準(zhǔn)備。二、矚患者術(shù)前根據(jù)吸脂部位備好寬松外衣及彈力服，如腹帶、彈力褲等。健康教育一、24小時(shí)內(nèi)吸脂局部可有大量粉紅色液體滲出，應(yīng)多喝水，促進(jìn)體內(nèi)殘 留腫脹液的代謝。

31、二、 術(shù)后3-5天可撤去加壓包扎的敷料，傷口處可貼透氣敷料（創(chuàng)可貼）， 穿彈力服加壓塑形。三、1周內(nèi)禁食辛辣刺激性食物，忌煙酒，避免沐浴。四、遵醫(yī)囑口服3天抗生素預(yù)防感染。五、術(shù)后短期內(nèi)吸脂部位如出現(xiàn)青紫、凹凸不平、觸痛、發(fā)硬或感覺(jué)遲鈍、 麻木均屬正?，F(xiàn)象，1-3個(gè)月逐漸消退。六、 密切觀察，預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥。吸脂手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥為脂肪栓塞（次并發(fā)癥不常見(jiàn)），其癥狀可在24小時(shí)內(nèi)或2-3天內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、 煩躁不安，頸部、胸部及腋窩可出現(xiàn)瘀斑，心動(dòng)過(guò)速，呼吸窘迫（呼吸>25次/分），定向障礙，如有腦栓塞可出現(xiàn)昏迷等重癥，甚至危機(jī)生命，故應(yīng)嚴(yán)密觀察，不住院者矚有上述癥狀發(fā)生及時(shí)來(lái)院

32、就診。七、24小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對(duì)加壓包扎，一旦因局部滲血、滲液或加壓不當(dāng)引起血腫、血清腫發(fā)生應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。美容式小切口腋臭 110 例綜合護(hù)理干預(yù)摘要 目的：探討對(duì)美容式小切口腋臭患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)的效果。 方法： 將 200 例患者隨機(jī)分為干預(yù)組 110 例及對(duì)照組 90 例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，干 預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)。 結(jié)果: 干預(yù)組術(shù)前 1天、術(shù)中心率、 血壓較對(duì)照組平穩(wěn)（pv 0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組 （pv 0.05 ）。 結(jié)論：對(duì)美容式小切口腋臭實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)， 可明顯減輕患者圍手術(shù)期緊張恐 懼情緒，掌握健康教育知識(shí)，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生

33、率，減輕患者痛苦，提高生 活質(zhì)量，提高對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。關(guān)鍵詞 小切口；腋臭；并發(fā)癥；護(hù)理干預(yù)腋臭是整形外科常見(jiàn)病之一， 常有家族遺傳史， 據(jù)統(tǒng)計(jì)漢族人腋臭發(fā)生率約 為 6%1。以青春期女性多見(jiàn)。由于發(fā)生特異性臭味，給患者的生活和社交帶來(lái) 一定的影響。所以，腋臭患者非常痛苦，要求手術(shù)根治的愿望非常強(qiáng)烈。但術(shù)后 常出現(xiàn)血腫、皮下積液、皮瓣壞死、皮緣延遲愈合、疤痕等并發(fā)癥。為此， 2008 年 1 月2011年 12月，我們將 200例腋臭患者作為研究對(duì)象，分析發(fā)生原因， 并對(duì) 110 例患者行圍術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 臨床資料2008年1月2011年12月

34、共收治腋臭患者 200例，男 80例，女120例，男 女之比為2: 3,年齡16-38歲，平均年齡20.2歲。文化水平：大學(xué)及以上 26 例，高中或大專(zhuān) 128例，初中或中專(zhuān) 27 例，小學(xué)及以下 19例。所有患者均診斷 明確，血液分析、血糖、凝血四項(xiàng)檢查無(wú)異常，無(wú)高血壓、糖尿病、血液病等病 史。隨機(jī)分為干預(yù)組 110例與對(duì)照組 90例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（P> 0.05 ）。1.2 方法1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前剪除腋毛，沿腋毛邊界外 0.5-1.0cm 用標(biāo)記筆標(biāo)記出菱形 手術(shù)區(qū)，行腫脹局部麻醉，腋窩腋皺襞順皮紋切口，用眼科剪在淺筋膜層鈍性、 銳性分離相結(jié)合， 刮匙搔

35、刮并直視下修剪皮瓣， 將附著于皮瓣上的頂泌汗腺及脂 肪組織修剪干凈，保留皮下血管網(wǎng)，沖洗腔隙內(nèi)的殘留碎片及積液， 5-0 慕絲線 縫合切口，無(wú)菌紗堆打包加壓固定，外用無(wú)菌棉紗墊、彈力繃帶加壓固定。1.2 2護(hù)理方法 術(shù)前告知術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及并發(fā)癥，簽訂手術(shù)知情 同意書(shū)。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理， 告知術(shù)后上肢勿上舉， 指導(dǎo)病人及家屬掌握穿衣 要領(lǐng)。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)： 心理干預(yù)： 腋臭患 者一般都采取過(guò)多種治療方法， 但效果不佳， 內(nèi)心非常痛苦， 要求手術(shù)根治的愿 望非常強(qiáng)烈， 但經(jīng)過(guò)醫(yī)生談話并簽訂手術(shù)知情同意書(shū)后， 又對(duì)手術(shù)的預(yù)后非常擔(dān) 心。所以，術(shù)前 1 天責(zé)

36、任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致地了解，針對(duì)年齡、性別、文化程 度、性格特征實(shí)施針對(duì)性的心理干預(yù)，對(duì)患者及家屬講解手術(shù)的目的、方法、步 驟、安全性及需要注意的有關(guān)問(wèn)題， 需要準(zhǔn)備的寬松式開(kāi)衫上衣， 演示術(shù)中需配 合醫(yī)生的動(dòng)作， 如：雙手放于枕后， 以充分暴露腋部術(shù)區(qū)； 肩背部側(cè)向?qū)?cè)動(dòng)作， 以配合醫(yī)生消毒鋪無(wú)菌巾； 雙腋部下壓雙上肢后伸， 術(shù)后穿脫上衣動(dòng)作要領(lǐng)， 指 導(dǎo)病人及家屬練習(xí)并掌握。 同時(shí)指導(dǎo)患者禁煙酒， 禁食辛辣刺激性食物。 手術(shù) 時(shí)全程陪護(hù)：手術(shù)時(shí)責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)患者入手術(shù)室， 清潔手術(shù)野皮膚， 告知手術(shù)全 程陪護(hù)，減輕術(shù)中緊張恐懼心理，術(shù)中按摩雙下肢，監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸。 術(shù)后護(hù)理：手術(shù)完畢，

37、幫助患者用術(shù)前 1 天訓(xùn)練穿衣法穿好上衣，指導(dǎo)術(shù)后 3 日內(nèi)雙腋部盡可能下壓、制動(dòng)，避免上舉、上臺(tái)、外展動(dòng)作，感手麻木或不適時(shí) 可練習(xí)雙手抓攥動(dòng)作。 這樣可起到腋部加壓作用， 預(yù)防刀口出血、 皮下血腫的發(fā) 生；術(shù)后 5 天換藥時(shí)陪護(hù)：術(shù)后 5 天陪同患者換藥，觀察刀口情況并記錄。無(wú)明 顯紅腫、皮下出血、血腫發(fā)生，則無(wú)需處理及加壓包扎，采用常規(guī)換藥包扎的方 法，指導(dǎo)患者仍需避免過(guò)度上肢上舉、上臺(tái)、外展運(yùn)動(dòng)；術(shù)后 10 天陪同患者拆 線觀察：術(shù)后 10 天陪同患者換藥拆線，觀察刀口愈合情況并記錄，同時(shí)進(jìn)行健 康指導(dǎo)和滿(mǎn)意度調(diào)查。隨訪：通過(guò)門(mén)診、電話進(jìn)行 3- 6個(gè)月的隨訪，對(duì)患者 腋部異味、刀口疤

38、痕等情況進(jìn)行觀察記錄。1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前1天、術(shù)中血壓、心率變化。統(tǒng)計(jì)兩組患 者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。比較兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，進(jìn)行方差分析、t檢驗(yàn)、 X 2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組患者術(shù)前1d、術(shù)中血壓、心率比較見(jiàn)表1。表1兩組患者術(shù)前1d、術(shù)中血壓、心率比較組別n心率(次/ min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg術(shù)前1d術(shù)中術(shù)前1d術(shù)中術(shù)前1d術(shù)中干預(yù)組11076.1± 4.2, *77.2± 5.4110.2 ±5.5*88.1 ± 10.290.4 ±5.6*81.2 ±6.2對(duì)照組9077.2± 4.899.1± 11.4122.5± 8.7122.3± 12.491.2± 6.1105.1± 11.1注：與對(duì)照組比較，* P<0.052.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較見(jiàn)表2表2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較n( %門(mén)組別n血腫皮下積液皮瓣壞死皮膚淤斑皮緣延遲愈合干預(yù)組110 1(0.91 )* 0 (0.00 )