甲亢性肝損害

1、LOGO（一）病例簡介v患者男性，患者男性，57歲，普寧歲，普寧v主訴：身目黃染伴納差主訴：身目黃染伴納差1月月 間歇右下腹痛。體重下降間歇右下腹痛。體重下降10余斤余斤v既往史：發(fā)現(xiàn)既往史：發(fā)現(xiàn)“房顫房顫”4年，服用年，服用“阿司匹林阿司匹林”LOGOv查體：查體：T36.1，P90次次/分，分，R20次次/分，分， BP129/87mmHg。v 全身皮膚及鞏膜輕度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。全身皮膚及鞏膜輕度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。甲狀腺未見腫大。甲狀腺未見腫大。v呼吸系統(tǒng)（呼吸系統(tǒng)（-）v 心率心率105次次/分，心律絕對不齊。分，心律絕對不齊。 v 腹平軟，中下腹輕壓痛，肝脾肋下未觸及，肝

2、腹平軟，中下腹輕壓痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛（區(qū)叩擊痛（-），移動性濁音（），移動性濁音（-）v 雙下肢無指凹性水腫雙下肢無指凹性水腫LOGO輔助檢查：輔助檢查：v血常規(guī)：白細(xì)胞血常規(guī)：白細(xì)胞：2.74x109/Lv肝功能肝功能：ALT 138U/L、 AST 66U/L、 GGT 77U/L、 ALP169U/L、 TBIL 47 umol/l、 DBIL 22umol/l、 ALB：30g/L LOGO討論問題：v考慮什么疾?。靠紤]什么疾??？v需要進(jìn)一步的檢查？需要進(jìn)一步的檢查？LOGOv腫瘤指標(biāo)：正常腫瘤指標(biāo)：正常v甲肝至庚肝肝炎血清學(xué)檢查（甲肝至庚肝肝炎血清學(xué)檢查（-）v自身免疫性

3、肝炎正常自身免疫性肝炎正常v心電圖：心房纖顫心電圖：心房纖顫v胃鏡：慢性胃炎胃鏡：慢性胃炎v腸鏡：腸鏡： 結(jié)腸息肉，結(jié)腸息肉，0.5x0.5cm，已摘除，已摘除v全腹全腹CT：肝臟多發(fā)囊腫，膽囊結(jié)石：肝臟多發(fā)囊腫，膽囊結(jié)石LOGOv3.甲功示：甲功示：FT3 7.21pmol/l、 FT4 39pmol/l、 TSH 0.009uIU/ml 甲狀腺球蛋白抗體升高：甲狀腺球蛋白抗體升高：51% LOGO診斷：診斷： 1.甲狀腺功能抗進(jìn)癥甲狀腺功能抗進(jìn)癥 2.甲亢性肝病甲亢性肝病 3.甲亢性心臟病，心房纖顫甲亢性心臟病，心房纖顫 LOGO甲亢性肝損害LOGOv甲亢性肝病是指甲亢引起的肝功能損害、肝

4、臟腫甲亢性肝病是指甲亢引起的肝功能損害、肝臟腫大和黃疸。大和黃疸。v肝功能指標(biāo)中以肝功能指標(biāo)中以ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）（谷丙轉(zhuǎn)氨酶） 升高為主，升高為主，肝功能損害的程度和發(fā)生率與甲亢嚴(yán)重程度，病肝功能損害的程度和發(fā)生率與甲亢嚴(yán)重程度，病程長短，是否合并并發(fā)癥密切相關(guān)。程長短，是否合并并發(fā)癥密切相關(guān)。 LOGO（二）甲亢性肝損害的原因1 甲亢藥物引起。特別是他巴唑，有時丙基硫氧嘧啶也可出現(xiàn)甲亢藥物引起。特別是他巴唑，有時丙基硫氧嘧啶也可出現(xiàn)肝損害，但引起重癥肝炎的比較少，但很可能出現(xiàn)黃疸肝損害，但引起重癥肝炎的比較少，但很可能出現(xiàn)黃疸2 肝炎病毒，特別是乙肝病毒，由于其可以在體內(nèi)感染多數(shù)的肝炎病

5、毒，特別是乙肝病毒，由于其可以在體內(nèi)感染多數(shù)的器官組織，在甲狀腺中也發(fā)現(xiàn)乙肝病毒的存在，可能導(dǎo)致器官組織，在甲狀腺中也發(fā)現(xiàn)乙肝病毒的存在，可能導(dǎo)致免疫激活，出現(xiàn)甲亢的臨床表現(xiàn)，具體的機(jī)制可能是自身免疫激活，出現(xiàn)甲亢的臨床表現(xiàn)，具體的機(jī)制可能是自身免疫性反應(yīng)。免疫性反應(yīng)。3 由于甲亢（由于甲亢（GRAVES?。┑陌l(fā)病機(jī)制涉及到自身的免疫性，病）的發(fā)病機(jī)制涉及到自身的免疫性，所以存在自身免疫性疾病的患者可以同時出現(xiàn)甲亢和肝損所以存在自身免疫性疾病的患者可以同時出現(xiàn)甲亢和肝損傷，可以進(jìn)一步查自身免疫性的抗體，包括傷，可以進(jìn)一步查自身免疫性的抗體，包括ENA多肽抗體多肽抗體譜和自身免疫性肝病抗體譜，如

6、果有足夠理由診斷自身免譜和自身免疫性肝病抗體譜，如果有足夠理由診斷自身免疫性疾病，則在保肝治療的同時可以加用激素治療，如果疫性疾病，則在保肝治療的同時可以加用激素治療，如果肝損傷很重，則建議暫時停用抗甲亢藥物，待肝功能恢復(fù)肝損傷很重，則建議暫時停用抗甲亢藥物，待肝功能恢復(fù)4 甲亢合并肝炎病毒感染甲亢合并肝炎病毒感染LOGO（三）甲亢性肝損害的發(fā)病機(jī)理肝臟血流動力學(xué)改變肝臟血流動力學(xué)改變肝細(xì)胞缺血及缺氧肝細(xì)胞缺血及缺氧各種抗甲亢藥物均可對肝臟產(chǎn)生不同程度的損害各種抗甲亢藥物均可對肝臟產(chǎn)生不同程度的損害甲亢性心臟病甲亢性心臟病免疫功能紊亂免疫功能紊亂甲亢性肝損害甲亢合并感染，休克甲亢合并感染，休克

7、甲狀腺激素直接及間接損害甲狀腺激素直接及間接損害甲亢危象甲亢危象LOGO（三）甲亢性肝損害的發(fā)病機(jī)理1、甲狀腺激素直接損害：長期過多的甲狀腺素在肝臟的代謝、甲狀腺激素直接損害：長期過多的甲狀腺素在肝臟的代謝必然增加肝臟的負(fù)擔(dān)。同時，肝細(xì)胞的損害使體內(nèi)甲狀腺必然增加肝臟的負(fù)擔(dān)。同時，肝細(xì)胞的損害使體內(nèi)甲狀腺素的轉(zhuǎn)化代謝受到抑制，血循環(huán)中過多的甲狀腺激素直接素的轉(zhuǎn)化代謝受到抑制，血循環(huán)中過多的甲狀腺激素直接對肝臟產(chǎn)生毒性作用，增加肝臟對缺氧、感染的敏感性，對肝臟產(chǎn)生毒性作用，增加肝臟對缺氧、感染的敏感性，進(jìn)一步加重肝損害進(jìn)一步加重肝損害2、甲狀腺激素間接損害：過多的甲狀腺素使機(jī)體代謝加快、甲狀腺激

8、素間接損害：過多的甲狀腺素使機(jī)體代謝加快、耗氧量增加，但內(nèi)臟動脈血流并不增加，因而導(dǎo)致肝細(xì)胞耗氧量增加，但內(nèi)臟動脈血流并不增加，因而導(dǎo)致肝細(xì)胞相對缺血、缺氧。此外甲亢時分解代謝亢進(jìn)而使肝糖原消相對缺血、缺氧。此外甲亢時分解代謝亢進(jìn)而使肝糖原消耗過多，體內(nèi)必需氨基酸和維生素需求增加，導(dǎo)致負(fù)氮平耗過多，體內(nèi)必需氨基酸和維生素需求增加，導(dǎo)致負(fù)氮平衡，營養(yǎng)不足，加重肝損害衡，營養(yǎng)不足，加重肝損害LOGO（三）甲亢性肝損害的發(fā)病機(jī)理v 3、肝臟血流動力學(xué)改變：甲亢時體內(nèi)血流速度加快，使肝、肝臟血流動力學(xué)改變：甲亢時體內(nèi)血流速度加快，使肝動脈和門靜脈之間的正常壓力不易維持，肝小葉周圍血竇動脈和門靜脈之間的

9、正常壓力不易維持，肝小葉周圍血竇充血、擴(kuò)張，繼而出血，壓迫肝細(xì)胞，造成壓迫性萎縮及充血、擴(kuò)張，繼而出血，壓迫肝細(xì)胞，造成壓迫性萎縮及纖維化纖維化v 4、肝細(xì)胞缺血及缺氧：甲亢時心搏量不增加或增加甚少，、肝細(xì)胞缺血及缺氧：甲亢時心搏量不增加或增加甚少，但機(jī)體各器官代謝率和耗氧量增加明顯，氧的供給不足，但機(jī)體各器官代謝率和耗氧量增加明顯，氧的供給不足，造成肝細(xì)胞缺氧。肝小葉中央?yún)^(qū)對缺氧尤為敏感，由于各造成肝細(xì)胞缺氧。肝小葉中央?yún)^(qū)對缺氧尤為敏感，由于各種原因如：感染、發(fā)熱、循環(huán)衰竭，使氧的供應(yīng)更加缺乏種原因如：感染、發(fā)熱、循環(huán)衰竭，使氧的供應(yīng)更加缺乏時則首先出現(xiàn)肝小葉中央?yún)^(qū)壞死，肝細(xì)胞氧和營養(yǎng)素供給

10、時則首先出現(xiàn)肝小葉中央?yún)^(qū)壞死，肝細(xì)胞氧和營養(yǎng)素供給不足，使線粒體供能發(fā)生障礙，更加重了肝細(xì)胞損害不足，使線粒體供能發(fā)生障礙，更加重了肝細(xì)胞損害LOGO（三）甲亢性肝損害的發(fā)病機(jī)理v 5、各種抗甲亢藥物均可對肝臟產(chǎn)生不同程度的、各種抗甲亢藥物均可對肝臟產(chǎn)生不同程度的損害。損害。v 6、甲亢性心臟病患者發(fā)生充血性心力衰竭時肝、甲亢性心臟病患者發(fā)生充血性心力衰竭時肝靜脈淤血，致肝小葉中央壞死。靜脈淤血，致肝小葉中央壞死。LOGO（三）甲亢性肝損害的發(fā)病機(jī)理v 7、免疫功能紊亂：甲亢是一種自身免疫病，存、免疫功能紊亂：甲亢是一種自身免疫病，存在針對自身組織抗原的抗體，可同時伴有其它自在針對自身組織抗原

11、的抗體，可同時伴有其它自身免疫性疾?。ㄈ缰匕Y肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡身免疫性疾?。ㄈ缰匕Y肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等），當(dāng)合并原發(fā)性膽汁性肝硬化等），當(dāng)合并原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)時，表時，表現(xiàn)為肝內(nèi)細(xì)小膽管的慢性非化膿性炎癥、持續(xù)性現(xiàn)為肝內(nèi)細(xì)小膽管的慢性非化膿性炎癥、持續(xù)性膽汁淤積，最終為再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化。膽汁淤積，最終為再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化。v 8、甲亢合并感染、休克，對肝臟產(chǎn)生不利影響。、甲亢合并感染、休克，對肝臟產(chǎn)生不利影響。 v 9、甲亢危象時，由于機(jī)體代謝的急劇增強(qiáng)，甲、甲亢危象時，由于機(jī)體代謝的急劇增強(qiáng)，甲狀腺激素對肝的影響更加明顯，有狀腺激素對肝的影響更加明顯，有20%3

12、0%的甲亢危象患者可出現(xiàn)黃疸。的甲亢危象患者可出現(xiàn)黃疸。LOGO（四）甲亢性肝損害臨床表現(xiàn)v 肝損害的程度與年齡、病程及病情密肝損害的程度與年齡、病程及病情密切相關(guān)，年齡越大，甲亢病程越長，肝損切相關(guān)，年齡越大，甲亢病程越長，肝損害發(fā)生率越高。害發(fā)生率越高。v1.輕癥：輕度的消化障礙（厭食、納差、輕癥：輕度的消化障礙（厭食、納差、腹瀉、乏力、肝區(qū)不適或隱痛、肝腫大、腹瀉、乏力、肝區(qū)不適或隱痛、肝腫大、查體發(fā)現(xiàn)肝區(qū)壓痛或叩擊痛）；查體發(fā)現(xiàn)肝區(qū)壓痛或叩擊痛）； 只表現(xiàn)為甲亢癥狀。只表現(xiàn)為甲亢癥狀。v2.重癥：黃疸、瘙癢、尿黃、球結(jié)膜及全重癥：黃疸、瘙癢、尿黃、球結(jié)膜及全身皮膚黃染、肝脾腫大及肝功能

13、明顯異常。身皮膚黃染、肝脾腫大及肝功能明顯異常。 LOGO（五）甲亢性肝損害診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下四項(xiàng)者甲亢性肝病診斷成立具備以下四項(xiàng)者甲亢性肝病診斷成立 v（1）甲亢診斷成立）甲亢診斷成立v（2）肝功能檢查具備下列一項(xiàng)或以上者）肝功能檢查具備下列一項(xiàng)或以上者v（3）除外其他原因所致的肝?。ǜ喂p）除外其他原因所致的肝?。ǜ喂p害及腫大）害及腫大）v（4）甲亢控制后，肝功能及肝腫大恢復(fù)）甲亢控制后，肝功能及肝腫大恢復(fù)正常正常 證實(shí)甲亢肝損害與自身免疫損傷有關(guān)的證實(shí)甲亢肝損害與自身免疫損傷有關(guān)的最好證據(jù)當(dāng)就是肝活檢最好證據(jù)當(dāng)就是肝活檢 LOGOALPGGTALTAST TPALB 肝腫大肝腫大TBDB

14、腹部腹部CT示肝臟示肝臟增大、肝右葉增大、肝右葉類圓形低密度類圓形低密度灶、脾大、膽灶、脾大、膽囊密度增高囊密度增高ALT（1696-586）AST（1185-374）ALP（無異常）（無異常）GGT（146-85）TB（221.7-390.1）DB（12.8-269.9）TP（總蛋白）（總蛋白）（59左右）左右）ALB（白蛋白）（白蛋白）（45.6-39.9）1.肝功能檢查LOGO2.甲亢性肝病轉(zhuǎn)氨酶升高程度分度甲亢性肝病轉(zhuǎn)氨酶升高程度分度輕度輕度2-3倍正常值高限倍正常值高限中度中度320倍正常值高限倍正常值高限重度重度20倍以上正常值高限倍以上正常值高限LOGO（六）甲亢性肝損害鑒別診斷

15、（1）病毒性肝炎合并甲亢：患甲亢前多有肝炎病史）病毒性肝炎合并甲亢：患甲亢前多有肝炎病史及表現(xiàn)，肝功能損害反復(fù)出現(xiàn)，合并甲亢后肝損及表現(xiàn)，肝功能損害反復(fù)出現(xiàn)，合并甲亢后肝損害更加嚴(yán)重（如果患乙型肝炎時害更加嚴(yán)重（如果患乙型肝炎時HBsAg和抗和抗-HBs陽性）陽性）（2）抗甲狀腺藥所致的肝?。嚎辜谞钕偎幍亩拘宰鳎┛辜谞钕偎幩碌母尾。嚎辜谞钕偎幍亩拘宰饔每芍赂螕p害，引起局灶性肝細(xì)胞變性、壞死或用可致肝損害，引起局灶性肝細(xì)胞變性、壞死或膽汁淤積性肝炎，但肝功能損害多發(fā)生于用藥后，膽汁淤積性肝炎，但肝功能損害多發(fā)生于用藥后，停用或藥量減小后肝損害可恢復(fù)停用或藥量減小后肝損害可恢復(fù)LOGO（六）甲亢

16、性肝損害鑒別診斷（3）肝膽疾病所致肝?。夯技卓呵盎虿〕讨卸嘤懈危└文懠膊∷赂尾。夯技卓呵盎虿〕讨卸嘤懈文懠膊∈?，食欲不振、厭油，腹脹等消化道癥狀膽疾病史，食欲不振、厭油，腹脹等消化道癥狀較顯，多有肝區(qū)疼痛，可有相應(yīng)體征，肝損害較較顯，多有肝區(qū)疼痛，可有相應(yīng)體征，肝損害較重，肝功能異常反復(fù)出現(xiàn)，且甲亢控制后肝損仍重，肝功能異常反復(fù)出現(xiàn)，且甲亢控制后肝損仍不能恢復(fù)正常，預(yù)后較差，并可有相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室不能恢復(fù)正常，預(yù)后較差，并可有相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常檢查結(jié)果異常LOGO（七）甲亢性肝損害的治療一、首先護(hù)肝降酶一、首先護(hù)肝降酶v 1、充分休息、加強(qiáng)營養(yǎng)、精神放松、充分休息、加強(qiáng)營養(yǎng)、精神放松v 2

17、、護(hù)肝藥物使用、護(hù)肝藥物使用 1）肝太樂）肝太樂 2）門冬氨酸鉀鎂）門冬氨酸鉀鎂3040ml/日日 3）ATP（三磷酸腺甘）（三磷酸腺甘） 4）白蛋白）白蛋白 5）肝氨注射液）肝氨注射液 6）肌甘肌甘 7）適當(dāng)選用維生素）適當(dāng)選用維生素 8）甘利欣靜滴）甘利欣靜滴 30ml/日日 9）水林佳（水薊賓膠囊）水林佳（水薊賓膠囊） 10）聯(lián)苯雙酯滴丸）聯(lián)苯雙酯滴丸（雙環(huán)醇片）（雙環(huán)醇片）降轉(zhuǎn)氨酶較快降轉(zhuǎn)氨酶較快LOGO（七）甲亢性肝損害的治療二、甲亢治療二、甲亢治療v 本病的治療首先針對甲亢進(jìn)行治療，治療甲亢常用的三本病的治療首先針對甲亢進(jìn)行治療，治療甲亢常用的三大方法對甲亢合并肝損害仍適應(yīng)大方法對

18、甲亢合并肝損害仍適應(yīng)v 1.抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物 抗甲狀腺藥物治療可能加重肝損害，有報(bào)道他巴唑本身抗甲狀腺藥物治療可能加重肝損害，有報(bào)道他巴唑本身可引起膽汁郁積性肝炎，丙基硫氧嘧啶可引起局灶性肝細(xì)可引起膽汁郁積性肝炎，丙基硫氧嘧啶可引起局灶性肝細(xì)胞壞死和膽汁郁積，但對多數(shù)病人仍可使用，不過劑量要胞壞死和膽汁郁積，但對多數(shù)病人仍可使用，不過劑量要偏小。偏小。 當(dāng)病人的肝功能異常進(jìn)行性加重當(dāng)病人的肝功能異常進(jìn)行性加重 ，而尚未出現(xiàn)肝損害的，而尚未出現(xiàn)肝損害的癥狀或不能確定顯著肝損害發(fā)生時癥狀或不能確定顯著肝損害發(fā)生時 ，可減少抗甲狀腺藥物，可減少抗甲狀腺藥物劑量劑量 ，同時加強(qiáng)保肝治療，同時加

19、強(qiáng)保肝治療 ，并嚴(yán)密監(jiān)測肝功能，并嚴(yán)密監(jiān)測肝功能 。 如肝損害持續(xù)進(jìn)展如肝損害持續(xù)進(jìn)展 ，則必需停藥。也有試著換用另一種，則必需停藥。也有試著換用另一種抗甲狀腺藥物的辦法抗甲狀腺藥物的辦法 ，但需從小劑量開始，但需從小劑量開始 LOGO（七）甲亢性肝損害的治療2.放射性碘治療放射性碘治療 多數(shù)人認(rèn)為甲亢合并一般肝損適用碘治療，既使是嚴(yán)重多數(shù)人認(rèn)為甲亢合并一般肝損適用碘治療，既使是嚴(yán)重肝損亦可考慮，甲亢并重癥肝炎選擇肝損亦可考慮，甲亢并重癥肝炎選擇 131 I治療時不能迅治療時不能迅速起效，并有可能誘發(fā)甲亢危象。速起效，并有可能誘發(fā)甲亢危象。3.手術(shù)治療手術(shù)治療 對適應(yīng)手術(shù)者，在肝損好轉(zhuǎn)及甲亢控制后