重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與規(guī)范(完整規(guī)范)

1、 重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范為加強(qiáng)急診質(zhì)量管理，密切科間協(xié)作，促進(jìn)急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)衛(wèi)計(jì)委及省市相關(guān)制度規(guī)定、“二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）”要求，依據(jù)相關(guān)診療指南及規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際情況修訂與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與規(guī)范，重點(diǎn)病種包括：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等。具體規(guī)定如下： 一、危重病人搶救流程 急診患者就診 初步判斷病情 急診搶救室 初步搶救治療（開(kāi)通靜脈通道、吸氧、按病種進(jìn)行常規(guī)搶救措施等） 向陪伴交代病情及簽危重通知單記錄（醫(yī)師記錄搶救病歷） （護(hù)士

2、記錄搶救項(xiàng)目清單） 觀察病情、化驗(yàn)單、影像檢查結(jié)果進(jìn)一步評(píng)估請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診繼續(xù)搶救或收入住院 病情較重 根據(jù)情況決定患者去向搶救成功 二、急性創(chuàng)傷的急診服務(wù)流程與規(guī)范1,初步判斷病情：確定給予何種程度的搶救支持。2,呼吸通路的階梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，確保動(dòng)脈血SaO290%。3,以中心靜脈插管為主的循環(huán)通路建立：建立至少一條中心靜脈通路（單腔或雙腔導(dǎo)管），必要時(shí)建立兩條中心靜脈導(dǎo)管通路，并備用另外一條或二條靜脈（套管針）通路。休克患者先快速補(bǔ)液，繼以輸血，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。4,系統(tǒng)查體和檢查：按CRASHPLAN進(jìn)行系統(tǒng)查體，評(píng)估患者的危重程度。對(duì)相應(yīng)部位進(jìn)行X線、CT、B超等

3、檢查，得到影像學(xué)證據(jù)并完善診斷。5,以改良氧利用率監(jiān)測(cè)指導(dǎo)全身管理。復(fù)蘇的氧代謝目標(biāo)在氧利用率指標(biāo)即不應(yīng)超過(guò)0.40。6,確定性救治手術(shù)：對(duì)于內(nèi)臟損傷患者進(jìn)行修復(fù)和止血以確保救命的目標(biāo)手術(shù)。創(chuàng)傷嚴(yán)重度分類方法： 輕度：患者為單部位受傷，僅需簡(jiǎn)單處置，一般不需住院治療。中度：主要受傷部位損害嚴(yán)重，有功能損害，生命體征基本平穩(wěn)，一般沒(méi)有生命危險(xiǎn)；ISS（創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分）<13，治愈后可能留有功能障礙。重度：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)部位損害，生命體征不穩(wěn)定，不救治患者會(huì)死亡；ISS 1325。通過(guò)病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個(gè)步驟完成救治流程：（l-3 min內(nèi)完成）一般傷勢(shì)嚴(yán)重，危及生命 ，

4、多發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，治愈后可能遺留殘疾。極重度：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)部位損害，生命體征極不穩(wěn)定，不迅速處置 4 h內(nèi)即死亡，或?yàn)l死狀。 急性創(chuàng)傷急救流程圖在接診創(chuàng)傷患者的第 1min內(nèi)，完成意識(shí)狀態(tài)的判斷，依據(jù)足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈 、股動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的搏動(dòng)和張力初步判斷血壓的大致范圍;保持氣道通暢，有氣道損傷者開(kāi)放氣道；有呼吸減弱或呼吸消失者給與呼吸支持建立靜脈通道護(hù)士執(zhí)行通過(guò)病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個(gè)步驟完成救治流程：（l-3 分鐘內(nèi)完成）A檢查生命體征和意識(shí)水平B評(píng)價(jià)解剖創(chuàng)傷；特別是頸椎C評(píng)價(jià)有證據(jù)的損傷機(jī)制和高能因素（高墜、從車內(nèi)出、或同一環(huán)境內(nèi)有死亡者）；D基礎(chǔ)情況（年齡、心臟疾病、

5、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病態(tài)肥胖、妊娠等）。系統(tǒng)查體三步驟進(jìn)行快速傷情判斷按照（CRASH PLAN方法進(jìn)行）。3-7 min內(nèi)完成。簡(jiǎn)單的骨折固定、包扎和止血。生命體征不平穩(wěn)生命體征平穩(wěn)附：CRASH PLAN中每一個(gè)字母代表一個(gè)臟器或解剖部位，c為心臟(cardic)，R為呼吸(respiration)，A為腹部(abdomen)，S為脊柱(spine)，H為頭顱(head)，P為骨盆(pelvis)，L為四肢(1imb)，A為血管(artery)，N為神經(jīng)(nerve)。呼吸和循環(huán)支持相關(guān)檢查術(shù)前準(zhǔn)備，血常規(guī)和血型，凝血功能 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,通知手術(shù)室相應(yīng)處置后決定患者去向會(huì)診，護(hù)送入

6、院或手術(shù)室 三、急性缺血性腦卒中急診服務(wù)及診治流程到達(dá)急診前、后： 1，遵守院內(nèi)急救與院前急救銜接接診制度及流程； 2， 參照預(yù)檢分診流程及急診分診指南； 3，按神經(jīng)系統(tǒng)患者預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分診。急診初篩卒中病人記錄發(fā)病和就診時(shí)間、生命體征、體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）、診斷和處理原則 45min內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化和凝血功能檢查；進(jìn)行NIHSS評(píng)估符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)：l 發(fā)病時(shí)間<3hl 18歲<年齡<80歲l 無(wú)出血傾向者篩選有病程記錄溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)：l 發(fā)病時(shí)間>3hl 年齡>80歲或<18歲l 癥狀迅速改善l 其他 取得知情同意的建立 取得知情同

7、意 1. 簽字；2. 就地治療，聯(lián)系住院聯(lián)系相關(guān)人員進(jìn)行溶栓治療患者和家屬不同意房顫引起的腦梗死抗凝治療（無(wú)禁忌者肝素、低分子肝素或華法林）住院期間：1，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，有記錄。 健康教育內(nèi)容：（1） 積極控制血壓、血糖、血脂于正常水平。（2） 戒煙戒酒。（3） 培養(yǎng)合理的飲食習(xí)慣：控制鈉鹽攝人，每人每天應(yīng)該6；減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入；增加新鮮水果、蔬菜的攝入。（4） 培養(yǎng)健康的生活方式，適當(dāng)鍛煉。（5） 控制體重：理想身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）I：18.524.9kg/m2 BMI體重（kg）/身高的平方（m2）。2，24h內(nèi)，有血管功能評(píng)估醫(yī)囑（頸動(dòng)脈超聲、TCD等）。3，48h內(nèi)，

8、阿司匹林或氯吡格雷治療；有禁忌者除外，但病程錄中須有記錄。4，評(píng)價(jià)血脂水平并處理、評(píng)價(jià)吞咽功能并記錄。5，嚴(yán)重癱瘓或長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)有預(yù)防深靜脈血栓措施。6，出院時(shí)繼續(xù)規(guī)范使用阿司匹林或氯吡格雷，因禁忌未使用者，病程錄中須有記錄。7，平均住院日21天，平均住院費(fèi)用15000元（自費(fèi)項(xiàng)目除外），遇特殊情況，平均住院日和平均住院費(fèi)用超標(biāo)，需加以說(shuō)明并記錄。8， 以上各項(xiàng)相關(guān)內(nèi)容記錄在病程錄或出院小結(jié)中。 四、 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救流程圖 處理要點(diǎn) 觀察要點(diǎn) 催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、利尿留置導(dǎo)尿意識(shí)、瞳孔、肌震顫、皮膚、心率、血壓、呼吸及氣味肺 部感染 、褥瘡、尿路感染呼吸興奮劑、氣管插管機(jī)械通氣靜注阿托品、

9、解磷定、解磷注射液、腎上腺皮質(zhì)激素樂(lè)果、1605中毒禁用高錳酸鉀；敵百蟲(chóng)（美曲磷脂）中毒禁用堿性洗液。洗胃要徹底。預(yù)防并發(fā)癥定期更換尿管，消毒，記錄尿量阿托品化指征 口干 皮膚干燥心率增快瞳孔不再縮小顏面潮紅肺部啰音消失或減少間或進(jìn)行，百草枯中毒禁給氧保持呼吸道通暢吸痰、給氧必要時(shí)氣管切開(kāi)呼吸衰竭的處理預(yù)防處理肺水腫控制補(bǔ)液量，適度脫水 五、急性心肌梗死急診服務(wù)流程與規(guī)范1懷疑缺血性胸痛2l清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰l氣管切開(kāi)或者插管氣道阻塞緊急評(píng)估l有無(wú)氣道阻塞l有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度l有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分l神志是否清楚呼吸異常呼之無(wú)反應(yīng)，無(wú)脈搏心肺復(fù)蘇無(wú)上述情況或經(jīng)處理

10、解除危及生命的情況后3穩(wěn)定后l介入治療，我院無(wú)該條件，權(quán)衡利弊后決定是否轉(zhuǎn)院治療l如無(wú)心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院l早期介入治療的適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進(jìn)行性的或反復(fù)發(fā)生缺血才介入治療l停止活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，拒探視l適宜流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上l阿司匹林100300mg嚼服l硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無(wú)效520µg/min靜脈泵入l胸痛不能緩解則給予嗎啡24mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)l建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸90分鐘內(nèi)30分鐘內(nèi)20分鐘內(nèi)10分鐘內(nèi)是是否否21191612102218151420171391187654l溶

11、栓治療Ø入院溶栓針劑至血管的時(shí)間30分鐘l收住急診或者監(jiān)護(hù)病房：Ø連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測(cè)Ø反復(fù)查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護(hù)Ø精神應(yīng)急評(píng)估是否進(jìn)展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽(yáng)性l收住監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危：Ø頑固性缺血性胸痛Ø反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高Ø室性心動(dòng)過(guò)速Ø血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定Ø左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）胸痛發(fā)作時(shí)間6小時(shí)輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）l硝酸甘油l-受體阻滯劑l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素l低危者GPb/a拮抗劑輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）l硝酸甘油l-受體阻滯劑l氯吡格雷l普通肝素

12、/低分子肝素lGPb/a拮抗劑l血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）l他汀類輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）l-受體阻滯劑l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素l血管緊張素酶抑制劑（ACEI）l他汀類l不能延遲心肌再灌注治療ST段抬高性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）回顧初次的12導(dǎo)聯(lián)心電圖快速評(píng)估（<10分鐘）l迅速完成12導(dǎo)聯(lián)的心電圖，必要時(shí)完成18導(dǎo)心電圖l簡(jiǎn)捷而有目的詢問(wèn)病史和體格檢查l審核完整的溶栓清單、核查禁忌證l檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*ST段壓低或

13、T波倒置ST段和T波正?；蜃兓療o(wú)意義LBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助治療藥物：l-受體阻滯劑：美托洛爾6.2525mg Bidl氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d，連續(xù)8天l普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kg·h）靜脈滴注；低分子肝素30005000U皮下注射，Bidl GPb/a拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10µg/（kg·h）靜脈滴注12小時(shí)；替羅非班10µg/kg靜脈推注，繼以0.15µg/（kg·min）維持48小時(shí)lACEI/ARB：卡托普利6.2550mg Tid ，氯沙坦5010

14、0mg Qd，厄貝沙坦 150300mg Qdl他汀類：洛伐他汀2040mg Qn，普伐他汀 1020mg Qn，辛伐他汀 2040mg Qn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀 六、急性顱腦損傷急診服務(wù)流程與規(guī)范顱腦損傷患者入科清創(chuàng)縫合有波動(dòng)感抽吸血腫、加壓包扎無(wú)血腫有血腫，保守治療有血腫，有手術(shù)指征腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、原發(fā)性丘腦損傷等重度顱腦損傷1、20%甘露醇250ml快速靜滴2、速尿20mg靜推、白蛋白50ml靜滴3、高流量面罩給氧、輔助通氣、必要時(shí)氣管插管4、密切觀察病情變化，GCS評(píng)分并記錄可能發(fā)生腦疝請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診搶救立即CPR1、20%甘露醇250ml快速靜滴或速尿20mg靜

15、推2、給氧3、密切觀察并記錄神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肌力變化顱底骨折送手術(shù)室急診手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作1、密切觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肌力變化，GCS評(píng)分記錄，防止腦疝發(fā)生2、脫水、止血、護(hù)腦、預(yù)防感染治療3、搬動(dòng)病人避免壓頸4、保持大小便通暢1、密切觀察病情變化并記錄2、脫水劑使用3、鈣離子拮抗劑4、激素治療5、預(yù)防感染6、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療7、巴比妥類藥物治療8、保持水電解質(zhì)平衡9、高壓氧病情變化，GCS評(píng)分下降，復(fù)查血腫增大等病情有變化及時(shí)記錄并報(bào)告主管醫(yī)生進(jìn)一步觀察病情，防止遲發(fā)性血腫發(fā)生CT檢查，明確損傷類型，進(jìn)一步處理1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、五官護(hù)理、皮膚護(hù)理，防止墜積性肺炎和褥瘡

16、發(fā)生2、保持呼吸道通暢，做好氣管切開(kāi)護(hù)理3、保持會(huì)陰清潔，導(dǎo)尿者做好會(huì)陰護(hù)理，防止尿路感染4、營(yíng)養(yǎng)支持，鼻飼護(hù)理5、功能鍛煉1、絕對(duì)臥床休息2、保持耳、鼻清潔通暢，忌堵、挖耳鼻道3、預(yù)防感染治療4、觀察病情變化并記錄熊貓眼、腦脊液鼻漏、耳漏頭皮挫裂傷檢查合并傷心跳、呼吸停止瞳孔大小不等、昏迷頭痛、惡心、嘔吐帽狀腱膜下血腫7、 高危妊娠孕產(chǎn)婦急診服務(wù)流程 高危妊娠孕產(chǎn)婦就診產(chǎn)科門診或門診其他科室急診原則上由婦產(chǎn)科首診 接到通知后10分鐘內(nèi)婦產(chǎn)科到場(chǎng)救治，其他科室到場(chǎng)參與救治，急診科配合報(bào)告醫(yī)務(wù)科,夜班、節(jié)假日?qǐng)?bào)告總值班負(fù)責(zé)通知院內(nèi)產(chǎn)科急救小組必要時(shí)向區(qū)市產(chǎn)科急救點(diǎn)呼救如需急救，由婦產(chǎn)科負(fù)責(zé)通知科主任及