上消化道出血護理常規(guī)

1、上消化道出血護理常規(guī)一、概念 上消化道出血，指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、 膽病變的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。出血的病因可為上消化 道疾病或全身性疾病。二、臨床特點嘔血、黑便，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。三、護理評估1. 詢問患者有無引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜 脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。2. 評估患者嘔血與黑便的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時間。3. 評估患者體溫、 脈搏和血壓， 觀察患者面色， 評估有無失血性周圍循環(huán)衰竭。4. 了解患者的飲食習(xí)慣、用藥情況、工作性質(zhì)，評估患者對疾病的心理反應(yīng)。四、治

2、療要點： 補充血容量；止血；五、常用護理診斷、護理問題1. 潛在并發(fā)癥：血容量不足；2. 活動無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)；3. 恐懼：與生命或健康受到威脅有關(guān)；4. 知識缺乏：缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識。 五、護理措施（一）體位與休息少量出血（v 70毫升）僅有黑便者，臥床休息，可下床上廁所；出血量 250毫升者臥床休息，活動有人幫助；出血量1000毫升者，絕對臥床休息， 保持安靜，生活不能自理，需在床上大小便。宜取平臥，大出血時將下肢略抬 高，以保證腦部供血。嘔血時，頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸，保持呼吸道通 暢，給予吸氧。必要時使用負壓吸引器清理呼吸道。（二）飲食護理

3、 對食管、胃底靜脈曲張破裂出血，急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。出 血停止后12天后方可進高熱量、高維生素流質(zhì)。對僅有黑糞者或無明顯活動 性出血者，可選用溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為無渣半流飲食，逐漸過渡 至軟食，開始少量多餐，以后改為正常飲食。不食生拌菜及粗纖維的蔬菜，避 免刺激性食物和飲料，如咖啡、濃茶等。避免進硬食和帶刺食物，如魚、排骨、 花生、核桃等，囑病人細嚼慢咽，避免損傷食管黏膜而再次出血。（三）病情觀察（1）病情觀察內(nèi)容 :體溫、脈搏、呼吸和血壓 ;精神和意識狀態(tài) ;嘔血、黑糞的量、 性質(zhì)、次數(shù)以及伴隨癥狀 ;皮膚、指甲、肢端色澤與溫暖，以及靜脈充盈情況 ;24 小時出人量，尤

4、其是尿量（2）出血量的估計 根據(jù)嘔血與黑糞的情況估計 :般來說， 糞便隱血試驗陽性提示每日出血量 >5 10ml; 出現(xiàn)成形黑糞者，提示每日出血量在 50 100ml; 胃內(nèi)積血量達 250 300ml 可引起嘔血。 根據(jù)全身癥狀估計 :出血后 15 分鐘內(nèi)無癥狀，提示出血量較少 ;次出血量 400ml 時為血容量輕度減少，可由組織間液與脾臟儲存的血液所補充， 般不 引起全身癥狀；出血量在400500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心悸、乏等 : 若短時間內(nèi)出血量超過全身血量的 20%(1000ml)時，出現(xiàn)口渴、出冷汗、脈速、 血壓下降等周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。 動態(tài)觀察血壓、心率：若收縮壓

5、80mmhg，心率120次/分，需積極搶救。給 予輸血，酌情給林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，以盡快補足血容量 (3)判斷是否繼續(xù)出血和預(yù)測再出血 ：出現(xiàn)以下征象認為有繼續(xù)出血或再出血 ： 反復(fù)嘔血及 (或 )黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成 暗紅色，伴腸鳴音亢進。 雖經(jīng)輸血、補液，臨床觀察或中心靜脈壓監(jiān)護發(fā)現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭未能改善。 紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增加。 無脫水或腎功能不全依據(jù)而氮質(zhì)血癥持續(xù)升高超過 3 4 天者或再次升高。 一般來說， 一次出血后 48小時以上未再出血， 再出血的可能性小 ；而過去有多次 大量出血史、本次

6、出血量大 24 小時內(nèi)反復(fù)大量出血、出血原因為食管、胃底靜 脈曲張破裂者，再出血可能性較大。(四) 、心理護理 及時清除血跡、污物，以減少對病人的不良刺激。解釋各項檢查及治療措施的目的意義，耐心解答病人及家屬的提問，避免焦慮恐懼心理。(五) 、大出血用藥護理(1)立即配血，建立兩條以上靜脈通路，盡快用大號針靜脈輸液，必要時靜脈切 開；（2）應(yīng)用止血藥物時需注意觀察不良反應(yīng)，如血管加壓素滴速過快可引起腹痛、 心律失常和誘發(fā)心肌梗死，藥物外滲可致局部組織缺血壞死，故需加強巡視;生長抑素使用必須使用輸液泵控制速度，原則要 24 小時緩慢均勻輸人。（六）、安全的護理輕癥病人可起身稍事活動，可上廁所大小

7、便。但應(yīng)注意有活動性出血時， 病人常因有便意而至廁所，在排便時或便后起立時暈厥。指導(dǎo)病人坐起、站起 時動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士；必要時由護 士陪同如廁或暫時改為在床上排泄。重癥病人應(yīng)多巡視，用床欄加以保護。（七）、生活護理限制活動期間，協(xié)助病人完成個人日常生活活動，例如進食、口腔清潔、 皮膚清潔、排泄。臥床者特別是老年人和重癥病人注意預(yù)防壓瘡。嘔吐后及時 漱口。排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護。（八）、食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護理潛在并發(fā)癥（血容量不足）有受傷的危險：創(chuàng)傷、窒息、誤吸 具體護理詳見護理常規(guī) 霍孝蓉版P34到35頁六、健康指導(dǎo)1疾病預(yù)防指導(dǎo)注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律；進營養(yǎng)豐富、容易消化的食物；避免過饑或暴飲暴食；避免粗糙、刺激性食物，或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料；應(yīng)戒煙、戒酒。生活起居規(guī)律，保持樂觀情緒；避免緊張勞累；遵醫(yī)囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。2.疾病知識指導(dǎo) 引起上消化道出血的原因很多， 幫助病人和家屬掌握自我護理的有關(guān)知識，減少再度出血的危險。3.病情監(jiān)測指導(dǎo) 病人及家屬應(yīng)學(xué)會早期識別出血征象及應(yīng)急措施：出現(xiàn)頭暈、 心悸等不適，或嘔血、黑便時，立即臥床休息，保持安靜，減少身體活動；嘔 吐時取臥位以免誤吸；立即送醫(yī)院治療。慢性病者