羅馬IV成人功能性胃腸病診斷調(diào)查問(wèn)卷word文檔

1、羅馬iv成人功能性胃腸病診斷調(diào)查問(wèn)卷1、最近3個(gè)月內(nèi)，您是否感到咽喉部有哽咽或有東西黏附?從不（跳到問(wèn)題5）少于每月1日每月1日每月2-3 h每周1h每周2-3日每周4-6日每口每口多次或持續(xù)存在2、您的咽喉部哽咽或有東西黏附的感覺(jué)餓已經(jīng)有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎?是否3、在您餐間不進(jìn)食的時(shí)候，覺(jué)得咽喉部有哽咽或有東西黏附有多頻繁？（您有這種感覺(jué)的時(shí)間的百分比）©0% （從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （總是）4、咽喉有哽咽或有東西黏附的感覺(jué)影響您的哽咽有多頻繁？（您有這種感覺(jué)的時(shí)間的百分比）©0% （從不）10%20%30%40%50%6

2、0%70%80%90%100% （總是）5、最近3個(gè)月內(nèi)，您覺(jué)得胸骨后疼痛有多頻繁（與心臟問(wèn)題無(wú)關(guān)？）從不（跳到問(wèn)題9）少于每月1h每月1日每月2-3日每周1日每周2-3 口每周4-6 口每日每日多次或持續(xù)存在6、您的胸骨后疼痛感覺(jué)己經(jīng)有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎?©是否7、當(dāng)您有胸痛時(shí)，您感覺(jué)疼痛像燒灼樣有多頻繁？（占胸痛次數(shù)的百分比）©0% （從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （總是）8、您感覺(jué)到胸痛癥狀時(shí)，伴有吞咽后食物黏附的感覺(jué)有多頻繁？（占胸痛次數(shù)從不（跳到問(wèn)題少于每月1日每月2-3 口每周2-3日每日每月1日每周1 口每周4-6日每

3、日多次或持續(xù)存在的百分比）©0% （從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （總是）9、最近3個(gè)月，您燒心（胸部燒灼樣不適或疼痛有多頻繁）？10、在您按照推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量毎h2尺服用治療反流的藥物時(shí)，您是否仍持續(xù)有 這種燒心（胸部燒灼樣不適或疼痛）？是否11、這種燒心（胸部燒灼樣不適或疼痛）已經(jīng)有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎?是否12、最近3個(gè)月內(nèi)，您在吞咽后是否覺(jué)得食物或飲料黏附在胸部或通過(guò)脳部時(shí)很緩慢？從不（跳到問(wèn)題少于每月1日每月2-3日每周2-3h每日每月1日每周1日毎周4-6 fi每日多次或持續(xù)存在每月1ei每周1日每周4-6日13、您覺(jué)得食物黏附在胸部

4、或通過(guò)胸部時(shí)很緩慢已經(jīng)有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎?是否14、最近3個(gè)月內(nèi)，您在進(jìn)食平常餐量后（您正常時(shí)吃的食物量）覺(jué)得飽脹不適 以致影響您的h?；顒?dòng)有多頻繁？從不（跳到問(wèn)題16）少于每月1 口每月2-3日每周2-3日每日每日多次或持續(xù)存在15、您出現(xiàn)這種影響口?；顒?dòng)的飽脹不適感已經(jīng)有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎?是否16、最近3個(gè)月內(nèi)，您因?yàn)楦械竭^(guò)飽以致無(wú)法完成平常餐量的進(jìn)食有多頻繁?從不（跳到問(wèn)題少于每月1日每月2-3 口每周2-3日每日每月1日每周1 口每周4-6日每日多次或持續(xù)存在17、您因?yàn)楦械竭^(guò)飽以致無(wú)法完成平常餐量的進(jìn)食已經(jīng)有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎？是否18、最近3個(gè)月內(nèi)，您有中上腹部（肚臍以上

5、，但不是胸部）疼痛或灼熱感以致影響您的日?；顒?dòng)有多頻繁？從不（跳到問(wèn)題每月1日每周1 口每周4-6日每日多次或持續(xù)存在少于每月1日每月2-3 口每周2-3日每日19、這種中上腹部疼痛或灼熱感在排便或排氣后好轉(zhuǎn)或消失有多頻繁？（占疼痛 或燒灼感次數(shù)的比例）©0% （從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （總是）20. 這種中上腹部疼痛或燒灼感己經(jīng)有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎?是否21. 最近3個(gè)月內(nèi)，您有惡心以致影響您的日?；顒?dòng)有多頻繁?從不（跳到問(wèn)題23）少于每月1日每月2-3日23、最近3個(gè)月內(nèi)，您有嘔吐嗎?22、您的惡心已經(jīng)6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎?否是從不

6、（跳到問(wèn)題32）少于每月1 口每月1ei每月2-3日每周1日每周2-3日每周4-6日每日每h多次或持續(xù)存在24、您的嘔吐已經(jīng)有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎?是否25、您是否自己誘發(fā)過(guò)嘔吐？（占嘔吐次數(shù)的百分比）©0% （從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （總是）26、最近1年內(nèi)，您是否有發(fā)作性的頻繁嘔吐？這種嘔吐突然發(fā)生，持續(xù)不超過(guò)1 周，隨后停止是否27、最近1年內(nèi)，您這種發(fā)作性的頻繁嘔吐至少有3次嗎？是否28、在頻繁嘔吐的發(fā)作間期，您是有1周或更長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有嘔吐？是否29、您是否用熱水泡澡或淋浴來(lái)緩解嘔吐？是否30、您是否使用大麻（“葉子”）？從不（跳到

7、問(wèn)題32）偶爾使用頻繁使用31、您停用大麻數(shù)周，嘔吐是否消失？是否我不知道，因?yàn)槲覜](méi)有停用大麻那么久32、最近3個(gè)月內(nèi)，您咽下食物后，食物反入口腔有多頻繁?©0% （從不）10%20%30%40% 50%60%70%80%90%100% （總是）33、這種毛病（食物反入口腔）已經(jīng)有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎？是否34、食物反入口腔之前，您干嘔有多頻繁？（占食物反上來(lái)次數(shù)的百分比）？©0% （從不）10%20%30%40% 50%60%70%80%90%100% （總是）35、食物反入口腔吋，你嘔吐或覺(jué)得胃部不適有多頻繁？（占食物反上來(lái)次數(shù)的百 分比）？0% （從不）10%20%3

8、0%40% 50%60%70%80%90% 100% （總是）36、當(dāng)反上來(lái)的食物變饅時(shí)，食物就不再反流到您的口腔了嗎?是否37、食物反入口腔時(shí)，含有可辨認(rèn)的食物且無(wú)異味，有多頻繁（占食物反上來(lái)次 的百分比）？©0% （從不）10%20% 30%40% 50%60%70%80%90% 100% （總是）38、最近3個(gè)月內(nèi)，您感到曖氣不適以致影響您的日?；顒?dòng)有多頻繁?從不（跳到問(wèn)題40）少于每月1h每月2-3日每周2-3 口每日每月1fi每周1日每周4-6 口每日多次或持續(xù)存在39、這種影響您的日?；顒?dòng)的曖氣不適有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎?是否40、最近3個(gè)月內(nèi)，您腹部（任何區(qū)域）疼痛或不

9、適感有多頻繁?從不（跳到問(wèn)題49）少于每月1日每月2-3日41、您在排便前后（指排便前、排便過(guò)程中或排便剛結(jié)束時(shí)）出現(xiàn)的這種腹痛有多 頻繁（占腹痛次數(shù)的百分比）？0% （從不）10%20% 30%40%50%60%70%80%90%100% （總是）42、當(dāng)您有這種疼痛時(shí)，您的大便比平時(shí)變稀或變干硬有多頻繁？（占腹痛次數(shù) 的百分比）©0% （從不）10%20% 30%40%50%60%70%80%90%100% （總是）43、您有這種疼痛時(shí)，您的排便次數(shù)比平時(shí)增加或減少有多頻繁（占腹痛次數(shù)的 百分比）？©0% （從不）10%20% 30%40%50%60%70%80%90%

10、100% （總是）44、女性回答這種疼痛在您的月經(jīng)期加重有多頻繁（占腹痛次數(shù)的百分比）？©0% （從不）10%20% 30%40%50%60%70%80%90%100% （總是）45、這種疼痛在餐后開(kāi)始出現(xiàn)或加重有多頻繁（占腹痛次數(shù)的百分比）？0% （從不）10%20% 30%40%50%60%70%80%90%100% （總是）46、當(dāng)您有這種疼痛時(shí)，限制或制約您的口?；顒?dòng)（如上班、家務(wù)勞動(dòng)和社交活 動(dòng)）有多頻繁（占腹痛次數(shù)的百分比）?©0% （從不）10%20% 30%40% 50%60%70%80%90%100% （總是）47、您的這種腹痛是持續(xù)性的或近乎是持續(xù)性的嗎

11、？（持續(xù)性是指疼痛在人清醒的 時(shí)候從不消失）？是否48、您的這種疼痛己經(jīng)有6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間了嗎了是否49、最近3個(gè)月內(nèi)，您排干硬便或干球狀便（糞便外觀如下圖的1型或2型）有多頻 繁（占全部排便次數(shù)的百分比）?1型守般釣十球使.如雖我猿:唯卅出4型冊(cè)楊科或蛇機(jī). 光膚而柔軟5s柔軟團(tuán)塊邊嫌 清擔(dān)|卑易搏出）6型處片狀邊緣£楓戒慟獲便7型水樣便.無(wú)固形©0% （從不） 10%20%30%60%70%80%90%40%50%100% （總是）50、不使用瀉藥時(shí)，是否曾出現(xiàn)排干硬便或干球狀便（1型或2型糞便）否 是51、最近3個(gè)月內(nèi)，您在未使用瀉藥或灌腸劑的情況下，排便次數(shù)少于每周

12、3次有 多頻繁？（占周數(shù)的百分比）©0% （從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （總是）52、最近3個(gè)月內(nèi)，您排便費(fèi)力有多頻繁？（占排便次數(shù)的百分比）©0% （從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （總是）53、最近3個(gè)月內(nèi)，您在排便后有未完全排盡的感覺(jué)有多頻繁？（占排便次數(shù)的百分比）0% （從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （總是）54、最近3個(gè)月內(nèi)，您在排便時(shí)有大便不能通過(guò)（即堵塞）的感覺(jué)有多頻繁？（占©0% （從不）10%20%60%70%80%55、最近3

13、個(gè)月內(nèi)，為了排出大便, 有多頻繁？（占排便次數(shù)的百分比） ©0% （從不）10%20%60%70%80%排便次數(shù)的百分比）30%40%50%90%100% （總是）您按壓腹部或肛門周圍或用手摳大便的情況30%40%50%90%100% （總是）56、您的便秘癥狀（問(wèn)題4955）在6個(gè)月前就開(kāi)始了嗎？否 是57、您正在使用醫(yī)生處方的止痛藥？否（跳到問(wèn)題59）是58、您的便秘癥狀（問(wèn)題4955）在您使用醫(yī)生處方的止痛藥后出現(xiàn)變化 的嗎？否 是59、最近3個(gè)月內(nèi)，在未使用藥物或其他方式治療便秘的情況下，您排糊狀便 或水樣便（如圖屮6型或7型）有多頻繁？（占全部排便次數(shù)的百分比）1型守般釣十

14、球使.2型險(xiǎn)癒就.多塊阿3堂睹備禪.表面有4 s %科或蛇伙. 死膚而柔軟5型柔軟憂塊過(guò)嫌 清幻零易樁出）6空軌片獲.邊埠邑w，戒禱獲便7型水仲便.無(wú)固形©0% （從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90% 100% （總是）60、在未使用藥物或其他方式治療便秘的情況下一您有排糊狀便（6型）和水樣 便（7型）嗎？否，或極少 是61、您進(jìn)餐后出現(xiàn)糊狀便或水樣便有多頻繁？（占糊狀便或水樣便次數(shù)的百分比）©0% （從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90% 100% （總是）62、您排糊狀便或水樣便是在6個(gè)月以前開(kāi)始了嗎？否 是63、在最近3個(gè)

15、月中，您不得不沖向廁所排便有多頻繁？（占排便次數(shù)的百分比）©0% （從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90% 100% （總是）1型守般釣十球使.2型險(xiǎn)癒就.多塊阿3堂睹備禪.表面有4 s %科或蛇伙. 死膚而柔軟5型柔軟憂塊過(guò)嫌 清幻零易樁出）6空軌片獲.邊埠邑w，戒禱獲便7型水仲便.無(wú)固形通常認(rèn)為上圖中1型、2型和6型、7型是不正常的大便，1型、2型表示您有便秘,6型、7型表示您有腹瀉64、在最近3個(gè)月中，當(dāng)您的大便不正常吋，通常是什么樣的外觀？通常是便秘（圖中1型或2型外觀）通常是腹瀉（圖中6型或7型外觀） 便秘和腹瀉都有（在不止常的大便中，1/4以上是便秘

16、，1/4以上是腹瀉）都不是，我從來(lái)或很少有大便異常65、最近3個(gè)月內(nèi)，您覺(jué)得腹部脹氣或看得出腹部不尋常的大有多頻繁?從不（跳到問(wèn)題67）少于每月1日每月2-3日每月1日每周1日每周2-3日每日毎周4-6 fi每日多次或持續(xù)存在66、您的腹脹感或腹部脹大問(wèn)題是在6個(gè)月前就開(kāi)始了嗎？否 是67、最近3個(gè)月內(nèi)，最令您不適的癥狀是哪個(gè)？腹痛糊狀便或水樣便，或一天內(nèi)排便次數(shù)過(guò)多排便破或多fi不排便脹氣 或腹部不尋常的大上述都不是，但有其他癥狀（請(qǐng)寫(xiě)出癥狀）68、最近6個(gè)月內(nèi)，您覺(jué)得右上腹或屮上腹的疼痛有多頻繁？從不（跳到問(wèn)題80）少于每月1日每月1日每月2-3 h每周2-3日毎周1fi每周4-6日每口每

17、口多次或持續(xù)存在69、這種疼痛持續(xù)30分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間有多頻繁？（占疼痛發(fā)作次數(shù)的百分比）0% （從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90% 100% （總是）70、這種疼痛逐漸加重至穩(wěn)定、且嚴(yán)重的程度有多頻繁？（占疼痛發(fā)作次數(shù)的百分 比）©0% （從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （總是）71、這種疼痛在發(fā)作間期可完全消失有多頻繁？（占疼痛發(fā)作次數(shù)的百分比!從不（跳到問(wèn)題80）少于每月1日每月1日每月2-3日每周1日每周2-3日每口每周4-6日每口多次或持續(xù)存在72、這種疼痛讓您停止日?；顒?dòng)或迫使您馬上看醫(yī)生或看急診有多頻繁？（占

18、疼痛發(fā)作次數(shù)的百分比）0% （從不）10%20% 30%40% 50%60%70%80%90%100% （總是）73. 這種上腹部疼痛發(fā)生在排便前、排便時(shí)或排便后有多頻繁？（占疼痛發(fā)作次數(shù)的百分比）©0% （從不）10%20%30%40% 50%60%70%80%90% 100% （總是）74. 這種疼痛可以通過(guò)變換體位（從臥位坐起，或由坐位站立）而緩解有多頻繁？（占疼痛 發(fā)作次數(shù)的百分比）©0% （從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （總是）75. 這種疼痛可以在使用減少胃酸的藥物后緩解冇多頻繁？（占疼痛發(fā)作次數(shù)的百分比）©0%

19、 （從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （總是）76.這種疼痛伴有惡心或嘔吐有多頻繁?（占疼痛發(fā)作次數(shù)的百分比）©0% （從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （總是）每周2-3日每周4-6日77. 這種疼痛伴有背部或右肩疼痛有多頻繁？（占疼痛發(fā)作次數(shù)的白分比）©0% （從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （總是）78. 這種疼痛使您從睡眠屮痛醒來(lái)有多頻繁？（占疼痛發(fā)作次數(shù)的百分比）0% （從不）10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% （總是）79. 您的膽囊己經(jīng)切除了嗎？否是直腸和肛門癥狀80. 最近3個(gè)月內(nèi)，您無(wú)意中出現(xiàn)大便失禁（糞質(zhì)）有多頻繁？從不（跳到問(wèn)題83）少于每月