支氣管哮喘診治進展

1、支氣管哮喘的診治進展前言l哮喘是當(dāng)今世界上最常見的確慢性病之一，全球每年有10萬人死于哮喘。哮喘發(fā)病率平均4%左右。2002年我國流行病學(xué)調(diào)查表明2年內(nèi)發(fā)病率為0、53%，個別地區(qū)高達5%，全國至少有2千萬左右患者，全球有1億5千萬左右的患者。前言l1994年：NHLBI和WHO，17個國家，30多位專家-GINA（Global Initiative for Astham)l1997年：中華醫(yī)學(xué)會呼吸系統(tǒng)學(xué)會哮喘學(xué)組-支氣管哮喘防治指南l1998年：全國兒童哮喘協(xié)作組-兒童哮喘診斷治療指南l2002年：重新修訂前言l全球哮喘管理和預(yù)防的策略：有關(guān)哮喘的科學(xué)信息和建議l哮管理和預(yù)防的指南袖珍本：

2、針對基層衛(wèi)生專業(yè)人員，是有關(guān)哮喘治療知識的概括l兒童哮管理和預(yù)防的指南袖珍本：針對兒科醫(yī)護人員前言l哮喘的管理和預(yù)防：是給公共衛(wèi)生官員和衛(wèi)生工作者的實用指南l關(guān)于哮喘，你和你的家庭能做什么：是給病人及其家庭的有關(guān)哮喘知識的手冊l網(wǎng)址：http./.哮喘控制成功的目標l最少或沒有癥狀，包括夜間癥狀l最少的哮喘發(fā)作l沒有因急診去看病或去醫(yī)院l最低限度地需要緩解藥物l體力活動和運動不受限l肺功能接近正常l最少或沒有藥物副作用支氣管哮喘的定義l是由嗜酸細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎性細胞參與的氣道慢性炎癥。支氣管哮喘的病因l不清楚l 遺傳因素l 環(huán)境因素發(fā)病機制l不完全清楚l 變態(tài)反應(yīng)l 氣道炎癥

3、l 氣道高反應(yīng)l 神經(jīng)因素臨床表現(xiàn)l1、癥狀：發(fā)作性呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽l2、體征：過度通氣、哮鳴音、呼氣延長。HR增快、奇脈、胸腹反常運動、發(fā)紺等可在嚴重哮喘中出現(xiàn)實驗室檢查和其他檢查l1、血液檢查l2、痰液檢查l3、呼吸功能檢查l4、動脈血氣檢查l5、胸部X線檢查l6、特異性變應(yīng)原的檢測診斷l(xiāng)1、癥狀l2、體征l3、上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解l4、癥狀不典型者至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性BHR陽性BD陽性PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率大于等于20%l5、除外其他疾病所引起的喘息、胸悶、咳嗽鑒別診斷l(xiāng)1、心源性哮喘l2、喘息性慢性支氣管炎l3、支氣管肺癌l4、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤分期、分級l

4、非急性發(fā)作期哮喘病情的評估l級間歇發(fā)作l間歇出現(xiàn)癥狀，每周1次短期發(fā)作(數(shù)小時數(shù)天)，夜間哮喘癥狀每月2次，發(fā)作期間無癥狀，肺功能正常，PEF或FEV180預(yù)計值，PEF變異率20l級輕 度l癥狀每周1次，但每月2次，PEF或FEV180預(yù)計值，PEF變異率2030l級中 度l每日有癥狀，發(fā)作影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀每周1次，PEF或FEV160，30l級嚴 重l癥狀頻繁發(fā)作，夜間哮喘頻繁發(fā)作，嚴重影響睡眠，體力活動受限， FEV130哮喘急性發(fā)作的分度l輕度l步行、上樓時氣短；可平臥；講話連續(xù)成句；可有焦慮；無出汗；呼吸頻率輕度增加；常無輔助呼吸肌活動及三凹征；吸氣末散在哮鳴音；P 70

5、%；吸空氣時PaO2正常，PaCO295%哮喘急性發(fā)作的分度l中度l稍事活動即氣短；喜坐位；講話常有中斷；時有焦慮或煩躁；有出汗；呼吸頻率增加；可有輔助呼吸肌活動及三凹征；雙肺彌漫響亮的哮鳴音；P100-120次/分；可有奇脈；使用2受體激動劑后PEF占正常預(yù)計值或本人平素最高值50-70%；吸空氣時PaO260-80mmHg，PaCO245mmHg，SaO290-95%哮喘急性發(fā)作的分度l重度l休息時即有氣短；端坐呼吸；說話呈單句；常有焦慮或煩躁；大汗淋漓；呼吸頻率30次/分；常有輔助呼吸肌活動或三凹征；P120次/分；常有奇脈；使用2受體激動劑后PEF占正常預(yù)計值或本人平素最高值50%或1

6、00mL/min或作用時間2小時；吸空氣時PaO245mmHg，SaO290%，PH降低哮喘急性發(fā)作的分度l危重l不能說話；嗜睡意識模糊；胸腹矛盾運動；哮鳴音減弱或無；P120次/分或脈率變慢或不規(guī)則哮喘患者長期治療方案的確定間歇發(fā)作輕度l按需吸入2激動劑，或口服2激動劑，口服小劑量控釋茶堿，可考慮每日定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素(600g/d)并發(fā)癥l氣胸l縱隔氣腫l肺不張l肺氣腫l支擴l間質(zhì)性肺炎l肺纖維化l肺心病緩解期治療l1、找出誘發(fā)因素，并避免誘因l2、監(jiān)測病情變化，PEF、哮喘日記l3、吸入維持量激素l4、脫敏治療非緩解期治療l（一）緩解發(fā)作l（1）輕度 通過MDI或干粉劑吸入2受體激

7、動劑，如沙丁胺醇、特布他林。效果不佳時加用口服2受體激動劑控釋片或小劑量茶堿控釋片，夜間哮喘可吸入長效2受體激動劑或口服長效2受體激動劑或加用抗膽堿藥。非緩解期治療l（一）緩解發(fā)作l（2）中度 規(guī)則吸入2受體激動劑或口服長效2受體激動劑。加用氨茶堿緩慢靜脈滴注，加用抗膽堿藥物吸入或口服激素。非緩解期治療l（一）緩解發(fā)作l（3）重度至危重度 霧化吸入2受體激動劑，靜脈滴注沙丁胺醇或氨茶堿。霧化吸入抗膽堿藥。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡，氧療，機械通氣。非緩解期治療l（二）預(yù)防發(fā)作l見前（長期治療方案）難治性哮喘l臨床上有大約5-10%的哮喘者，對常規(guī)治療（包括最大推薦劑量

8、的吸入型皮質(zhì)激素）后癥狀仍難以控制。這些病例稱之為難治性哮喘（Difficult-to-control-asthma)。難治性哮喘l（一）急性重癥哮喘，又稱哮喘持續(xù)狀態(tài)l（二）脆性哮喘l（三）慢性難治性哮喘l（四）致死性哮喘急性重癥哮喘l 1急性重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)），其特征：l (1) 常見誘因：未及時給抗炎藥物，對阿匹斯林過敏，職業(yè)性因素，心理社會因素；l (2) 常伴高碳酸血癥或需機械通氣；l (3) 即使接受充分治療，仍可再次嚴重發(fā)作；l (4) 需多療程全身激素治療。脆性哮喘l分I型和II型，其特征：l (1) 可無明顯觸發(fā)因素，在數(shù)分鐘（I型），至數(shù)小時（II型）內(nèi)發(fā)作；l (2

9、) 長期口服或吸入激素治療不能防止其急性發(fā)作；l (3) 間歇期肺功能可能正常；l (4) PEF變異率大（夜間、凌晨）；l (5) 危險因素：包括特應(yīng)性、突發(fā)的食物不耐受，心理社會因素等。 慢性難治性哮喘l 存在持續(xù)性，“固定性”氣道阻塞，特征：l (1) 肺功能進行性下降；l (2) 口服糖皮質(zhì)深素?zé)o效：部分抵抗或依賴；致死性哮喘l (1) 發(fā)作過需氣管插管的呼衰；l (2) 伴有呼酸；l (3) 在長期口服激素下仍有2次因哮喘發(fā)作而住院；l (4) 有過2次哮喘并發(fā)氣胸或縱隔氣腫。l (5) 危險因素：血EOS，PEF波動率，大量吸煙、高頻，低FEV1。難治性哮喘的原因和處理l （一）、

10、排除非支氣管哮喘引起的“難治性哮喘”癥狀l 1心源性哮喘；l 2COPD合并張力性氣胸；l 3氣道或縱隔腫瘤；l 4變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。籰 5肉芽腫性肺部疾病。l (1) 結(jié)節(jié)性多動脈炎；(2) 過敏性肉芽腫；l (3) 變應(yīng)性由芽腫性血管炎；(4) 支氣管向心性肉芽腫病。l 6復(fù)發(fā)性多軟骨炎；難治性哮喘的原因和處理l（二）、胃食道反引起的哮喘l 病因：刺激走神經(jīng)亢奮；l 處理：制酸劑，胃動力劑；難治性哮喘的原因和處理l（三）、過敏原或其他致喘因子持續(xù)存在：ll過敏源 IgE介導(dǎo)速發(fā)型哮喘反應(yīng)（塵螨、霉菌、花粉等）l 炎癥細胞遲發(fā)型哮喘反應(yīng)難治性哮喘的原因和處理l（四）、副鼻竇炎引起的哮

11、喘：l 機制：(1) 神經(jīng)放大作用；(2) 分泌物下流炎癥阻塞l (3)纖毛清除功能損害，上皮細胞下的M膽堿能神經(jīng)受體暴露。l 處理：(1) 及時診斷；(2) 治療：穿刺、手術(shù)、滴鼻劑難治性哮喘的原因和處理l（五）、潛在的肺部感染：l 病因：衣原體、支原體l 治療：大環(huán)內(nèi)酯類難治性哮喘的原因和處理l （六）、對平喘藥的“耐藥”l 機制：2腎上腺素受體內(nèi)陷，數(shù)量減少，向下調(diào)節(jié)增加劑量閉鎖肺l 處理：1、正確、合理應(yīng)用平喘藥；l 2、避免長期原一大劑量用藥；l 3、若規(guī)則用藥情況下出現(xiàn)病情惡化，不可立即停藥。難治性哮喘的原因和處理l（七）、抗2受體自身抗體的存在：l 病因、機制：自身免疫性受體病l

12、 處理：1、檢測2AR自身抗體l 2、大劑量糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；l 3、TDD（胸導(dǎo)管引流術(shù)）難治性哮喘的原因和處理l （八）、依從性差的哮喘l 處理：教育 l （九）、特應(yīng)性哮喘l （十）、尚未接受正規(guī)哮喘治療的患者難治性哮喘診斷的流程圖l 1首先明確是否確實有支氣管哮喘；l 2該患者的嚴重程度是否能解釋其所有臨床表現(xiàn)；l 3是否正確應(yīng)用平喘藥；l 4依從性如何；l 5是否存在GER（胃食道返流）；l 6是否正規(guī)應(yīng)用過氣道抗炎劑；難治性哮喘診斷的流程圖l 7是否患有副鼻竇炎；l 8是否對某些藥物或食物過敏；l 9是否濫用平喘氣霧劑；l 10癥狀惡化是否與環(huán)境有關(guān)；l 11是否有ABPA（

13、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。 12是否有必要予細胞毒藥物。哮喘的危險因素l易罹患因素l致病因素l觸發(fā)因素GINA方案l1、一個理論-氣道炎癥學(xué)說 肥大細胞-起始動作用 淋巴細胞-起調(diào)節(jié)作用 嗜酸細胞-起關(guān)鍵作用GINA方案l2、兩類治療哮喘的藥物： 緩解藥物-解痙平喘 控制藥物-抗炎治喘GINA方案l3、三支“槍”： 2-受體激動劑氣霧劑 吸入型皮質(zhì)激素氣霧劑 抗膽堿藥氣霧劑GINA方案l4、四級分法： 間歇發(fā)作 輕度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù)GINA方案l5、五種主要藥物： 2-受體激動劑 糖皮質(zhì)激素 抗膽堿能藥物 茶堿類藥物 白三烯受體拮抗劑和阻滯劑 抗組胺藥物 肥大細胞膜穩(wěn)定劑 炎癥介質(zhì)拮抗劑和細胞因子拮抗劑 GINA方案l6、六部分綜合防治措施： 教育 通過測定肺功能等客觀指標判斷病情 控制環(huán)境，避免接觸致病源 為哮喘者制定一份慢性哮喘的治療方案 為哮喘者制定一份急性發(fā)作時的治療方案 隨防GIAN方案l7、其他治療： 骨髓嗜酸細胞祖細胞抑制劑 抗原特異性