妊娠合并尿病

1、妊娠合并糖尿病pregnancy with diabetes mellitus由nordridesign提供李書平概 念妊娠期間的糖尿病有兩種情況：n糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠n妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, gdm）妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病妊娠期糖尿?。ㄈ焉锲谔悄虿。╣dm）的流行病學）的流行病學n在美國的發(fā)生率為2%-5%n我國的發(fā)生率為1%-5%，近年來有明顯的增高趨勢ngdm對母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)gmd患者產(chǎn)后糖代謝能恢復正常，但中年以后患2型糖尿病的機會增加，所以必須引起重視。妊娠期糖

2、代謝的特點妊娠期糖代謝的特點n正常妊娠時空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%。p胎兒從母體獲取葡萄胎增加；p孕期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應增加，導致部分孕婦排糖量增加;p雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。 妊娠期糖代謝的特點妊娠期糖代謝的特點n到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。n為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應增加，對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)gdm。 妊娠合并糖尿病對母

3、兒的影響程度取決于糖尿病病情及血糖控制水平。妊娠期糖尿病對孕婦的影響妊娠期糖尿病對孕婦的影響n高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達15%-30% n合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2-4倍。n未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。妊娠期糖尿病對孕婦的影響妊娠期糖尿病對孕婦的影響n羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍n難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機率增高，產(chǎn)程長易發(fā)生易發(fā)生產(chǎn)后出血n易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒ngdm孕婦再次妊娠時的復發(fā)率高達33%-69%妊娠期糖尿病對胎兒的影響妊娠期糖尿病對胎兒的影響n巨大胎兒發(fā)生率高達25%-42% n胎兒生長受限（fetal growth rest

4、riction fgr）的發(fā)生率為21%n易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)n胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦妊娠期糖尿病對新生兒的影響妊娠期糖尿病對新生兒的影響n新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高 n新生兒易發(fā)生低血糖 母體血液中糖分過高母體血液中糖分過高 胎兒高血糖胎兒高血糖 胎兒高胰島素血癥胎兒高胰島素血癥 胎兒代謝活躍胎兒代謝活躍胎兒缺氧、酸中毒胎兒缺氧、酸中毒紅細胞增多紅細胞增多新生兒高膽紅素血癥新生兒高膽紅素血癥胰島素拮抗糖皮質(zhì)激胰島素拮抗糖皮質(zhì)激素促肺成熟作用素促肺成熟作用新生兒呼吸窘迫綜合癥新生兒呼吸窘迫綜合癥新生兒低血糖新生兒低血糖妊娠期糖尿病對新生兒的影響妊娠期糖尿病對新生兒的影響診診 斷斷診斷依據(jù)

5、（1） 病史 （2） 臨床表現(xiàn) （3） 實驗室檢查 病病 史史 具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無原因反復自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)應警惕糖尿病的可能。 n妊娠期有“三多”癥狀： 即多飲、多食、多尿或反復發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征n孕婦體重90n本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者實驗室檢查n尿糖測定n空腹血糖測定： 兩次或兩次以上空腹血糖5.8mmol/l者，可診斷為糖尿病。 實驗室檢查實驗室檢查n糖篩查試驗： 50g糖篩查，1小時血糖值7.8mmol/l為糖篩查陽性，應檢查空腹血

6、糖，空腹血糖異?？稍\斷為糖尿病，空腹血糖正常者再進一步行葡萄糖耐量試驗nogtt：75g糖耐量試驗，其中有2項或2項以上達到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項高于正常值，診斷為糖耐量異常。妊娠合并糖尿病診治推薦指南 糖尿病合并妊娠 1.妊娠前確診為糖尿病患者 2.妊娠前未進行血糖檢查，存在糖尿病高危因素，首次檢查進行空腹血糖或隨機血糖檢查 fpg7.0 孕期有三多一少，隨機血糖11.1 3.孕期首次檢查診斷糖尿病患者，血糖升高達到非孕期糖尿病標準，診斷糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病 1.妊娠2428周或28周以后（孕期未定期產(chǎn)檢），應對所有未診斷糖尿病的孕婦，進行75g葡萄糖耐量試驗。7

7、5gogtt診斷標準：空腹、服葡萄糖后1 、2小時血糖值為5.1 、10.0 、8.5mol/l.任何一 項血糖值達到或超過標準即診斷妊娠期糖尿病。 產(chǎn)科評估 初診時應了解病史，以明確診斷。確定妊娠糖尿病級別，white氏分級b級以上是妊娠前已有糖尿病，應得到內(nèi)分泌醫(yī)生及產(chǎn)科醫(yī)生共同商定。 糖化血紅蛋白6可以妊娠。 d、f、r級糖尿病妊娠后胎兒畸形，死胎發(fā)生率高，病情易惡化，應避孕，不宜妊娠。若已妊娠應盡早終止。 監(jiān)測：血糖，尿常規(guī)，眼底檢查，腎功能，血脂，孕期密切觀察血糖情況，注意妊高征，羊水過多及感染的發(fā)生。 產(chǎn)前檢查內(nèi)容 確定胎齡確定胎齡 排除畸形，排除畸形，b超，超，hbaic 正確估

8、計胎兒體重，注意巨體胎兒發(fā)生正確估計胎兒體重，注意巨體胎兒發(fā)生 加強胎心胎動監(jiān)護加強胎心胎動監(jiān)護 a級患者產(chǎn)前檢查頻度，一旦確診，即行飲級患者產(chǎn)前檢查頻度，一旦確診，即行飲食治療食治療12星期，監(jiān)測血糖：空腹，餐后，星期，監(jiān)測血糖：空腹，餐后，視控制情況而定，如控制良好，視控制情況而定，如控制良好，28周前每周前每月一次，月一次，2836周每月二次，周每月二次，36周之后每周之后每周一次。周一次。b級以上的患者級以上的患者28再前再前2周一次，周一次，28周以后每周一次。周以后每周一次。妊娠期血糖控制標準時間空腹餐前30min餐后2h夜間血糖（mmol/l)3.3-5.63.3-5.84.4-

9、6.74.4-6.7尿酮體（）基本治療方案基本治療方案n糖尿病教育n飲食療法n運動治療n藥物治療飲食治療（飲食控制是治療gdm的主要方法）n 理想的飲食控制目標為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長發(fā)育正常。n 注意避免過分控制飲食，否則會導致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長受限。n gdm患者經(jīng)飲食治療3-5天后，血糖及相應尿酮體檢測提示結(jié)果未到標準，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標者，應及時加用胰島素治療。藥物治療藥物治療 胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制gdm的最佳選擇。妊娠不同時期機體對胰島素需求不同 孕前應用胰島素控

10、制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應進食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量。妊娠不同時期機體對胰島素需求不同 隨妊娠進展，胰島素需要量常有不同程度增加。n妊娠32-36周胰島素用量達最高峰n妊娠36周后胰島素用量稍下降，特別在夜間n妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對血糖的利用增加有關(guān)，可加強胎兒監(jiān)護的情況下繼續(xù)妊娠妊娠不同時期機體對胰島素需求不同妊娠不同時期機體對胰島素需求不同妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理主張應用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kgh靜滴。n每1-2小時監(jiān)測血糖一次n血糖13.9mmol/l應將胰島素加入生理鹽水n當血糖13.9mmo

11、l/l，開始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素n酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射妊娠期血糖難控制原因 自身分泌胰島素不足，應激激素增多 過于嚴格易發(fā)生低血糖 孕早期因早孕反應而增加胰島素使用困難 孕中晚期因胰島素抵抗需增加胰島素 分娩時消耗多需減少胰島素 產(chǎn)后胎盤排出后，抗胰島素物質(zhì)迅速消失，立即減少胰島素胰島素制劑選擇 根據(jù)妊娠期糖尿病特點和患者條件選擇胰島素治療方案-短效胰島素為主 以餐后高血糖為主，空腹血糖正?；蚱停ǘ鄶?shù)），選擇三餐前短效胰島素，餐前半小時注射 同時存在餐后高血糖及空腹血糖高，選擇三餐前短效胰島素，睡前中效胰島素。或早中餐前短效胰島素，晚餐前用預混胰島素孕期母兒監(jiān)護n妊娠早期：應密切監(jiān)

12、測血糖變化，及時調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。每周檢查一次直至妊娠第10周。n妊娠中期應每2周檢查一次，一般妊娠20周時胰島素的需要量開始增加，需及時進行調(diào)整。孕期母兒監(jiān)護n妊娠32周以后應每周檢查一次。n注意血壓、水腫、尿蛋白情況。n注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒-胎盤功能等監(jiān)測，必要時及早住院。分娩期處理n分娩時機的選擇n分娩方式的選擇n分娩期處理分娩時機的選擇n原則上在嚴格控制孕婦血糖的同時，加強胎兒監(jiān)護，盡量等待近預產(chǎn)期（38-39周）后終止妊娠。n提前終止妊娠的指征：血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫。 分娩方式的選擇分娩方式的選擇

13、n糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征n剖宮產(chǎn)的指征：巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，應行剖宮產(chǎn)對于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應放寬剖宮產(chǎn)指征 gdm終止妊娠時間 a級若血糖控制滿意者可等待足月自然分娩。孕3840再終止妊娠 一般無并發(fā)癥之bc極者，3739周終止妊娠 d級分娩時機應個別化。血糖控制不滿意者，應在胎兒肺成熟后提早終止妊娠 ada推薦在孕38周左右終止妊娠，除非有其他產(chǎn)科原因需提前終止妊娠 剖宮產(chǎn)指征 有微血管病變及血管病變 代謝并發(fā)癥 嚴重妊高征 產(chǎn)科指征 巨體胎兒分娩期處理（分娩期處理（一般處理）一般處

14、理）n注意休息、鎮(zhèn)靜n給予適當飲食n嚴密觀察血糖、尿糖及酮體的變化n及時注意調(diào)整胰島素的用量n加強胎兒監(jiān)護陰道分娩陰道分娩n臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食可以靜脈輸注乳酸林格注射液及胰島素。陰道分娩陰道分娩n 產(chǎn)程中一般應該停用皮下注射胰島素，可以靜脈輸注生理鹽水加正規(guī)胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。根據(jù)產(chǎn)程中測定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度血糖大于7.8mmol/l時監(jiān)測尿酮體n 糖尿病孕婦應在12h內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程過長將增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染的危險。n 每2小時監(jiān)測血糖，維持血糖4.46.7mmol/l 1.減少產(chǎn)婦體力消耗 2.縮短產(chǎn)程 3.避免創(chuàng)傷性難產(chǎn)手術(shù) 4.注意無菌操

15、作防感染 5.預防產(chǎn)后出血剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)n 在手術(shù)前一天停止應用晚餐前長效胰島素，手術(shù)日停止皮下注射胰島素，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。 n 一般按3-4g葡萄糖：1u胰島素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小時靜脈輸入2-3u胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注，每3-4h測血糖一次，使其維持在5.0-6.0mmol/l。剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)n手術(shù)中輸液種類按產(chǎn)時輸液或者輸注林格液，同時密切監(jiān)測手術(shù)前后血糖及酮體情況根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及滴數(shù)，盡量使術(shù)中血糖控制在6.67-10.0mmol/l產(chǎn)褥期胰島素的使用產(chǎn)褥期胰島素的使用n 產(chǎn)褥期隨著胎盤排出，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大部分gdm患者在分娩后即不再需要使用胰島素僅少數(shù)患者仍需胰島素治療n