誤診為腎綜合征出血熱56例病例分析

1、誤診為腎綜合征出血熱56例病例分析趙艷梅(遼寧省丹東市傳染病醫(yī)院 遼寧丹東118002)【中圖分類號】r692 文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a【文章編號】1672-5085 (2011) 39-0049-02腎綜合征出血熱是由漢坦病毒引起、經(jīng)鼠傳播的一種自然疫源性急性傳 染病。臨床以急性起病、發(fā)熱、休克、低血壓、出血和腎臟損害等為特征1。 我院2008年一2010年收治的發(fā)熱患者中有56例患者被誤診為腎綜合征出血熱, 現(xiàn)報告分析如下。1臨床資料56例均為住院患者，男性46例，女性10例，年齡2071歲,平均42.5 歲。入院前均有發(fā)熱，發(fā)熱時間2-10天，伴有頭痛、腰痛、周身乏力不適，部 分患者有消化道癥狀及

2、較重的中毒癥狀。化驗血wbc1.436.0×109/l, plt24305×109/l,肝功 alt 45 例升高，ast 升高 47 例，tbil 升高 32 例， 尿蛋白+、尿bld陽性39例,ldh、ck升高51例，以疑似腎綜合征出血熱 經(jīng)門診收住院或診斷為腎綜合征出血熱由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院。2結(jié)果住院后經(jīng)過全面系統(tǒng)的檢查，最后確診為立克次體感染27例，敗血癥 6例，惡性瘧2例，傷寒2例，上感4例，疑似發(fā)熱伴血小板減少綜合征15例。 患者經(jīng)治療臨床癥狀緩解治愈出院55例，疑似發(fā)熱伴血小板減少綜合征死亡1 例。3討論腎綜合征出血熱是漢坦病毒引起，是目前

3、臨床上表現(xiàn)最為復(fù)雜、病情變 化最為迅速、可累及全身所有器官和組織的一種疾病。腎綜合征出血熱以突然發(fā) 熱起病、發(fā)熱期臨床表現(xiàn)除發(fā)熱外尚有全身感染中毒癥狀、毛細(xì)血管損害癥狀、 腎臟等器官損害表現(xiàn)。隨著病情進(jìn)展亦可出現(xiàn)一些特殊臨床表現(xiàn)，這是造成誤診 誤治的主要原因2?，F(xiàn)分述如下：3.1在一般情況下傷寒和上感與腎綜合征出血熱不太容易混淆，只是在 一些不典型的上感和傷寒病人中可能發(fā)生誤診。傷寒和上感血wbc偏低，尿蛋 白陽性（熱性蛋白尿），有部分腎綜合征出血熱病人發(fā)病早期血wbc偏低，尿蛋 白陽性，類似“感冒”，但傷寒和上感缺少“三紅”“三痛”表現(xiàn)，尿bld陽性少 見，熱退后癥狀緩解，只要認(rèn)真檢查，較易

4、鑒別。3.2立克次體感染、敗血癥、惡性瘧、發(fā)熱伴血小板減少癥有些病例與 腎綜合征出血熱極易混淆。3.2.1立克次體感染立克次體感染患者多來自農(nóng)村，病理變化與腎綜 合征出血熱有許多相似之處。立克次體感染具有起病急、持續(xù)發(fā)熱、頭痛、腰痛、 全身乏力不適、中毒癥狀較重，可出現(xiàn)較嚴(yán)重的消化道癥狀；查體可見面色潮紅， 球結(jié)膜充血水腫，皮膚可有出血點。實驗室檢查：血白細(xì)胞總數(shù)增高，也可見異 型淋巴細(xì)胞，血小板可減少，尿中可出現(xiàn)不同程度的蛋白及潛血，肝功異常，低 蛋白血癥，心肌受累3。這些表現(xiàn)與腎綜合征出血熱極為相似，發(fā)熱早期很難 鑒別。因此對于臨床上發(fā)熱超過一周的診斷為腎綜合征出血熱的患者應(yīng)進(jìn)一步做 相應(yīng)

5、的檢查，必要吋可診斷性用藥，口服四環(huán)素類藥物，應(yīng)用12天即可熱退， 其他癥狀很快緩解，即可做相應(yīng)的鑒別。3.2.2敗血癥敗血癥是指細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，并在其中生長繁殖、產(chǎn) 生毒素而引起的全身性嚴(yán)重感染。臨床表現(xiàn)為起病急，發(fā)冷寒戰(zhàn)、高熱、嚴(yán)重毒 血癥癥狀；實驗室檢查白細(xì)胞升高，血小板可減少，尿蛋白陽性，癥狀嚴(yán)重甚至 可發(fā)展為休克，易誤診為腎綜合征出血熱發(fā)熱期與低血壓期垂疊。但敗血癥血培 養(yǎng)可陽性，有效的抗生素治療很快緩解，因此可做相應(yīng)的鑒別。3.2.3惡性瘧 惡性瘧可出現(xiàn)持續(xù)高熱、頭痛、極度衰竭、全身肌肉酸 痛和消化道癥狀，實驗室檢查血白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱停“鍦p少，肝功異常， 尿蛋白陽性，易與

6、腎綜合征出血熱相混淆。因此提醒我們應(yīng)詳細(xì)詢問流行病學(xué)史, 即可做相應(yīng)的鑒別。3.2.4發(fā)熱伴血小板減少綜合征發(fā)熱伴血小板減少綜合征是近年來相 繼發(fā)現(xiàn)以發(fā)熱伴血小板減少為主要表現(xiàn)的感染性疾病，其中少數(shù)重癥患者可因多 臟器損害，救治無效死亡。發(fā)熱伴血小板減少綜合征起病急，主要臨床表現(xiàn)為發(fā) 熱，體溫多在38°c以上，垂者持續(xù)高熱，可達(dá)40°c以上，部分病例熱程可長達(dá) 10天以上。少數(shù)病例病情危重，出現(xiàn)意識障礙、皮膚瘀斑、消化道出血等，可 因多臟器功能衰竭死亡。實驗室檢查:血白細(xì)胞計數(shù)減少；血小板降低，半數(shù)以上 病例出現(xiàn)蛋白尿（+卄+）,少數(shù)病例出現(xiàn)尿潛血或血尿。生化檢查可出現(xiàn)不同

7、 程度ldh、ck及ast、alt等升高，尤以ast、ck-mb升高為主。因此根據(jù)流行 病學(xué)史，發(fā)熱吋間較長并且伴有外周血血小板和白細(xì)胞均減少，以及多臟器功能 損害為主，可做相應(yīng)的鑒別。腎綜合征出血熱的早期診斷、早期治療是減少并發(fā)癥及降低病死率的關(guān) 鍵，其早期有以下表現(xiàn)：發(fā)熱伴有明顯的消化道癥狀；發(fā)熱伴有頭痛、腰痛、眼 眶痛或腰痛；發(fā)熱伴有皮膚潮紅、皮膚出血點及球結(jié)膜充血；發(fā)熱伴有血小板減 少；發(fā)熱伴有白細(xì)胞升高及異型淋巴細(xì)胞；發(fā)熱伴有尿蛋白陽性；發(fā)熱伴有多臟 受累；發(fā)熱伴有低血壓休克2。因此不難看出，腎綜合征出血熱早期診斷特異 性不強(qiáng)，很容易誤診。因此提示我們對于此類患者應(yīng)動態(tài)觀察體溫變化，對于發(fā) 熱超過一周且無下降趨勢的患者應(yīng)密切觀察相應(yīng)的化驗結(jié)果，調(diào)整抗生素的應(yīng)用, 對于無明確感染灶的患者應(yīng)考慮其他疾病的可能性。另外對于流行病學(xué)史的仔細(xì) 詢問也可以減少誤診的發(fā)生，從而