急性心肌梗死指南

1、急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死 (acute myocardial infarction醫(yī)學百事通免費健康咨詢：http:/動脈粥樣硬化的進程動脈粥樣硬化的進程adapted from stary hc et al. circulation 1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化的發(fā)展進程發(fā)病機制冠心病的基本病變：冠脈內(nèi)的粥樣斑塊粥樣斑塊形成。n穩(wěn)定型的斑塊穩(wěn)定型的斑塊具有較小的脂質(zhì)核心和較厚的纖維帽；n不穩(wěn)定型的斑塊不穩(wěn)定型的斑塊則具有較大的脂質(zhì)核心和薄的纖維帽，斑塊較小，且斑塊內(nèi)巨噬細胞及炎癥產(chǎn)物較多，易于破裂。n斑塊破裂斑塊破裂是血栓形成和血管痙攣的主要誘發(fā)因素，在不穩(wěn)定斑

2、塊破裂的基礎上血栓形成是急性心梗發(fā)生的主要病理生理機制。斑塊破裂斑塊破裂斑塊破裂的結局：血栓形成斑塊破裂的結局：血栓形成脆性斑塊脆性斑塊阻塞性血栓阻塞性血栓 自發(fā)或促發(fā)破裂自發(fā)或促發(fā)破裂 非阻塞性血栓非阻塞性血栓 無癥狀無癥狀uanstemi猝死猝死stemi猝死猝死限制血栓因素：限制血栓因素：a：小斑塊破裂：小斑塊破裂b：高血流：高血流c：纖溶活性增加：纖溶活性增加促進血栓因素：促進血栓因素：a：大斑塊破裂：大斑塊破裂b：血管痙攣，血流減少：血管痙攣，血流減少c：纖溶活性降低：纖溶活性降低d：促凝狀態(tài)：促凝狀態(tài) 纖維蛋白原纖維蛋白原 vii因子、血小板活性因子、血小板活性臨床表現(xiàn)先兆先兆：胸

3、悶或胸痛加重，或起病前12周出現(xiàn)新發(fā)生的心絞痛疼痛疼痛：最常見的起始癥狀其他癥狀其他癥狀：15-20%無疼痛，表現(xiàn)為胃腸道癥狀、暈厥、急性左心衰、休克、意識障礙、猝死全身癥狀全身癥狀：發(fā)熱、白細胞增高和血沉增快臨床表現(xiàn)心律失常心律失常：室性、室上性心律失常 及avb等低血壓和休克低血壓和休克：早期可由低血容量、迷走神經(jīng)張力增高或疼痛引起，與心臟有關的原因是心臟泵衰竭及心律失常。其定義為：1) 收縮壓 90mmhg，或高血壓病人收縮壓較以往下降80mmhg，低血壓持續(xù)30min以上；2) 有器官灌注不足的表現(xiàn)。3) 尿量rv2rv3, 而rv3rv4；出現(xiàn)的q波其深度及寬度都未能達到心肌梗死的診

4、斷標準；心肌梗死的圖形被束支傳導阻滯、預激綜合征所掩蓋。 心肌壞死標志物檢測 急 性 心 肌 梗 死 的 血 清 標 記 物 心 肌 鈣 蛋 白 肌 紅 蛋 白 ctni ctnt ck-mb mb同 功 酶 分 子 量 （ kd） 17 23 33 86 86 最 早 出 現(xiàn) 時 間 （ 小 時 ） 1 2 2-4 3-4 2-4 100 敏 感 時 間 （ 小 時 ） 4 8 8-12 8-12 6-10 高 峰 時 間 （ 小 時 ） 4 8 10-24 10-24 6-12 持 續(xù) 時 間 （ 天 ） 0.5-1.0 5-10 5-14 2-4 0.5-1.0 ctni和ctnt區(qū)別c

5、tni和ctnt對診斷ami的敏感性存在時間差異，ctni出現(xiàn)似較早，但持續(xù)時間較短，而ctnt則出現(xiàn)略晚但持續(xù)時間長，表明ctnt窗口較長。ctni在ami早期敏感性高,與其分子量比ctnt小有關。 其他檢查白細胞計數(shù)血沉超聲心動圖：了解心室壁的動作和左心室功能，診斷室壁瘤、乳頭肌功能失調(diào)、室間隔穿孔等。 放射性核素檢查 ：“熱點”或“冷點”掃描或照相 冠脈造影急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征-冠脈造影冠脈造影診 斷 根據(jù)who的標準，心肌梗死的診斷必須具備下列三項中的兩項： n胸痛或不適的臨床表現(xiàn)n連續(xù)的心電圖演變n心肌標志物的動態(tài)變化對老年病人，突然發(fā)生嚴重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明

6、，或突然發(fā)生較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，都應考慮本病的可能。應短期內(nèi)進行心電圖和血清心肌酶等心肌標志物測定的動態(tài)觀察以確定診斷。 以有無以有無stst段抬高段抬高作為分類標準的意義作為分類標準的意義強調(diào)了早期干預的重要性：近年來我們已經(jīng)有了避免心肌梗死或限制梗死面積的有效早期干預方法（抗栓、溶栓、介入干預），應在q波出現(xiàn)之前早期干預，而st段抬高時是干預的早期標記。對干預措施的選擇有指導意義：st段抬高者應盡早再灌注治療（溶栓或直接ptca）；st段不抬高者不能溶栓，應在有效抗栓治療的基礎上進行危險分層，據(jù)此決定是否進行介入干預。 鑒別診斷 心絞痛 急性心包炎 急性肺動脈栓塞(sqt) 急腹

7、癥 主動脈夾層分離不典型表現(xiàn)1.以抽搐或肢體癱瘓、昏迷為主要表現(xiàn)以抽搐或肢體癱瘓、昏迷為主要表現(xiàn)的的ami誤診為腦血管意外。誤診為腦血管意外。 老年人因心排血量降低，使腦的血液供應急驟下降，腦組織嚴重缺血、缺氧而出現(xiàn)腦卒中征象，即所謂“心、腦卒中”；ami使腦灌注減少和血流緩慢(尤其伴低血壓或休克者)，也易誘發(fā)腦血栓形成. 不典型表現(xiàn) 2以腹痛、腹瀉、嘔吐等為主要表現(xiàn)的以腹痛、腹瀉、嘔吐等為主要表現(xiàn)的ami誤診為急性胃腸炎、急性胃炎、消誤診為急性胃腸炎、急性胃炎、消化性潰瘍、膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎等?；詽?、膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎等。 原因原因:下壁心肌缺血缺氧時刺激迷走神下壁心肌缺血缺氧時

8、刺激迷走神經(jīng)反射性的引起惡心、嘔吐、腹痛；經(jīng)反射性的引起惡心、嘔吐、腹痛；心肌梗死時，由于心臟排血量降低，致心肌梗死時，由于心臟排血量降低，致組織灌注不足，造成胃腸道血液循環(huán)紊組織灌注不足，造成胃腸道血液循環(huán)紊亂；亂；同時合并有胃腸系模栓塞。同時合并有胃腸系模栓塞。 不典型表現(xiàn)n 3. 以咳嗽、呼吸困難、不能平臥為主要表現(xiàn)的以咳嗽、呼吸困難、不能平臥為主要表現(xiàn)的ami誤診為急性左心衰、慢性支氣管炎誤診為急性左心衰、慢性支氣管炎 ami就診時因胸痛不明顯，只考慮充血性就診時因胸痛不明顯，只考慮充血性心力衰竭而誤診。若在原有慢性支氣管炎的心力衰竭而誤診。若在原有慢性支氣管炎的基礎上，出現(xiàn)氣促加重易

9、造成誤診。故對于基礎上，出現(xiàn)氣促加重易造成誤診。故對于病情重、進展迅速、平臥時癥狀加重，肺部體病情重、進展迅速、平臥時癥狀加重，肺部體征短期內(nèi)變化大，特別是有高血壓、冠心病史征短期內(nèi)變化大，特別是有高血壓、冠心病史者，如無明顯誘因出現(xiàn)急性左心衰或原有慢性者，如無明顯誘因出現(xiàn)急性左心衰或原有慢性心衰、慢性支氣管炎突然加重及難于解釋的呼心衰、慢性支氣管炎突然加重及難于解釋的呼吸困難癥狀時均應警惕發(fā)生吸困難癥狀時均應警惕發(fā)生ami。不典型表現(xiàn) 4. 以胸悶、心悸、氣憋、出冷汗為主要表現(xiàn)的以胸悶、心悸、氣憋、出冷汗為主要表現(xiàn)的ami誤誤診為心律失常、休克診為心律失常、休克 ami發(fā)生后可出現(xiàn)自主神經(jīng)功

10、能紊亂，以迷走神經(jīng)發(fā)生后可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，以迷走神經(jīng)功能亢進為主，如竇性心動過緩、房室傳導阻滯及因功能亢進為主，如竇性心動過緩、房室傳導阻滯及因心率過慢而繼發(fā)出現(xiàn)各種期前收縮。若出現(xiàn)大面積心率過慢而繼發(fā)出現(xiàn)各種期前收縮。若出現(xiàn)大面積ami則心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降而出現(xiàn)休克則心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降而出現(xiàn)休克,因無胸痛而當患者出現(xiàn)大汗、嘔吐時易誤診為低血容因無胸痛而當患者出現(xiàn)大汗、嘔吐時易誤診為低血容量性休克，合并肺部感染時易誤診為感染性休克等。量性休克，合并肺部感染時易誤診為感染性休克等。故對中年以上患者，若出現(xiàn)有癥狀性的心律失常，故對中年以上患者，若出現(xiàn)有癥狀性的心律失常

11、，各類休克表現(xiàn)，均應注意監(jiān)護，警惕各類休克表現(xiàn)，均應注意監(jiān)護，警惕ami。不典型表現(xiàn)5 以牙痛、咽痛、頸項痛、肩背痛為主要表現(xiàn)的以牙痛、咽痛、頸項痛、肩背痛為主要表現(xiàn)的ami誤診為牙周炎、咽喉炎、頸椎病、肩周炎誤診為牙周炎、咽喉炎、頸椎病、肩周炎 患者不以胸痛為主訴，而是以其他部位放射痛放射痛為首發(fā)。由于心肌缺血缺氧，造成酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳人纖維末梢，經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應的脊髓段，傳致大腦產(chǎn)生痛覺，這種痛覺反映在與自主神經(jīng)進入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域而引起放射痛.對于單純異位放射痛易誤診，但對于伴有面色蒼白、大汗、活動中發(fā)生頸部痛或伴胸悶面色蒼白、大汗、活動

12、中發(fā)生頸部痛或伴胸悶的牙痛病例則應想到可能潛伏著比較嚴重的疾病，真正的頸痛、牙痛不因勞力而加劇。不典型表現(xiàn)的不典型表現(xiàn)的ami易誤診的常見易誤診的常見原因：原因：對無痛性心肌梗死無痛性心肌梗死認識不足：無痛性心肌梗死常見于高齡和糖尿病患者，偶爾小面積梗死也無疼痛，這與老年人痛閾增高、痛覺神經(jīng)功能降低有關。對疼痛部位疼痛部位改變認識不足：部分病人疼痛發(fā)生在上腹部，有的發(fā)生在頭頸部、肩背部、咽喉、牙周處而誤診為相應部位疾?。籥mi與其他疾病并存與其他疾病并存時，往往被其他系統(tǒng)癥狀所掩蓋；臨床經(jīng)驗不足，被表面現(xiàn)象所迷惑，沒有全面分析病情，缺乏必要的動態(tài)觀察動態(tài)觀察及輔助檢查。早期常規(guī)處理吸氧：開始2

13、-3小時應常規(guī)給氧。臥床：對無胸痛的血流動力學穩(wěn)定的病人臥床12小時，無并發(fā)癥的穩(wěn)定病人臥床不必超過12-24小時。但應適當限制病人活動。避免valsalva動作。保持大便通暢。硝酸甘油 ：心衰、大面積前壁梗死、持續(xù)缺血或高血壓；再發(fā)心絞痛或持續(xù)肺水腫病人主張靜脈用藥 。不宜靜脈用硝酸甘油的情況為：sbp90mmhg，嚴重心動過緩(hr半小時，含服硝酸甘油不緩解相鄰兩個或多個導聯(lián)st段抬高(0.1mv以上)，或新出現(xiàn)束支傳導阻滯 發(fā)病180/110mmhg，正在使用治療量的抗凝藥，近24周有創(chuàng)傷史或大手術史，創(chuàng)傷性及長時間（10min)肺復蘇，不能加壓的血管穿剌，24周內(nèi)的內(nèi)出血，以前（5天2

14、年）內(nèi)使用過鏈激酶(或過敏)，孕婦，活動性潰瘍和慢性重度高血壓。絕對禁忌癥絕對禁忌癥： st段上抬，發(fā)病時間超過24小時，胸痛已緩解；只有st段下移。amiami的溶栓治療的溶栓治療藥物選擇：uk 150萬iu/30 60min 內(nèi)靜滴sk 150萬iu/3060min內(nèi)靜滴（有抗原性，需皮試，用藥前給地塞米松，半年內(nèi)不能重復使用。）tpa 100mg/90min冠脈溶栓再通指征冠脈溶栓再通指征直接指征 冠脈造影-timi試驗指標 0級： 無再灌注，或閉塞遠端無血流 1級： 造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供 血冠脈充盈不全 2級： 部分再灌注或造影劑完全充盈遠端但 較正常冠脈充盈緩慢 3級：完

15、全再灌注，充盈及清除迅速溶栓再通間接指標溶栓再通間接指標一、一、st段于段于2小時內(nèi)回降小時內(nèi)回降 50%二、胸痛于二、胸痛于23小時內(nèi)基本消失小時內(nèi)基本消失三、三、23小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常四、血清四、血清ck-mb酶峰提前酶峰提前(14h內(nèi)內(nèi))，ck在在 16h內(nèi)內(nèi)四項中有四項中有2項或以上為再通，但二、三項組項或以上為再通，但二、三項組合不宜合不宜直接ptca適應癥:1）作為溶栓治療的替代手段,但必須由有經(jīng)驗的醫(yī)生快速操作。2）對于溶栓治療有出血禁忌癥但適合再灌注治療的病人3）合并心源性休克的病人，且年齡75歲，在休克發(fā)生18小時內(nèi)進行。經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形

16、術(percutaneous transluminal coronary angioplasty， ptca) 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention， pci)nstemi的治療抗栓不溶栓：（l）抗血小板：阿斯匹林、噻氯匹啶或氯吡格雷 、血小板gpb/a受體拮抗劑（2）抗凝：肝素或低分子量肝素介入治療的應用 ：早期ptca主要用于這類病人的高危亞組，即有持續(xù)或反復的自發(fā)或誘發(fā)性胸痛發(fā)作，胸痛時心電圖有st段明顯壓低，tnt/tni升高，出現(xiàn)休克、嚴重肺水腫或持續(xù)低血壓的病人。心衰的處理心衰的處理( (一一) )一般處理：一般處理：限制活動、

17、限制輸液速度、鎮(zhèn)靜、慎用阻滯劑。血壓正常或偏高時：血壓正?；蚱邥r： 擴血管治療：硝酸甘油、硝普鈉、acei 利尿劑：速尿 正性肌力藥物：24小時內(nèi)慎用洋地黃，可選用米力農(nóng)、多巴酚丁胺 心衰的處理心衰的處理( (二二) )血壓低及休克時：血壓低及休克時： 多巴胺 血壓70mmhg可選用去甲腎上腺素或阿 拉明擴血管藥物：在升壓藥同時加硝普鈉正性肌力藥：首選多巴胺或多巴酚丁胺、 米力農(nóng)，必要時用洋地黃主動脈內(nèi)氣囊反搏、緊急ptca或cabg心律失常治療心律失常治療( (一一) )房顫房顫 對伴嚴重血流動力學障礙或難控制的心肌缺血者需 電復律。 快速洋地黃化以減慢快速心室率或改善左室功能。 對無左室

18、功能不全,支氣管痙攣疾病及房室傳導阻滯 者靜脈用阻滯劑減慢心率。 給予肝素。如果阻滯劑無效或禁用時,可用異搏定或硫氮唑酮 靜脈注射減慢心室率。心律失常治療心律失常治療( (二二) )室速室速 利多卡因: 11.5 mg/kg靜脈推注,每5-10分鐘重 復,總量至3mg/kg左右,繼以2-4mg/min靜脈滴注。 普魯卡因酰胺: 2030mg/min iv,總量至12 17mg/kg。繼以14mg/min靜脈滴注。 胺碘酮: 150mgiv,繼以1mg/min靜滴注6小時維持。 補充鉀、鎂 50j開始同步直流電復律（需短時麻醉）。注意：對下壁心梗時的加速性室性自主節(jié)律慎用抑制 藥物心律失常治療心律失常治療( (三三) )心動過緩心動過緩1.阿托品: 有癥狀的竇性心動過緩（心率50次/分伴低血壓、缺血和室性逸搏心律） 心室停搏房室結水平有癥狀的房室傳導阻滯（二度i型avb或三度avb伴窄qrs逸搏心律）房室阻滯在結下水平（前壁梗塞伴寬qrs形室性逸搏）阿托品通常無效2.氨茶堿：靜脈滴注，注意室性心律失常3.異丙腎上腺素：1mg加入500ml液體中靜滴4.起搏器： 竇性心動過緩