直腸癌的放療治療

1、直腸癌的放射治療直腸癌的放射治療直腸癌放療適應(yīng)征（一）直腸癌放療適應(yīng)征（一） I期直腸癌局部切除術(shù)后，有以下因素之一推薦行根治性手術(shù)，如拒絕或無(wú)法手術(shù)，建議術(shù)后放療： 高復(fù)發(fā)因素術(shù)后病理分期為T(mén)2、腫瘤最大徑4cm、腫瘤占腸周 1/3、低分化腺癌、神經(jīng)侵犯或脈管瘤栓、切緣陽(yáng)性或腫瘤距切緣3mm； 臨床診斷為II期或III期直腸癌（T3-4或N+），推薦行術(shù)前放療或術(shù)前同步放化療； 根治術(shù)后病理診斷為II期或III期直腸癌，如果未行術(shù)前放化療者必須行術(shù)后同步放化療；中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版）直腸癌放療適應(yīng)征（二）直腸癌放療適應(yīng)征（二） 局部晚期不可手術(shù)切除的直腸癌（T4），必須行術(shù)前同步

2、放化療，放化療后重新評(píng)價(jià)，爭(zhēng)取根治性手術(shù)； IV期直腸癌：對(duì)可切除或潛在可切除者，建議化療原發(fā)病灶放療，治療后評(píng)估可切除性；轉(zhuǎn)移灶必要時(shí)姑息減癥放療； 局部區(qū)域復(fù)發(fā)的直腸癌：可切除者，推薦先行手術(shù)切除，然后再考慮是否術(shù)后放療；也可根據(jù)既往放化療方案考慮是否先行放化療，然后再行手術(shù)。不可切除者，若既往未行盆腔放療，推薦先行同步放化療，放化療后重新評(píng)估，爭(zhēng)取手術(shù)切除。中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版）直腸癌術(shù)前直腸癌術(shù)前放療放療應(yīng)用常規(guī)應(yīng)用常規(guī)照射劑量：照射劑量：45-50 Gy, 1.8-2 Gy/F間隔時(shí)間：放療間隔時(shí)間：放療結(jié)束休息結(jié)束休息6-8周后周后手術(shù)手術(shù)，目的：保留目的：保留肛門(mén)括約

3、肌肛門(mén)括約肌*放療結(jié)束后盆腔充血、水腫，過(guò)早手術(shù)可能會(huì)增加手術(shù)的并發(fā)癥，但若時(shí)間拖得過(guò)久，放射區(qū)域內(nèi)的纖維化可能增加手術(shù)的難度。直腸癌常規(guī)根治術(shù)局部復(fù)發(fā)率直腸癌常規(guī)根治術(shù)局部復(fù)發(fā)率中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院: II-III期期 術(shù)后放療術(shù)后放療 單純單純手術(shù)手術(shù) (n=192) (n=51) P5年總生存率年總生存率 59.4% 64.7% 0.6015年無(wú)病生存率年無(wú)病生存率 57.0% 66.4% 0.4245年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率 15.8% 26.8% 0.043錢(qián)立庭等錢(qián)立庭等. 中華放射腫瘤學(xué)雜志中華放射腫瘤學(xué)雜志, 12:101-105, 2003直腸

4、癌根治術(shù)直腸癌根治術(shù)后放療后放療間隔時(shí)間：術(shù)后間隔時(shí)間：術(shù)后4-8周接受放療周接受放療【在手術(shù)恢復(fù)后及早開(kāi)始放療，一般說(shuō)來(lái)大便成形、規(guī)律后可開(kāi)始治療（術(shù)后4-8周左右）；也可以接受化療+放療+化療的形式，但是對(duì)于接受腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（永久性造瘺）的患者而言，早放療（術(shù)后恢復(fù)后立即開(kāi)始放療）明顯優(yōu)于晚放療（術(shù)后先接受全部化療后再行放療者）?！磕康模焊纳凭植靠刂坡誓康模焊纳凭植靠刂坡式酥蹦c癌不能保留肛門(mén)括約肌近端直腸癌不能保留肛門(mén)括約肌單純術(shù)前放療單純術(shù)前放療5-FU化療化療T2T3術(shù)前術(shù)前同步化同步化放療放療保肛手術(shù)或其它根治性手術(shù)保肛手術(shù)或其它根治性手術(shù)N1-3直腸癌的治療建議直腸癌的治療建

5、議直腸癌的治療建議直腸癌的治療建議遠(yuǎn)端直腸癌，能保留肛門(mén)括約肌遠(yuǎn)端直腸癌，能保留肛門(mén)括約肌保肛手術(shù)保肛手術(shù)同時(shí)化放療同時(shí)化放療T3/N1-3T1-2N0觀察觀察放療的具體流程放療的具體流程定位（主要指定位（主要指CT定位）定位） 體位確定：指決定放療時(shí)采取的姿勢(shì)，其有利于計(jì)劃設(shè)計(jì)及體位重復(fù)，減少不良反應(yīng)，不同部位的放療體位要求不一樣； 固定（包括固定器及模具的固定）：便于每次治療能夠最大程度的重復(fù)相同的體位，減少治療時(shí)的擺位誤差； 模擬機(jī)下掃描：包括CT模擬機(jī)下掃描和常規(guī)模擬機(jī)下掃描，目的：獲取治療相關(guān)部位圖像信息，確定放療區(qū)域和需要保護(hù)的區(qū)域。 *注意：定位前提前1h排空膀胱，喝水500-1

6、000ml充盈膀胱，在復(fù)位及每次放療時(shí)均采用同樣標(biāo)準(zhǔn)使膀胱充盈。放療的具體流程放療的具體流程靶區(qū)勾畫(huà)靶區(qū)勾畫(huà)直腸癌放療靶區(qū)：原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)。 （1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤/瘤 床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)，中低位直腸癌靶區(qū)應(yīng)包括坐骨直腸窩。 （2）區(qū)域淋巴引流區(qū)包括真骨盆內(nèi)髂總血管淋巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔淋巴結(jié)區(qū)。 （3）有腫瘤和（或）殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射。 （4）盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療。 既往無(wú)放療病史，建議行復(fù)發(fā)腫瘤及高危復(fù)發(fā)區(qū)域放療，可考慮腫瘤局部加量放療。 既往有放療史，根據(jù)情況決定是否放療。放療的具體流程放療的具體流程靶區(qū)勾

7、畫(huà)靶區(qū)勾畫(huà)靶區(qū)劑量：靶區(qū)劑量：原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)推薦DT45.0-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共 25-28次。 （局部晚期不可手術(shù)直腸癌推薦常規(guī)分割照射。術(shù)前放療如采用25Gy/5次/1周或其他劑量分割方式，有效生物劑量必須 30Gy。）有腫瘤和（或）殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射DT10-20Gy。放療的具體流程放療的具體流程靶區(qū)勾畫(huà)靶區(qū)勾畫(huà)危及器官定義及限量：危及器官定義及限量：膀胱 V5050%小腸和結(jié)腸 V50 10%， Dmax 52Gy股骨頭V50 5%放療的具體流程放療的具體流程計(jì)劃設(shè)計(jì)與審核計(jì)劃設(shè)計(jì)與審核物理師按照醫(yī)生的靶區(qū)勾畫(huà)、治療劑量和重

8、要器官的限制，使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行放療計(jì)劃的設(shè)計(jì)：從哪些角度給予射線治療、治療范圍的大小、劑量等，并計(jì)算合成劑量分布圖反應(yīng)靶區(qū)的劑量分布和正常組織器官的受量。醫(yī)生和物理師共同審核計(jì)劃，不合要求者繼續(xù)修改完善，達(dá)到要求者執(zhí)行放療計(jì)劃。這個(gè)階段需要醫(yī)生和物理師的緊密配合，修改過(guò)程因治療計(jì)劃的復(fù)雜性而不同，有時(shí)1-2天即可完成滿意的計(jì)劃，有時(shí)則需要5-7天或更長(zhǎng)的時(shí)間。放療的具體流程放療的具體流程計(jì)劃執(zhí)行計(jì)劃執(zhí)行醫(yī)生和物理師對(duì)治療計(jì)劃均滿意后，就可以實(shí)施治療了。首次治療擺位、拍片無(wú)誤后進(jìn)行首次治療。其后定期拍片驗(yàn)證，確保每次治療時(shí)治療范圍的變化在誤差允許范圍內(nèi)。放療副反應(yīng)放療副反應(yīng) 放射范圍內(nèi)的皮膚：急性

9、反應(yīng)：可出現(xiàn)皮膚瘙癢、色素加深，濾泡樣紅斑、脫皮、水腫等表現(xiàn)。晚期反應(yīng)：局部皮膚萎縮、皮下組織僵硬等。 消化系統(tǒng)：放射性腸炎、直腸炎。急性反應(yīng)：腹痛、腹瀉、粘液分泌增多，血性分泌物等，若病變位置低，照射野距離肛門(mén)近，還可出現(xiàn)肛門(mén)墜脹不適。 晚期反應(yīng)：腹瀉、大便次數(shù)增多、便失禁、便血、大便變細(xì)、腸道梗阻、穿孔等。 泌尿生殖系統(tǒng)：主要為放射性膀胱炎，表現(xiàn)為排尿不適，疼痛、尿急、尿痛甚至血尿（非常少見(jiàn)）等。 骨髓系統(tǒng)：出現(xiàn)骨髓抑制，包括白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板低下等。GTVGTV直腸原發(fā)病灶GTVnd盆腔區(qū)域淋巴結(jié)CTV局部高危區(qū)域：原發(fā)灶（吻合口）、直腸系膜區(qū)（瘤床）、骶前區(qū)域、（坐骨直腸窩）區(qū)域淋

10、巴結(jié)高危區(qū)域：直腸系膜、髂內(nèi)、閉孔、（髂外）淋巴引流區(qū)盆腔引流區(qū)盆腔引流區(qū)髂總：髂血管外放7mm；后界至椎前；側(cè)界至腰大肌髂外： 髂外血管外放7mm；沿髂腰肌前側(cè)方再外擴(kuò)10mm閉孔：髂內(nèi)與髂外血管之間；骨盆側(cè)壁內(nèi)18mm髂內(nèi)：髂內(nèi)血管外放7mm；側(cè)界至骨盆側(cè)壁直腸癌靶區(qū)勾畫(huà)范圍直腸癌靶區(qū)勾畫(huà)范圍直腸癌靶區(qū)勾畫(huà)范圍直腸癌靶區(qū)勾畫(huà)范圍直腸癌靶區(qū)勾畫(huà)范圍直腸癌靶區(qū)勾畫(huà)范圍直腸癌靶區(qū)勾畫(huà)范圍直腸癌靶區(qū)勾畫(huà)范圍直腸癌靶區(qū)勾畫(huà)范圍直腸癌靶區(qū)勾畫(huà)范圍直腸癌靶區(qū)勾畫(huà)范圍直腸癌靶區(qū)勾畫(huà)范圍直腸癌靶區(qū)勾畫(huà)范圍直腸癌靶區(qū)勾畫(huà)范圍直腸癌靶區(qū)勾畫(huà)范圍直腸癌靶區(qū)勾畫(huà)范圍直腸癌靶區(qū)勾畫(huà)范圍直腸癌靶區(qū)勾畫(huà)范圍直腸癌靶區(qū)勾畫(huà)范圍直腸癌靶區(qū)勾畫(huà)范圍直腸癌靶區(qū)勾畫(huà)范圍直腸癌靶區(qū)勾畫(huà)范圍直腸癌新輔助治療（術(shù)前放化療）直腸癌新輔助治療（術(shù)前放化療）新輔助治療目的在于提高手術(shù)切除率，提高保