乳腺癌的治療原則

1、WORD格式整理乳腺癌乳腺癌是危害婦女健康的主要惡性腫瘤之一，我國每年約有20萬新發(fā)乳腺癌患者。改善乳腺癌患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵在于早期診斷和綜合治療水平的提高。 如手術(shù)、放療水平提高，化療、內(nèi)分泌藥物的發(fā)展和新的生物靶向治療的臨床應(yīng) 用。乳腺癌的藥物治療可在手術(shù)前、手術(shù)后，以及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，控制患者的疾病 發(fā)展，增加手術(shù)切除機(jī)會(huì)，提高治愈率。針對(duì)不同患者采用分類治療的策略，選 擇合適的藥物治療可以最大限度保證患者的臨床獲益，體現(xiàn)合理用藥的原則。一、病因和易患因素乳腺癌的發(fā)病機(jī)制是由多因素構(gòu)成的。危險(xiǎn)因素包括持續(xù)地暴露于雌激素的 時(shí)間、未育和晚育、既往乳腺組織學(xué)異常、基因易感性和尚不清楚的環(huán)境因素。

2、（一）雌激素初潮早、絕經(jīng)晚及絕經(jīng)后雌激素替代療法治療的女性由于暴露于雌激素的時(shí) 間延長，其乳腺癌發(fā)病率較高。如月經(jīng)初潮年齡小于12歲與大于17歲相比，乳 腺癌發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)增加2.2倍；閉經(jīng)年齡大于55歲比小于45歲者發(fā)生乳腺癌 的危險(xiǎn)性增加1倍；激素替代治療延長了自然月經(jīng)后暴露于雌激素的時(shí)間，發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是無替代治療者的1.3倍。（二）妊娠催乳素和人絨毛膜促性腺激素對(duì)乳腺癌有一定的預(yù)防作用。妊娠第1胎晚的 或未生育女性發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增高。 近年來有研究報(bào)道，哺乳對(duì)乳腺癌也有預(yù) 防作用。（三）乳腺良性病變一般認(rèn)為乳腺良性疾病可增加患乳腺癌的危險(xiǎn)性。病理證實(shí)的乳腺小葉增生 或纖維瘤患者發(fā)生

3、乳腺癌的危險(xiǎn)性為正常人的 2倍，多數(shù)研究者認(rèn)為乳腺小葉上 皮高度增生或不典型增生可能與乳腺癌發(fā)病有關(guān)。（四）家族史和遺傳基因有研究發(fā)現(xiàn)，有1個(gè)乳腺癌一級(jí)親屬者乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加 2倍；有2 個(gè)一級(jí)親屬者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。既往有乳腺癌病史，對(duì)側(cè)乳腺癌的發(fā)病率增加 2 4 倍。（五）環(huán)境因素環(huán)境方面的高危因素包括高脂飲食、乙醇攝入、吸煙、缺乏鍛煉等。而既往 局部放療也能增加乳腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)。二、病理分類與臨床分期（一）病理分類乳腺癌的病理分型較多，國內(nèi)采用以下病理分型：1 非浸潤性癌 包括導(dǎo)管內(nèi)癌（癌細(xì)胞未突破導(dǎo)管壁基底膜）、小葉原位 癌（癌細(xì)胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳頭濕疹樣乳腺癌（

4、除外伴發(fā)浸潤 性癌者）。此類乳腺癌屬早期，預(yù)后較好。2. 早期浸潤性癌包括早期浸潤性導(dǎo)管癌（癌細(xì)胞突破管壁基底膜者，開 始向間質(zhì)浸潤）、早期浸潤性小葉癌（癌細(xì)胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，開始 向間質(zhì)浸潤，但仍局限于小葉內(nèi)）。此型仍屬早期，預(yù)后較好。3. 浸潤性特殊性癌包括乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細(xì)胞浸潤）、小 管癌（高分化腺癌）、腺樣囊性癌、黏液腺癌、大汗腺癌、鱗狀細(xì)胞癌等，分化 較高，預(yù)后好。4浸潤性非特殊癌包括浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌（無大量淋巴細(xì)胞浸潤）、單純癌、腺癌等。分化較低，預(yù)后較上述類型差，是乳腺 癌中最常見的類型，占80%判斷預(yù)后需結(jié)合疾病分期等因素。5.其

5、他罕見癌。（二）臨床分期美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC孚L腺癌TNM分期法見表1所示。表1乳腺癌的TNM期分期TNM0 期TisN0M0I期T1*N0M0n a期T0N1M0T1*T2NONOMOMOn b期T2N1MOT3NOMO川a期T0N2MOT1N2MOT2N2MOT3N1MOT3N2MOm b期T4NOMOT4N1MOT4N2MO川c期任何TN3MOW期任何T任何NM1*包括T1及Tlmic三、臨床表現(xiàn)（一）乳腺腫塊乳腺腫塊常為患者就診的首發(fā)狀態(tài)，一般多為單發(fā)，質(zhì)地堅(jiān)硬，增大較快，可活動(dòng)。（二）皮膚和乳頭癌細(xì)胞侵及皮膚和乳頭，表現(xiàn)為皮膚橘皮樣改變、乳頭內(nèi)陷。（三）乳頭溢乳乳頭溢乳可為血

6、性或漿液性，此時(shí)可涂片做細(xì)胞學(xué)檢查。（四）轉(zhuǎn)椅灶表現(xiàn)1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見腋窩和鎖骨上淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬、融合或固定。2. 血行轉(zhuǎn)移 多見于肺、肝、骨和腦等轉(zhuǎn)移，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。（五）炎性乳腺癌表現(xiàn)炎性乳腺癌表現(xiàn)為乳房皮膚呈炎癥樣改變， 由局部可擴(kuò)大到全乳房，皮膚顏色淺紅或深紅色，同時(shí)伴有皮膚水腫、增厚、表面溫度升高等。四、診斷要點(diǎn)（一）X線診斷乳腺X線檢查可降低受檢人群乳腺癌死亡率。 全乳數(shù)字化鉬靶檢查比常規(guī)乳 腺鉬靶檢查曝光劑量低而組織細(xì)節(jié)分辨率更高，可進(jìn)一步提高鉬靶診斷的敏感 性。但乳腺X線檢查對(duì)年輕致密乳腺組織穿透力差，一般不建議對(duì)35歲以下、無明確乳腺癌高危因素，或臨床體檢未發(fā)現(xiàn)

7、異常的女性進(jìn)行乳腺X線檢查。（二）乳腺超聲檢查對(duì)乳腺組織較致密者應(yīng)用超聲檢查較有價(jià)值， 可作為乳腺X線檢查的聯(lián)合措 施。腫塊較小時(shí)，可在超聲引導(dǎo)下行乳腺腫塊穿刺活檢。（三）乳腺磁共振成像檢查（MR）乳腺M(fèi)RI診斷進(jìn)展迅速，能發(fā)現(xiàn)鉬靶、B超及臨床檢查陰性的乳腺癌。文獻(xiàn) 報(bào)道，MRI發(fā)現(xiàn)乳腺惡性疾病的敏感性是 94%100%特異性為53%97%是公認(rèn) 最敏感發(fā)現(xiàn)小葉癌的影像學(xué)方法，對(duì)多中心、多灶性病變的檢出率高于其他方法。（四）正電子發(fā)射體層成像（PET對(duì)于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌FDG-PE可檢出67%規(guī)影像學(xué)檢查（如CT檢查、 MRI和骨掃描）陰性的轉(zhuǎn)移灶。（五）病理學(xué)檢查活檢標(biāo)本的病理學(xué)結(jié)果作為最

8、終診斷依據(jù)。切除活檢時(shí)應(yīng)先做快速冷凍切片 檢查；如為惡性則行根治性手術(shù)，同時(shí)標(biāo)本應(yīng)作激素受體測定。如無快速冷凍切 片條件，可在病理證實(shí)后24周內(nèi)再行手術(shù)。五、治療原則乳腺癌的治療手段包括對(duì)局部病灶進(jìn)行手術(shù)治療、放射治療以及細(xì)胞毒化 療、內(nèi)分泌治療、生物治療、靶向藥物治療或以上治療手段的聯(lián)合應(yīng)用。各種治 療手段的選擇要依據(jù)腫瘤組織學(xué)特征、原發(fā)腫瘤的臨床和病理學(xué)特征、腋窩淋巴 結(jié)狀況、腫瘤激素受體水平和HER-2狀態(tài)、有無可檢測到的轉(zhuǎn)移病灶、并發(fā)癥情 況、患者年齡以及絕經(jīng)狀態(tài)等。（一）綜合治療原則1.1期 手術(shù)治療為主，目前趨向保乳手術(shù)加放射治療。 對(duì)具有高危復(fù)發(fā) 傾向的患可考慮術(shù)后輔助化療。2.

9、 n期 先手術(shù)治療，術(shù)后再根據(jù)病理和臨床情況進(jìn)行輔助化療。對(duì)腫塊 較大、有保乳傾向的患者，可考慮新輔助化療。對(duì)部分腫塊大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目 多的病例可選擇性做放療。3. 川期新輔助化療后再做手術(shù)治療，術(shù)后再根據(jù)臨床和病理情況做放 療、化療。以上各期患者，如果受體陽性，應(yīng)該在化療、放療結(jié)束后給予內(nèi)分泌治療。4. W期以內(nèi)科治療為主的綜合治療。（二）外科手術(shù)手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療手段之一， 手術(shù)方式有多種，包括乳腺癌根治 術(shù)、乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、乳房單純切除術(shù)及小于全乳切除的 術(shù)式等。術(shù)式選擇應(yīng)盡量減少手術(shù)破壞、對(duì)早期乳腺癌患者盡力保留乳房外形， 但必須嚴(yán)格掌握以根治為主、保留功

10、能及外形為輔的原則。（三）放射治療放射治療包括根治術(shù)之前或后作輔助放療、晚期乳腺癌的姑息性放療。近年 來，放射治療在縮小手術(shù)范圍中起了重要作用。放射治療的適應(yīng)癥如下：1. 原發(fā)灶腫瘤較大估計(jì)直接手術(shù)有困難及腫瘤生長迅速、短期內(nèi)明顯增長 者。2. 原發(fā)灶有明顯皮膚水腫或胸肌粘連者。3. 腋淋巴結(jié)較大或與皮膚及周圍組織有明顯粘連者。4. 爭取手術(shù)切除的炎性乳腺癌患者。5. 應(yīng)用術(shù)前化療腫瘤退縮不理想的病例。6. 單純?nèi)榉壳谐g(shù)后。7. 根治術(shù)后病理報(bào)告有腋中群或腋上群淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。8 根治術(shù)后病理證實(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)占檢查的淋巴結(jié)總數(shù)一半以上或有4個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。9. 術(shù)后病理證實(shí)乳內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的

11、病例（照射鎖骨上區(qū)）。專業(yè)知識(shí)分享WORD格式整理10. 原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)者作根治術(shù)后尤其有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。11 以減輕轉(zhuǎn)移灶癥狀為目的的放療。（四）藥物治療1 .化學(xué)藥物治療作為乳腺癌綜合治療中不可或缺的一部分， 全身化療的目的在于根除機(jī)體內(nèi)殘余的腫瘤細(xì)胞以提高外科手術(shù)的治愈率。（1）術(shù)后輔助化療：乳腺癌術(shù)后輔助化療明顯提高乳腺癌患者的無病生存率（DFS和總生存率（OS）。而近期一項(xiàng)回顧性研究評(píng)估了化療受益與雌激素受體 狀態(tài)間的相互作用，證明ER陰性乳腺癌患者可從化療中獲益更多。輔助化療適應(yīng)癥：原發(fā)腫瘤直徑大于 1cm存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；不 伴有嚴(yán)重內(nèi)臟器質(zhì)性病變；非妊娠期。在化療方

12、案的選擇方面，多項(xiàng)研究顯示多種藥物的聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療。 低危組腋窩淋巴結(jié)陰性化療方案可選擇 CM氐6周期或AC/ ECX（46）周期。 有高危復(fù)發(fā)因素的腋窩淋巴結(jié)陰性化療方案可選擇FAC/ FECX 6周期或TCX 6周期（多西他賽/環(huán)磷酰胺）。腋窩淋巴結(jié)陽性可選擇的化療方案有 ACX 4-TX 4（AC序貫紫杉醇），F(xiàn)ECX 3-TX 3（FEC序貫多西他賽）,TAC（多西他賽/多柔比 星/環(huán)磷酰胺）X 6周期；也可以在G-CSF支持下，采用每兩周一次的劑量密集 化療，ddACX 4ddTX 4;或ddA-ddT-ddC（多柔比星序貫紫杉醇序貫環(huán)磷酰 胺）。輔助化療宜術(shù)后早期應(yīng)用，首程化

13、療建議待手術(shù)傷口愈合后開始， 爭取在術(shù) 后34周應(yīng)用，最遲不能超過術(shù)后1個(gè)月，如果待病灶明顯后再用，將降低療效。 輔助化療需要達(dá)到一定的劑量，達(dá)到原計(jì)劃劑量的85%寸效果較好。治療期不宜過長，對(duì)乳腺癌術(shù)后主張連續(xù)68療程的化療。輔助化療一般不與內(nèi)分泌治療或 放療同時(shí)進(jìn)行。乳腺癌常用輔助化療代表方案見下表 2方案藥物劑量及方法間隔及總周期數(shù)CMF環(huán)磷酰胺（C）500mg/m2 iv d1、28 天 X 6 周期AC甲氨蝶呤(M)5-Fu(F)多柔比星(A) 環(huán)磷酰胺(C)50mg/m2 iv di、8500mg/m2 iv d1、860mg/m2 iv d1600mg/m2 iv d121天x

14、4周期EC表柔吡星(E)環(huán)磷酰胺(C)100mg/m2 iv d1600mg/m2 iv d121 天 x( 46)周期CAF環(huán)磷酰胺(C)多柔比星(A)5-Fu(F)500mg/m2 iv d150mg/m2 iv d1500mg/m2 iv d1、821天x 6周期FEC5-Fu(F)表柔吡星(E)環(huán)磷酰胺(C)500mg/m2 iv d1、860mg/m2 iv d1、8500mg/m2 iv d128天x 6周期TAC多西他賽(T)多柔比星(A)環(huán)磷酰胺(C)75mg/m2 iv d150mg/m2 iv d1500mg/m2 iv d121天x 6周期TC多西他賽(T)環(huán)磷酰胺(C)

15、75mg/m2 iv d1600mg/m2 iv d121天X 4周期AC T多柔比星(A)環(huán)磷酰胺(C)序貫60mg/m2 iv d1600mg/m2 iv d121天X 4周期紫杉醇(T)175mg/m2iv 3h di2i天x 4周期FES T5-Fu(F)500mg/m2 iv di2i天x 3周期表柔吡星(E)100mg/m2 iv di環(huán)磷酰胺(C)500mg/m2 iv di序貫多西他賽(T)75100mg/m2 iv2i天x 3周期3h di密集AS T多柔比星(A)60mg/m2 iv dii4天x 4周期環(huán)磷酰胺(C)600mg/m2 iv di序貫紫杉醇(T)i75mg/

16、m2iv 3h dii4天x 4周期密集A-T- C多柔比星(A)60mg/m2 iv dii4天x 4周期序貫紫杉醇(T)i75mg/m2iv 3h dii4天x 4周期序貫環(huán)磷酰胺(C)600mg/m2 iv dii4天x 4周期(2) 新輔助化療：又稱術(shù)前化療、初始化療和誘導(dǎo)化療，是指在手術(shù)或加 放療的局部治療前，以全身化療作為乳腺癌的第一步治療，然后再行局部治療。 局部治療后繼續(xù)完成擬定的化療。新輔助化療是與乳腺癌術(shù)后的輔助化療相對(duì)比 而言得名。不可手術(shù)的局部晚期乳腺癌(LABC和炎性乳腺癌(IBC)或臨床U A 期、U B期或T3N1M0期的保乳患者應(yīng)考慮行術(shù)前新輔助化療。新輔助化療

17、的意 義在于：盡早控制微轉(zhuǎn)移灶；使原發(fā)癌及其周圍擴(kuò)散的癌細(xì)胞產(chǎn)生退行性變 或部分被殺滅，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；進(jìn)展期乳腺癌以及炎癥型乳腺癌限制 了手術(shù)治療的實(shí)施，術(shù)前化療可使腫瘤縮小，以便手術(shù)切除；可以根據(jù)切除腫 瘤標(biāo)本評(píng)價(jià)術(shù)前化療效果，作為術(shù)后或復(fù)發(fā)時(shí)選擇化療方案的參考。凡推薦用于術(shù)后輔助治療的化療方案都可用于術(shù)前新輔助化療。HER-2過表達(dá)患者應(yīng)考慮采用含曲妥珠單抗的新輔助化療。(3) 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移乳腺癌化療：復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療以姑息性化療為主。 一線單獨(dú)用藥包括：多柔比星、表柔比星、聚乙二醇化脂質(zhì)體多柔比星、紫杉醇、 多西他賽、卡培他濱、長春瑞濱和吉西他濱。推薦的一線聯(lián)合化療方案包括：

18、氟 尿嘧啶、多柔比星和環(huán)磷酰胺(FAC/CA);氟尿嘧啶、表柔吡星、環(huán)磷酰胺(FEQ; 多柔比星或表柔吡星和環(huán)磷酰胺 (AC/EC ；多柔比星和多西他賽或紫杉醇 (AT)； 環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤和氟尿嘧啶(CMF；多西他賽、卡培他濱；吉西他濱、紫杉 醇。其他有效的單藥包括順鉑、卡鉑、口服依托泊苷、長春堿和氟尿嘧啶持續(xù)靜 脈給藥。與貝伐單抗合用的首選藥物是紫杉醇。HER-2陽性的患者可以從曲妥珠單抗單藥或與某些化療藥物聯(lián)合治療中獲益。與曲妥珠單抗聯(lián)合使用的首選化療 方案是：紫杉醇土卡鉑；多西他賽土卡鉑；長春瑞濱。對(duì)蒽環(huán)類、紫杉醇 和曲妥珠單抗耐藥的患者，可從拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱治療中獲益。轉(zhuǎn)移性乳

19、腺癌的聯(lián)合化療方案見下表 3萬案藥物劑量及方法間隔及總周期數(shù)CMF環(huán)磷酰胺(C)100mg/m2po28天d114甲氨蝶呤(M)40mg/m2 iv d1、85-Fu(F)600mg/m2 iv d1、8AC多柔比星(A)60mg/m2 iv d121天環(huán)磷酰胺(C)600mg/m2 iv d1CAF環(huán)磷酰胺(C)100mg/m2po28天d114多柔比星(A)50mg/m2 iv d15-Fu(F)500mg/m2 iv di、8FEC5-Fu(F)表柔吡星(E)環(huán)磷酰胺(C)500mg/m2 iv di、850mg/m2 iv di、8400mg/m2 iv di、828天AT多柔比星(A

20、) 或表柔吡星(E) 紫杉醇(P)或多西他賽(T)50mg/m2 iv75mg/m2 iv175mg/m2 iv75mg/m2 iv2i天TX多西他賽(T)卡培他濱(X)75mg/m2 iv di950mg/m2 po biddi142i天TG紫杉醇(T)吉西他濱(G)175mg/m2iv 3h di1250mg/m2 iv di、82i天2013年NCC最新更新為，如下圖浸潤性乳腺癌首選單藥其他單藥聯(lián)合用藥方案*冬柔比埠脂質(zhì)體多柔比呈抗牝謝類卡培地濱吉西抱誼 翼他徴押制藥藉*長舂瑞濱*艾瑞布林*壞確醸胺*多西他賽*白園白結(jié)舍型蠻杉辭*順鉗表柔比星律沙匹隆.* CAF/FAC （壞璘皚胺丿多柔

21、比 星丿鬣探曜碇）FEC （輒尿瓏區(qū)/表柔比星/環(huán) 硝醸肢）* AC （務(wù)死比星/壞確戰(zhàn)胺）' EC （表柔比星/環(huán)磷Itt胺）* CMF （壞確醜胺/氨甲嚨嶺噸 尿««）多西他葬F卡培他濱GT （吉西他離/豔杉酵）紫杉醉F貝僅姝單抗浸潤性乳腺癌一復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌首選化療方案首選一線治疔育案（HER-2陽性軋 腺癌）-帕妥珠單抗+枷妥珠業(yè)抗*多西他賽汀類）帕妥珠單抗+曲妾嫌單抗*紫杉醇便用過曲妥珠單抗的HER-2陽性患者 的推薦治疔方案與曲妥珠單抗聯(lián)合便用的一線化療 方案（HER-2陽性乳腺癌）-含紫杉薛方梟多西他葬悵春瑞減*卡培他淇拉帕替尼+卡培他濱曲妥球單抗*

22、卡堵他濱 曲妥珠單抗*拉帕替尼楓具內(nèi)薦晉川便42.內(nèi)分泌治療 乳腺癌是一種與內(nèi)分泌密切相關(guān)的腫瘤，其發(fā)生發(fā)展與體 內(nèi)性激素水平及其代謝異常有關(guān)。激素受體與乳腺癌的療效有明確關(guān)系：雌激 素受體陽性者應(yīng)用內(nèi)分泌治療的有效率為 50%-60%而陰性者有效率低于10%一復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌首選化療方案受體的含量與療效呈正相關(guān)關(guān)系，原則上內(nèi)分泌治療首選ER和（或）PR陽性的患者，對(duì)于ER和PR均陰性的患者不推薦輔助內(nèi)分泌治療； 受體陰性的乳腺癌 分化較差，術(shù)后易復(fù)發(fā)、預(yù)后較陽性者差；受體陽性者復(fù)發(fā)傾向于皮膚軟組織 或骨轉(zhuǎn)移，而陰性者則傾向于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。目前，用于乳腺癌內(nèi)分泌治療的藥物有抗雌激素藥物 如他莫昔

23、芬（TAM、 托瑞米芬等、芳香化酶抑制劑（AI）（阿那曲唑、來曲唑、依西美坦等）、孕激素 （甲地孕酮、甲羥孕酮）及黃體生成素釋放素（LH-RH拮抗劑等，臨床治療以 前兩者為主，且根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)乃幬铮?一般絕經(jīng)前患者首選他莫昔 芬，絕經(jīng)后患者首選第三代芳香化酶抑制劑， 通過藥物或手術(shù)達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)的患 者也可以選擇芳香化酶抑制劑。內(nèi)分泌治療適應(yīng)癥如下：1、輔助內(nèi)分泌治療（1、適應(yīng)癥：激素受體ER和（或）PR陽性的乳腺癌患者不論年齡絕經(jīng) 狀態(tài)、年齡、或腫瘤HER-2狀態(tài)、是否需要化療均應(yīng)接受內(nèi)分泌治療；激素受 體不明的早期乳腺癌。（2、治療原則： 如術(shù)后需要接受輔助化療的患者內(nèi)分泌治療在

24、輔助化療結(jié)束后開始，如需要接受輔助放療，一般輔助化療結(jié)束后開始輔助放療，內(nèi)分泌治療可與放療同時(shí) 開始； 治療模式：a.絕經(jīng)前：首選TAM 土卵巢功能抑制（手術(shù)切除或者戈舍瑞 林、亮丙瑞林）23年，如患者進(jìn)入絕經(jīng)，可選擇繼續(xù) TAM直至5年然后再給予 5年AI，或選擇改用AI治療至5年或更長時(shí)間。如患者仍未絕經(jīng)，繼續(xù)完成 5 年TAM臺(tái)療?？诜AM5年能顯著提高患者的10年無病生存率和總生存率，但口 服10年并不一定能增加療效，反而有可能增加第二原發(fā)癌，特別是子宮內(nèi)膜癌 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，TAM臺(tái)療5年時(shí)如患者仍未絕經(jīng)是否繼續(xù)治療存在爭議。如 進(jìn)入絕經(jīng)期可再給予AI治療5年。b.絕經(jīng)后：AI治

25、療5年；TAM臺(tái)療2 3年后 改用AI治療直至5年或更長時(shí)間；TAM治療4.56年后再用AI治療5年；對(duì)于 有AI禁忌癥（如心血管系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)疏松或骨關(guān)節(jié)疾?。┗蚓芙^使用AI或不 能耐受AI者，可使用TAM臺(tái)療5年。PS:絕經(jīng)的定義(NCCN(1) 已經(jīng)進(jìn)行雙側(cè)卵巢切除。(2) 年齡60歲。(3) 年齡V 60歲，在沒有應(yīng)用化療、TAM托瑞米芬、卵巢抑制劑的情況 下12個(gè)月沒有月經(jīng)，并且FISH及血清雌二醇在絕經(jīng)后水平。(4) 如果應(yīng)用TAM或托瑞米芬，年齡V 60歲，那么FISH和血清雌二醇已 經(jīng)到達(dá)絕經(jīng)后水平。(5) 對(duì)于正在應(yīng)用LH-RH類似物或拮抗劑的婦女，無法確定是否已絕經(jīng)。 在輔

26、助化療時(shí)還沒絕經(jīng)的婦女，停經(jīng)并非絕經(jīng)的可靠標(biāo)志。2)晚期轉(zhuǎn)移乳腺癌(MBC首選內(nèi)分泌治療(1) 適應(yīng)癥：患者年齡35歲；輔助治療后無病生存期(DFS > 2年; 僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移；或存在無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；ER和(或)PR陽性。(2) 治療原則：a. 盡量不重復(fù)使用輔助治療或一線治療用過的藥物。b. 他莫昔芬輔助治療失敗的絕經(jīng)后患者首選芳香化酶抑制劑。c. 芳香化酶抑制劑治療失敗者可選孕激素或氟維司群。d. 非甾體類AI (阿那曲唑、來曲唑)治療失敗者可選甾體類 AI (依西美坦)、 孕激素或氟維司群。e. 既往未用過抗雌激素治療者，仍可試用 TAM或托瑞米芬。f ER陽性的絕經(jīng)前如果一

27、年內(nèi)接受過抗雌激素治療，首選二線內(nèi)分泌治療方案為卵巢手術(shù)切除或其他有效的卵巢功能抑制劑治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療藥物；如果未接受抗雌激素治療，初始治療未單用抗雌激素治療，可選卵巢抑制或去勢， 然后聯(lián)合AI治療。g. 對(duì)于腫瘤進(jìn)展快、內(nèi)臟侵犯、癥狀嚴(yán)重的患者可先于化療，病情控制后 再行內(nèi)分泌治療。h. AI僅可用于絕經(jīng)的患者。i. 內(nèi)分泌治療起效較慢，有時(shí)24個(gè)月才起效，對(duì)于腫瘤無明顯進(jìn)展者，至 少應(yīng)用藥1個(gè)月才能評(píng)價(jià)療效。j. 3 % 13%的患者在口服TAM2天至3周時(shí)，會(huì)出現(xiàn)短暫的骨痛癥狀加劇，轉(zhuǎn)移性皮膚結(jié)節(jié)或皮膚紅斑增大或變多，5%的患者還伴有高鈣血癥，即所謂“腫 瘤閃爍”現(xiàn)象，這主要發(fā)生在大劑

28、量雌激素治療時(shí)，但也可見于AI。這往往提示內(nèi)分泌治療有效，應(yīng)密切觀察，對(duì)癥處理，而不應(yīng)過早停藥，癥狀嚴(yán)重者，治 療應(yīng)該暫緩，待癥狀改善后再繼續(xù)。“腫瘤閃爍”現(xiàn)象應(yīng)在46周消失，如未消 失應(yīng)判斷為腫瘤進(jìn)展。3.分子靶向藥物治療分子靶向藥物是繼手術(shù)、放療和化療三大傳統(tǒng)模式之后一種全新的治療方法。靶向治療作用機(jī)制在于利用腫瘤細(xì)胞可以表達(dá)、正常細(xì)胞很少或不表達(dá)的特定基因或基因的表達(dá)產(chǎn)物，最大限度地殺傷腫瘤細(xì)胞。治療乳腺癌有效的分子靶向藥物有曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、拉帕替尼及貝伐單抗 等。其中曲妥珠單抗是第一個(gè)被批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移乳腺癌和早期乳腺癌的人表皮生長因子受體2 ( HER-2單克隆抗體。HER-

29、2已是乳腺癌患者制定治療計(jì)劃中 必須明確的腫瘤標(biāo)志指標(biāo)。HER-2陽性是指人表皮生長因子受體 2的過度表達(dá)。免疫組化HER-2( +)或FISH (+)、CISH( +)為HER-2陽性。免疫組化 HER-2(+)或HER-2(-)為HER-2陰性。免疫組化(+)應(yīng)通過FISH或CISF檢測明 確HER-2狀況。幾個(gè)臨床研究使用的方案： AC序貫TH TCH DH序貫FEC在指 南中均以I類證據(jù)等級(jí)推薦曲妥珠單抗用于 HER-2過表達(dá)的患者。但值得注意的 是化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療者其充血性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)加大， 目前推薦使用曲妥 珠單抗用法為每周1次，每次2mg/kg(首次4mg/kg)或每3周

30、1次，每次6mg/kg(首 次可用8mg/kg)，共1年。(1)輔助化療中含曲妥珠單抗的化療方案如下表4，化療部分與不含曲妥珠單抗部分相同。由于曲妥珠單抗(H)與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合使用可明顯增加充血 性心力衰竭發(fā)生率，因此含蒽環(huán)類的輔助化療應(yīng)在蒽環(huán)類部分化療結(jié)束后再開始 使用曲妥珠單抗。而曲妥珠單抗與紫杉類藥物聯(lián)合使用是安全的， 可以同時(shí)使用。 如：心TH,應(yīng)在4周期AC結(jié)束，開始T化療時(shí)聯(lián)合H,而TCH方案，多西他 賽、卡鉑、曲妥珠單抗可同時(shí)使用。萬案藥物劑量及方法間隔及總周期數(shù)AS TH多柔比星(A)60mg/m2 iv d121天x 4周期環(huán)磷酰胺(C)序貫紫杉醇(T)聯(lián)合曲妥珠單抗(H)600mg/m2 iv di80mg/m2 iv di6mg/kg ivqw x i2次q3wx i 年密集AS TH多柔比星(A)60mg/m2 iv dii4天x 4周期環(huán)磷酰胺(C)600mg/m2 iv di序貫紫杉醇(T)175mg/m2 iv dii4天x 4周期聯(lián)合曲妥珠單抗(H)6mg/kg ivq3w x i