科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議記錄

1、*醫(yī)院*夕卜私亠醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組月度會(huì)議記錄會(huì)議時(shí)間：2012年8月16日17:00會(huì)議地點(diǎn)：16樓外科示教室主持人：*主任參加人員：醫(yī)師：*主任醫(yī)師護(hù)士： *護(hù)士長(zhǎng)、*主管護(hù)師會(huì)議主題一：上月科室重點(diǎn)工作總結(jié)回顧上月我科重點(diǎn)工作為手術(shù)安全核查制度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。8月6日我科在16樓外科示教室組織了手術(shù)安全核查制度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)與病歷抽查 分析。手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以 下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份 和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。手術(shù)安全核查制度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度也是“患 者

2、十大安全目標(biāo)”的內(nèi)容，因此屬于科室質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)內(nèi)容。在抽查的20份手術(shù)患者在架病歷及歸檔病歷中，均有手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的記錄，執(zhí)行較好， 這也是丙級(jí)病歷的一票否決內(nèi)容，因此所有病歷必須符合要求。但也有不足待改進(jìn)的 地方：例如開(kāi)始執(zhí)行手術(shù)核查的時(shí)候，少部分病人是由先到手術(shù)室的研究生或進(jìn)修生 完成的，而本院手術(shù)醫(yī)師到手術(shù)室時(shí)病人已經(jīng)準(zhǔn)備開(kāi)始麻醉，進(jìn)行審核時(shí)間較短，因 此我科規(guī)定凡手術(shù)病人必須由本院手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、手術(shù)室巡回護(hù)士完成，研究 生及進(jìn)修生不得完成這一過(guò)程，防止手術(shù)差錯(cuò)發(fā)生，保證醫(yī)療安全，防止醫(yī)療事故。會(huì)議主題二：上月我科醫(yī)療質(zhì)量與安全考核指標(biāo)匯總：會(huì)議主題三：科室核心制度

3、與醫(yī)保執(zhí)行情況抽查通報(bào)核 心 醫(yī) 療 制 度 執(zhí) 行 情 況值班與交接班危重病人的床旁交班做得不規(guī)范，交班本上新病人的 交班不全面，描述過(guò)于籠統(tǒng)。交班本上沒(méi)有接班者的 簽字，夜班交白班缺乏書(shū)面記錄。三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制8月因休假各醫(yī)療小組醫(yī)務(wù)人員調(diào)動(dòng)重新分配，以醫(yī)療組長(zhǎng)、稍低年資副主任醫(yī)師或者主治及住院醫(yī)師分為 三級(jí)，執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 病例抽查484107, 483784 高淑彬入院錄缺職業(yè)及工作單位記錄，484788病程記錄已打印無(wú)簽字。會(huì)診485630段幼文，缺之會(huì)診后的處理情況病程記錄說(shuō)明。疑難及死亡病例討論8月，科內(nèi)按慣例，進(jìn)行疑難病例討論，病例為，住院 號(hào)：480097,討論目的為左足

4、壞死平面上移且伴惡臭， 須行手術(shù)治療，討論手術(shù)方式。討論情況的記錄有欠 缺，缺少主任的發(fā)言意見(jiàn)，不能特別準(zhǔn)確的反應(yīng)醫(yī)務(wù) 人員的意見(jiàn)。死亡病例為住院號(hào)為482401，死亡原因分析沒(méi)有單獨(dú)寫明，以后應(yīng)注意單獨(dú)羅列重點(diǎn)討論內(nèi) 容。三級(jí)醫(yī)師基本能按三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制開(kāi)展查房等日 常醫(yī)療活動(dòng)，各種記錄基本能每天完成，但是，下級(jí) 醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)把握及記錄書(shū)寫，稍有欠缺， 需要加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師間的溝通。8月運(yùn)行病歷中基本有危急值記錄或者分析不夠詳細(xì)， 沒(méi)有說(shuō)明處理或者未作的出來(lái)的理由。，但病重病危的醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間不夠及時(shí)，除家屬?gòu)?qiáng)烈 要求放棄搶救者（均有溝通簽字）外，均按制度加強(qiáng) 護(hù)理及組織搶救工作危急值報(bào)告及

5、應(yīng)答8月運(yùn)行病歷中基本有危急值記錄，但病程記錄缺之原因分析，或者分析不夠詳細(xì)，沒(méi)有說(shuō)明處理或者未作 的出來(lái)的理由。平均住院日管理8月的平均住院日為 10.5天，比6月增加了 2.4天， 比我科計(jì)劃值高的1.5天，這與病人入院數(shù)減少，感染病例增多有關(guān)，應(yīng)制定相應(yīng)的處理對(duì)策。超過(guò)30天住院 患者管理8月的超長(zhǎng)住院時(shí)間的患者人數(shù)有5例，與7月收入的患者以感染患者為主有關(guān)，抗感染治療周期長(zhǎng)，治療 難度大，可能是我科本月超長(zhǎng)住院時(shí)間患者人次多的 主要原因之一。危重病人管理8月科室的危重病人較 6月有所增加，病重病危通知等 均及時(shí)與家屬溝通簽字。醫(yī)院感染8月未發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染患者，情況較好。但需要繼續(xù)加強(qiáng) 對(duì)

6、醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防和控制，保持目前的良好勢(shì)頭。手術(shù)病歷質(zhì)量8月的病歷抽查，病例485285，手術(shù)審批書(shū)未及時(shí)簽字，48450手術(shù)前溝通記錄患者或家屬未簽字。劉業(yè) 明478544術(shù)前討論內(nèi)容空洞，無(wú)手術(shù)替代方案及高值 耗材選擇方案，484761手術(shù)記錄書(shū)與不及時(shí)，并需加 強(qiáng)對(duì)各種記錄完善的質(zhì)量。醫(yī)保執(zhí)行經(jīng)醫(yī)保辦抽查，我科在身份核實(shí)及自費(fèi)藥物的簽名執(zhí)行情況良好，說(shuō)明之前經(jīng)全科重點(diǎn)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和抽查改進(jìn)后效果顯者。會(huì)議主題四：質(zhì)控會(huì)重點(diǎn)討論內(nèi)容及總結(jié)質(zhì) 控 會(huì) 重 點(diǎn) 八、 討 論 內(nèi) 容疑難死亡病例討論：*主任醫(yī)師：我科堅(jiān)持組織全科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疑難及死亡病例討論，本月科內(nèi) 討論了的1份疑難病例，1份死

7、亡病例，在臨床工作繁重之余，能夠下級(jí)醫(yī)師 能夠?qū)⒚坷∪说奶攸c(diǎn)和討論要點(diǎn)等準(zhǔn)備非常充分，值得表?yè)P(yáng)。冋時(shí)上級(jí)管組 醫(yī)師也在發(fā)言內(nèi)容上均做了很多準(zhǔn)備工作，包括國(guó)內(nèi)外最新的診治指南，缺點(diǎn) 在于各級(jí)醫(yī)師的發(fā)言并不能完整準(zhǔn)確的反應(yīng)在記錄本上。整改意見(jiàn)：今后可以 鼓勵(lì)積極制作相關(guān)內(nèi)容的PPT有利于圖文并茂地表達(dá)自己的觀點(diǎn)，也有利于保存資料。合理使用抗生素：*副主任醫(yī)師：合理使用抗生素是我科工作的重中之重，科室從加強(qiáng)對(duì)抗菌藥 物使用規(guī)范的管理，及預(yù)防性抗生素的使用嚴(yán)格遵守醫(yī)院和國(guó)家的規(guī)定后，我 科的抗生素使用率及 DDD有所降低，而送檢率有所增加，這說(shuō)明，我們強(qiáng)調(diào)合 理使用抗生素后，科內(nèi)對(duì)于抗生素的使用更加

8、規(guī)范，逐漸走向正規(guī)。當(dāng)目前的 合理使用抗生素的工作仍然有幾項(xiàng)仍不達(dá)標(biāo)，特別是DDD分析原因，仍是：1.低抵抗力患者比例較咼，感染風(fēng)險(xiǎn)咼；2.患者對(duì)于病原體送檢工作的理解不夠?qū)е滤蜋z率不高，治療性抗生素應(yīng)用不規(guī)范，常為臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥。整改意見(jiàn)： 今后，要持續(xù)加強(qiáng)病原體的送檢工作，加強(qiáng)治療性抗生素的使用規(guī)范的學(xué)習(xí)及 意識(shí)的強(qiáng)化，從根本上管理好抗生素的使用。平均住院日的管理：*主治醫(yī)師：8月的平均住院日雖然仍控制在計(jì)劃范圍內(nèi)，但較7月有所回升，要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)患者平均住院日的管理，嚴(yán)格掌握患者的出院指針，但要注意方 式方法，不能與患者產(chǎn)生我們?cè)谮s病人出院的誤會(huì)，要加強(qiáng)對(duì)病情、治療療效 及出院指針等的溝通。不良事件：*護(hù)士： 8月出現(xiàn)一例患者出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏情況的不良事件，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)予以 處理，沒(méi)有造成患者及科室的損失，但請(qǐng)大家注意加強(qiáng)對(duì)藥品不良反應(yīng)的監(jiān)控 工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)上報(bào)、及時(shí)處理?？?結(jié) 與 改 進(jìn)*主任最后總結(jié)：8月，我科的醫(yī)療質(zhì)量與安全的管理工作總體上講，還是很有成效，發(fā)現(xiàn)了不 少問(wèn)題，并有所改進(jìn)，最后再?gòu)?qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：1. 整改意見(jiàn)已經(jīng)提出來(lái)了，在本月的工作中，就要落實(shí)到實(shí)處，持續(xù)改進(jìn)的我 們的日常醫(yī)療工作；7月的指控會(huì)提出的整改措施不少就改得不錯(cuò)，但是，貴 在堅(jiān)持；2. 仍要注意治療性抗生素的規(guī)范使用，降低DDD提高送檢率；3. 定期進(jìn)行疑難死亡病例討