機械通氣在新生兒呼吸衰竭治療中的臨床應(yīng)用

1、    機械通氣在新生兒呼吸衰竭治療中的臨床應(yīng)用    齊共健【摘 要】目的：探討機械通氣（simv+peep）模式治療新生兒呼吸衰竭的臨床療效和特點，觀察與機械通氣相關(guān)并發(fā)癥。方法：回顧性分析我科2010年1月-2014年12月新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（nicu）收治的50例采用機械通氣（simv+peep）模式治療的新生兒呼吸衰竭患兒的臨床資料。結(jié)果：50例患兒存活40例，占80%，死亡6例，占12%。，放棄治療4例，占8%；肺部感染9例，肺不張2例，氣胸1例，撤機失敗6例。結(jié)論：適時盡早上機，盡量使用較低peep和吸氣峰壓pip、較短的吸氣時間，盡快脫機，

2、嚴(yán)格無菌操作，防止感染，加強護(hù)理等，是機械通氣治療新生兒呼吸衰竭成功的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】新生兒；呼吸衰竭；機械通氣；simv；peep機械通氣是應(yīng)用呼吸機進(jìn)行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法，其主要作用是增加肺泡通氣，減少呼吸作功和改善氧合1。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（nicu）的發(fā)展，機械通氣已經(jīng)成為搶救新生兒呼吸衰竭的重要手段，呼吸衰竭新生兒搶救成功率也大大提高。本文回顧性分析我院使用人工呼吸機采用同步間歇指令性通氣（simv）和呼氣末正壓（peep）治療新生兒呼吸衰竭50例患兒的臨床資料，總結(jié)機械通氣（simv+peep）模式在新生兒呼吸衰竭治療中的臨床應(yīng)用特點。1 資料與方法1.1 一

3、般資料本組50例，男27例，女23例，足月兒26例，早產(chǎn)兒24例。新生兒出生體重：2500g10例。新生兒原發(fā)疾病：呼吸窘迫綜合征（nrds）20例，缺氧缺血性腦病7例，吸入性肺炎14例，敗血癥3例，肺出血3例，硬腫癥2例，顱內(nèi)出血1例。上述疾病均符合全國新生兒學(xué)術(shù)會議制定的新生兒呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)2。1.2 治療方法1.2.1呼吸機治療時機選擇：患兒人院后經(jīng)吸氧、清理呼吸道、糾正酸中毒治療后，仍有紫紺、氣急、呼吸困難進(jìn)行性加重、呼吸三凹征明顯或反復(fù)發(fā)作性呼吸暫停。血氣指標(biāo)：pao：1.2.2呼吸機模式及參數(shù)設(shè)置：氣管插管。使用美國產(chǎn)bear-750vs、德國產(chǎn)drage-babylog8000

4、呼吸機。通氣模式應(yīng)用simv+peep。依胎齡、病情、原發(fā)病種類設(shè)置呼吸機參數(shù)初調(diào)值，吸氣峰壓（pip）：20一25cmh20，peep：2一5cmh2o，呼吸頻率（rr）：40一60bpm，吸入氧濃度（fi02）：0.4-1.0，吸氣時間（ti）：0.3s-0.5s，吸呼比：1：（1.5一2.0）。上機lh后復(fù)查血氣，隨時調(diào)整各項參數(shù)，盡量使血氣達(dá)到各種病癥不同階段所需要的理想水平。同時監(jiān)測心電、呼吸、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度。每2一4小時氣道濕化1次，上機前、中、后做氣管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，上機后及撤機前常規(guī)攝胸片。2 結(jié)果50例患兒存活40例，占80%，死亡6例，占12%。放棄治療4例，占

5、8%；經(jīng)口氣管插管48例，經(jīng)鼻氣管插管2例；采用simv+peep通氣模式50例，上機時間最短24h，最長240 h，平均128.4h；并發(fā)肺部感染9例，肺不張2例，氣胸1例，撤機失敗6例。3 討論3.1恰當(dāng)?shù)恼莆詹骞軙r機和上呼吸機指征。氣管插管是開放呼吸道、搶救新生兒呼吸衰竭的措施，能明顯降低新生兒呼吸衰竭的死亡率，且插管時機的掌握相當(dāng)重要。許平等3認(rèn)為：經(jīng)口氣管內(nèi)插管應(yīng)用機械通氣是治療新生兒呼吸衰竭的主要手段。當(dāng)患兒心跳呼吸驟停、肺出血、反復(fù)呼吸暫停、呼吸困難及呼吸節(jié)律不整等條件下，經(jīng)清理呼吸道，氧飽和度（spo2）不能穩(wěn)定在90%以上者，都是上呼吸機指征。適時及早上機是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)

6、在患兒重要臟器功能未造成損害之前上機，尤其是nrds，多發(fā)生于早產(chǎn)兒，對缺氧耐受性差，易產(chǎn)生換氣不足和低氧血癥，導(dǎo)致臟器功能衰竭。當(dāng)患兒在面罩吸氧下出現(xiàn)呼吸急促、反復(fù)呼吸暫停等表現(xiàn)，即可視為上機指征。因此放寬上機指征，爭取盡早上機，盡快糾正缺氧和二氧化碳蓄積是治療成功與否的關(guān)鍵。經(jīng)口氣管插管4是機械通氣的第一步措施，如何恰當(dāng)?shù)恼莆詹骞軙r機則是提高復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵。凌永體等5將457例心肺復(fù)蘇者分為即刻插管組和延時插管組，比較其復(fù)蘇成功率和存活率均有顯著性差異。通過臨床實踐，我們認(rèn)為：1.患兒出現(xiàn)發(fā)鉗、呼吸淺促即提示呼吸衰竭早期可能，當(dāng)出現(xiàn)呼吸減弱、頻率減慢趨向時則為氣管插管的最佳時機。2.呼吸

7、驟停時緊急插管，盡量搶在心跳停止前或重要臟器尚未因缺氧和二氧化碳蓄積造成不可逆性損害前氣管插管以開放呼吸道，給患兒上呼吸機爭取寶貴的時間，這是恢復(fù)自主呼吸、提高復(fù)蘇成功率最關(guān)鍵的步驟。3.2 simv+peep的優(yōu)點。以前，新生兒呼吸衰竭的治療常首先應(yīng)用間歇正壓通氣加呼氣末正壓（ippv十peep）模式，然后，由間歇指令通氣（imv）過渡到自主呼吸的方式，取得了一定的療效。但此種通氣策略存在兩個致命缺點6：（1）所需吸氣峰壓（pip）和peep往往較高，易造成氣壓傷；（2）由于患兒還存在自主呼吸，易造成“人機對抗”，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)方面的副作用。而同步間歇指令性通氣（simv）是imv的改良方式

8、，優(yōu)點是正壓通氣與病人自主呼吸同步，不干擾病人的自主呼吸，同步化機械通氣可以盡快降低呼吸機參數(shù)，改善通氣和氧合，降低鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用率，減少并發(fā)癥和縮短上機時間7。本組使用simv通氣模式的患兒成功撤機率提高，上機時間縮短。而呼氣末正壓（peep）1可使萎陷的肺泡重新擴張，增加功能余氣量（frc）和肺順應(yīng)性，改善通氣和氧合，減少肺內(nèi)分流，也是治療低氧血癥的重要手段之一。本組50例simv+peep聯(lián)合應(yīng)用搶救成功率達(dá)80%。3.3與機械通氣相關(guān)并發(fā)癥的觀察。本組與機械通氣相關(guān)并發(fā)癥：肺部感染9例，肺不張2例，氣胸1例，撤機失敗6例。有資料表明，連續(xù)使用呼吸機3天后，下呼吸道細(xì)菌感染率達(dá)10

9、0 %8。本組病例并發(fā)肺部感染9例（18%），表明機械通氣大大增加了下呼吸道的感染機會?？谇缓臀改c道定殖的細(xì)菌吸入導(dǎo)致機械通氣相關(guān)性肺炎（vap）為其主要機制，屬于內(nèi)源性感染，通氣時間越長，發(fā)生vap的機率越大9。合并vap往往是呼吸衰竭患兒治療后期的死因之一，vap的預(yù)防比治療更為重要，故在氣管插管和吸痰等操作過程中，強調(diào)工作人員的無菌觀念，一般不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素。一旦發(fā)生肺部感染，首先根據(jù)經(jīng)驗和可能感染的細(xì)菌種類選擇抗生素治療，然后根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗選用有效抗生素。為此，在治療和護(hù)理機械通氣患兒時，除了嚴(yán)密觀察病情變化，還重視呼吸機使用管理，加強氣道濕化，規(guī)范各項操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)

10、行消毒隔離制度，從而減少呼吸系感染并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)機械通氣策略往往需要較高的pip或大潮氣量，加之呼吸衰竭患兒存在肺泡和肺間質(zhì)水腫，以及散在性肺泡過度充氣，病變分布不均等特點，易導(dǎo)致“氣漏”（間質(zhì)肺氣腫、縱隔氣腫和氣胸）發(fā)生。目前較有效的預(yù)防措施之一就是使用simv通氣方式10，本組我們采用simv+較低的peep、pip，氣胸發(fā)生率僅1%。小潮氣量通氣最大限度地減少了機械通氣對回心血量、心搏出量的影響，對心功能無不利影響，且能使血液動力學(xué)維持在最佳狀態(tài)。近年來，國內(nèi)外學(xué)者多主張采取降低肺損傷的“肺保護(hù)性通氣策略”，包括容許性高碳酸血癥、最佳peep、液體通氣、俯臥位通氣、氣管內(nèi)吹氣、高頻通

11、氣等。撤機失敗，一般認(rèn)為是撤離呼吸機后48 h內(nèi)患兒自主呼吸不能滿足自身氣體交換需要，再次應(yīng)用呼吸機輔助通氣者。胎齡越小，撤機失敗率越高。本組患兒撤機失敗6例，占12%，原因主要是肺部感染，早產(chǎn)兒發(fā)生率高。氣管插管、吸痰是有創(chuàng)傷的侵入性操作，是導(dǎo)致感染的重要因素。把握適當(dāng)?shù)某窓C時機非常重要，及時治療原發(fā)病、合理使用呼吸機、加強機械通氣管理、及時適時撤機、正確診治vap、加強營養(yǎng)支持，是減少呼吸機撤機失敗的關(guān)鍵。參考文獻(xiàn)：1鄧小明，李文志.危重病醫(yī)學(xué)m.第三版.北京，人民衛(wèi)生出版社，2014：147.2金漢珍，黃德珉，官希吉，等.實用新生兒學(xué)m.第三版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，461- 4653許平，唐道春，孫世志，等.機械通氣治療新生兒呼吸衰竭48例j.實用兒科臨床雜志，2005，20（6）：534-5354謝邦貴，鄭麗華，韋海霞，等.經(jīng)口氣管插管術(shù)搶救新生兒呼吸衰竭的療效j.實用兒科臨床雜志，2007，22（14）：113-1145凌永體，黃順忠，蒙少福，等.457例心肺復(fù)蘇不同時機氣管播管的療效對比j.右江醫(yī)學(xué)，2005，33（1）：29-306陳賢楠，張華巖.機械通氣所致肺損傷j.中國實用兒科雜志，1995，10：168.7趙幽燕，平鸚，周曉玉，等.同步間歇正壓通氣治療新生兒呼吸衰竭的探討j.中國實用兒科雜志，2006，21（1）：388楊繼英，陳貽驥