2020治療腹瀉藥物的合理選擇

1、2020治療腹瀉藥物的合理選擇(完整版)1 引言據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)硏究(Global Burden of Disease study)估計,2010年 約有140萬人死于腹瀉疾病叫根據(jù)這項報告，腹瀉疾病是全球五大死因之一， 并且是5歲以下兒童的第二大死因，僅次于急性呼吸道感染甌目前我國沒有全國性調(diào)查硏究資料，據(jù)我國部分省市的腹瀉病疾病負(fù)擔(dān)社 區(qū)調(diào)查硏究，全人口腹瀉病發(fā)病率為0.17-0.70次/人年，5歲以下 兒童 則為250 3.38次/人年。2.定義腹瀉定義：為排稀便或水樣便，通常在24小時內(nèi)至少排便3次，總量超過250g?，F(xiàn)已依據(jù)癥狀的持續(xù)時間提出了以下定義：急性腹瀉-持續(xù)時間小于等于14日

2、遷延性腹瀉-持續(xù)時間超過14日，但不到30日慢性腹瀉-持續(xù)時間超過30日3病因大部分急性腹瀉病例都是由感染引起，呈自限性。急性感染性腹瀉 的主 要病因包括病毒、細(xì)菌和原蟲感染。具中，病毒主要有：諾如病毒、輪 狀病毒、腺病毒、星狀病毒等，細(xì)菌主要有：沙門菌屬(Salmonella).彎曲桿菌屬(Campylobacter)志賀菌屬(Shigella)、腸產(chǎn)毒型大腸埃希 菌 (Escherichia coli)和艱難梭菌(Clostridium difficile)等，而原蟲則主 要有隱 胞子蟲(Cryptosporidium).賈第蟲屬(Giardia)、環(huán)胞子蟲(Cyclospo和內(nèi) 阿米巴屬

3、(Entamoeba)等。綜合來看，大多數(shù)急性感染性腹瀉病例可能都 是由病毒引起，因為目前觀察發(fā)現(xiàn)大多數(shù)研究中 糞便培養(yǎng)陽性的病例僅占 1.5%-5.6% 6。但是，在重度腹瀉患者中，大多數(shù)病例則是由細(xì)菌性病 因引起。隨著腹瀉病程遷延并發(fā)展為慢性腹瀉，非感染性病因變得更常見。4治療般措施，如補液、對癥和維持營養(yǎng)，必要時調(diào)整飲食。大多數(shù)患者都不需 要抗生素治療，因為急性腹瀉通常呈自限性。部分嚴(yán)重患者需要使用抗生素 治療。4.1補液對于沒有其他問題且不存在低血容量的腹瀉患者，關(guān)鍵的治療手段是用 含水、鹽和糖的溶液補液，最好是口服補液7 o稀釋果汁和風(fēng)味軟飲料搭配咸餅干和肉湯或具他湯類也能滿足病情輕

4、微患者對液體和鹽的需求8。 也可以多飲含鉀、鈉等電解質(zhì)且有一定含糖量的運動飲料。對于病情更嚴(yán)重的腹瀉病患者，口服補液鹽ORS補液則更適合，口服補液 鹽(Oral Rehydration Salts , ORS)應(yīng)間斷、少量、多次，不宜短時間 內(nèi)大 量飲用，口服劑量應(yīng)是累計丟失量加上繼續(xù)丟失量之和的1.5-2.0倍9 oWHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)ORS配方為：氯化鈉3.5g、檸檬酸鈉2.9g或 碳酸氫鈉 2.5g、氯化鉀1.5g、蔗糖40g或葡萄糖20g,加水至1L 口服。電解質(zhì)滲 透壓為220mmol/Lz總滲透壓為311 mmol/L 10。近年來WHO推薦一 種更加有效的低滲透壓ORS ,與標(biāo)準(zhǔn)OR

5、S相比，其鈉和葡 萄糖濃度較低,葡萄糖濃度從20g/L改為13.5g/L ,鈉從90mEq/L改 為75mEq/L。將滲透 壓從311 mOsm/L改為245mOsm/L0 ORS能減 輕嘔吐、減少糞便量并減 少靜脈補液量。低滲ORS和標(biāo)準(zhǔn)ORS用于成 人急性水樣腹瀉的治療，其 療效相當(dāng)11,但在安全性方面低滲ORS優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)ORS 12 o對于嚴(yán)重低血容量的成人患者，應(yīng)從靜脈補液開始13，首選乳酸林格 氏 液或5%葡萄糖或乳酸林格氏液，也可用生理鹽水。由于生理鹽水不含鉀和 堿性物質(zhì)，不能補充機體的鉀丟失并糾正酸中毒，故不為首選。一旦完成補 液,就可改為口服補液鹽(oral rehydratio

6、n salts f ORS)04.2經(jīng)驗性抗生素治療4.2.1是否需要經(jīng)驗性抗生素治療急性水樣瀉患者，排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，不應(yīng) 常規(guī)使用抗菌藥物。雖然經(jīng)驗性抗生素治療在某些情況下可有效縮短腹瀉 癥狀的持續(xù)時間14,15,但急性腹瀉通常是由病毒引起且持續(xù)時間較 短，因此在大多數(shù)患者中，經(jīng)驗性抗生素治療的收益可能小于成本，即潛 在副作用、促進(jìn)細(xì)菌耐藥、較高的治療費用以及破壞正常腸道菌群，増加 艱難梭菌感染的風(fēng)險等不良因素。對于癥狀明顯或有疾病加重風(fēng)險的特定患者，經(jīng)驗性抗生素治療是能獲益 的，因為減輕癥狀可為這些患者帶來更大的相對獲益。通常會針對以下情 況使用經(jīng)驗性抗生素治療

7、：嚴(yán)重疾?。òl(fā)熱、一日排便超過6次、需住院治療的容量不足患者）有提示侵襲性細(xì)菌感染的特征，如黏液樣便或血便（低熱或無發(fā)熱且病情不嚴(yán)重的病例除外）有増加并發(fā)癥風(fēng)險的宿主因素，包括年齡大于70歲，以及有共存疾?。ㄈ缧呐K病和損害免疫功能的疾?。?.2.2經(jīng)驗性抗生素選擇如果決定要對急性腹瀉進(jìn)行治療，一般會使用口服氟哇諾酮類藥物治療3-5 日，如環(huán)丙沙星（500mg -0 2次）、左氧氟沙星（500mg -日1次）或 諾氟沙星（400mg, -H 2次；）7,16。對于不能接受氟瞳諾酮類藥 物或是疑似有氟嗟諾酮類耐藥病原體感染風(fēng)險的患者，可改用阿奇霉素（500mg, 口服，一日1次，治療3日），或紅霉

8、素（500mg, 口服，一日2次，治療5 H) 15。鑒于腸道病原體對抗生素耐藥的情況越來越常見14,15 z部分原因在于治療腹瀉疾病時誤用和濫用抗生素。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)非 傷寒性沙門菌、志賀菌屬和霍亂弧菌具有多重耐藥性7,16,耐藥性使得 重癥患者的抗生素治療更為復(fù)雜。因此，在治療急性腹瀉疾病患者選擇抗生 素治療時，只要條件允許，應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)鼐甑慕谒幟粼囼灲Y(jié)果。對控制耐 藥性可能會起一定作用。4.3對癥治療4.3.1腸黏膜保護(hù)劑和吸附劑蒙脫石、果膠和活性炭等，有吸附腸道毒素和保護(hù)腸黏膜的作用。蒙脫石對 消化道內(nèi)的病毒、細(xì)菌及具毒素有固定和抑制作用；對消化道黏膜有覆蓋能 力，并通過與黏液糖蛋白相互結(jié)

9、合，提高腸黏膜屏障對致?lián)p傷因子的防御能 力，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)。2018年Cochrane上發(fā)表的一項薈 萃分析顯示：蒙 脫石將腹瀉持續(xù)時間縮短了約24小時并提高了開始 治療后第3天的臨床 緩解率，此外，排便頻率及排便量均有所減少17；蒙脫石散體內(nèi)基本不吸 收；治療腹瀉時不增加不良反應(yīng)風(fēng)險，在治療兒童急性腹瀉有一定潛在優(yōu)勢。 根據(jù)指南推薦，成人及兒童均可服用，兒童用法用量根據(jù)其年齡按蒙脫石說 明書服用，成人用量和用法為3.0g/次,3次/d 口服19。4.3.2抗動力藥物對于想要接受對癥治療的患者，如果無發(fā)熱或僅有低熱，且糞便不呈血性, 可謹(jǐn)慎地使用抗動力藥洛哌丁胺，但對于伴發(fā)熱或明顯腹痛等疑似炎

10、性腹瀉 以及血性腹瀉的患者應(yīng)避免使用。洛哌丁胺初始劑量為2片(4mg),之后排 一次不成形便就使用2mgz每日劑量不超過16mg ,持 續(xù)使用不超過2日。 美國食品藥品管理局(FDA)曾發(fā)出警告，稱服用推薦劑量以上的洛哌丁胺, 包括濫用或誤用，可造成嚴(yán)重的致命性心臟問題。對于臨床特征提示痢疾的 患者(發(fā)熱、黏液樣便或血便)，由于擔(dān)心抗動力藥會引起更嚴(yán)重的疾病，或 在有這類感染的情況下會延長病程，除非還向患者給予了抗生素治療，否則 應(yīng)避免使用抗動力藥。對于這類患者，可用次水楊酸彼作為替代藥物(一次 30mL或2片海30分鐘1次， 連續(xù)給予8次)，但該藥的效果不如洛哌丁 胺，且有可能引起水楊酸鹽中

11、毒，尤其是服用阿司匹林的患者以及妊娠女性。 地芬諾酯是另一個抗動力藥選擇，但該藥的硏究不如具他藥物充分,且可能 會導(dǎo)致中樞性阿片類副作用或膽堿能副作用。地芬諾酯的劑量是2片(4mg), 日4次，持續(xù)使用不超過2日o還應(yīng)警示患者，抗動力藥治療可能會掩蓋 實際液體丟失量，因為液體可能積聚在腸道內(nèi)。因此，采用抗動力藥治療時 應(yīng)積極補液。4.3.3抗分泌藥物消旋卡多曲，作用于外周腦啡肽酶，不影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦啡肽酶活 性，且對胃腸道蠕動和腸道基礎(chǔ)分泌無明顯影響。使用方法為100mg,3 次/天，餐前口服，治療時間不超過7天。4.3.4命牛圉腸道微生態(tài)失衡可能是成人急性感染性腹瀉的誘發(fā)因素，也可以是導(dǎo)

12、致腹 瀉后果。近年來已有較多證據(jù)表明，某些有益的細(xì)菌可幫助維持腸道中的 非致病性菌群，或幫助非致病性菌群重新定植于腸道中；這些益生菌也可 用作替代治療手段?，F(xiàn)有多種不同的益生菌，每種益生菌有不同的活性， 并非所有益生菌都一樣；臨床上觀察到使用某種益生菌或益生菌組合的獲 益，未必就能推廣至另一種。2017年胃病學(xué)組織(WGO )對于益生菌及益 生元的使用指南中提出，基于臨床硏究證據(jù)，推薦鼠李糖乳桿菌 (Lactobacillus)GG 及布拉氏酵母菌(Saccharomyces boulardii)用于治療 兒童感染性腹瀉20。益生菌的常見不良反應(yīng)包括胃腸脹氣和輕度腹部 不適，嚴(yán)重不良反應(yīng)罕見。免疫功能缺陷及短腸綜合征為禁忌證。益生菌 的活菌制劑，應(yīng)盡可能避免與抗菌藥物同時使用。5.膳食推薦 除了口服補液以外，尚未有充分證據(jù)證明特定膳食推薦的益處。然而，急 性腹瀉發(fā)作期間保持充足的營養(yǎng)對于促進(jìn)腸上皮細(xì)胞更新很重要7;如 果患者厭食，或出現(xiàn)嘔吐或惡心，則短期內(nèi)僅攝入液體也無害。水樣 瀉患