自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑

1、自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑一、自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無陰道分娩禁忌癥）（ICD-10：O80.0伴Z37）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)（高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)編教材，第七版，人民衛(wèi)生出版社）1.孕齡37周。2.規(guī)律性子宮收縮、宮頸擴(kuò)張伴胎頭下降。3.臨床檢查除外臀位和橫位。（三）分娩方式的選擇。陰道分娩（包括陰道手術(shù)助產(chǎn)）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日2-4天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：O80.0伴Z37孕足月頭位自然臨產(chǎn)編碼。2.無陰道分娩禁忌癥。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路

2、徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能； （2）血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）； 2.根據(jù)患者病情可選擇項(xiàng)目：肝腎功能、電解質(zhì)，心電圖、B超等。（七）藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.宮縮誘導(dǎo)藥物：用于宮縮乏力時(shí)造成的產(chǎn)程延長。2.鎮(zhèn)靜藥：根據(jù)產(chǎn)婦狀態(tài)酌情。3.分娩鎮(zhèn)痛：酌情。（八）產(chǎn)后住院恢復(fù)1-3天。1.復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)。2.產(chǎn)后用藥：酌情使用促進(jìn)子宮復(fù)舊藥物。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.產(chǎn)后恢復(fù)良好。2.會陰傷口愈合良好。（十）變異及原因分析。1.產(chǎn)程中若出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征（如胎兒窘迫、頭位難產(chǎn)等），轉(zhuǎn)

3、入剖宮產(chǎn)臨床路徑，退出本路徑。2.陰道手術(shù)助產(chǎn)者，可適當(dāng)延長住院時(shí)間。3.產(chǎn)后出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。二、自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單適用對象：第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無陰道分娩禁忌癥）ICD-10：O80.0伴Z37患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 日期住院第1天住院第2-3天（產(chǎn)后1-2天）住院第4天（出院日）主要診療工作 詢問病史、查體、完成初步診斷 完善檢查 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房與分娩方式評估 向孕婦及家屬交代陰道分娩注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書 觀察產(chǎn)程進(jìn)展（包括產(chǎn)程圖） 產(chǎn)程處理 胎心監(jiān)測 接生 產(chǎn)后觀察 醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、乳房、

4、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀、會陰等改變） 完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄 醫(yī)師查房，進(jìn)行產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露、會陰切口、乳房評估，確定子宮復(fù)舊及會陰切口、哺乳等情況 完成日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄及出院記錄 檢查會陰傷口，適時(shí)拆線 開出院醫(yī)囑 通知產(chǎn)婦及家屬 向產(chǎn)婦交待出院后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 產(chǎn)時(shí)常規(guī)護(hù)理 一級護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑: 血常規(guī)、尿常規(guī) 、凝血功能 血型、感染性疾病篩查（孕期未查者） 心電圖、B超、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)） 胎心監(jiān)護(hù)長期醫(yī)囑: 陰道分娩后常規(guī)護(hù)理 普食 觀察宮底及陰道出血情況 會陰清潔2次/日 乳房護(hù)理 促子宮收縮藥物（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑:

5、復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)（必要時(shí)）出院醫(yī)囑: 出院帶藥 門診隨診主要護(hù)理工作 會陰部清潔并備皮 陰道分娩心理護(hù)理 產(chǎn)程中監(jiān)測體溫、脈搏、血壓 產(chǎn)后護(hù)理（體溫、脈搏、血壓、排尿、陰道出血等） 新生兒護(hù)理 會陰清潔2次/日 會陰傷口護(hù)理 觀察產(chǎn)婦情況 指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳 產(chǎn)后心理、生活護(hù)理 健康教育 測體溫2次/日 觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀 新生兒護(hù)理 出院指導(dǎo) 新生兒護(hù)理指導(dǎo) 出院手續(xù)指導(dǎo)及出院教育病情變異記錄無 有， 原因：1.2. 無 有， 原因：1.2. 無 有， 原因：1.2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：2-4天急性單純性闌尾炎臨床路

6、徑一、急性單純性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性單純性闌尾炎（ICD10：K35）行闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3：47.1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）；1.體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)；2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；3.輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有右下腹包塊者行腹部超聲檢查，有無闌尾周圍炎或膿腫形成；4.鑒別診斷：疑似右側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，請泌尿外科會診；疑似婦科

7、疾病時(shí)，請婦科會診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.診斷明確者，建議手術(shù)治療；2.對于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），要向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予加強(qiáng)抗炎保守治療；3.對于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD10：K35急性單純性闌尾炎疾病編碼；2.有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證；3.如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，亦可進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1 天，所必須的檢查項(xiàng)目。1

8、.血常規(guī)、尿常規(guī)；2.凝血功能、肝腎功能；3.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.心電圖；5.其他根據(jù)病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥；2.預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前0.5至2小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)；3.如手術(shù)時(shí)間超過4小時(shí)，加用1次；4.無特殊情況，術(shù)后24至48小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。1.麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。2.手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。3.病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。4.實(shí)驗(yàn)室檢查

9、：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7天。1.術(shù)后回病房平臥6小時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療；2.術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食；3.術(shù)后23天切口換藥。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時(shí)進(jìn)行局部處理；4.術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食；2.體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常；3.切口愈合良好（可在門診拆線）。（十一）有無變異及原因分析。1.對于闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療；如病情不能控制，行膿腫引流手術(shù)，或行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù)；必要時(shí)行期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同前。2.

10、手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間延長與費(fèi)用增加。3.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長與費(fèi)用增加。二、急性單純性闌尾炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 急性單純性闌尾炎（ICD10：K35）行急診闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3：47.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天時(shí)間住院第1天（急診手術(shù)）住院第2天（術(shù)后第1天）住院第3天（術(shù)后第2天）主要診療工作 詢問病史，體格檢查 書寫病歷 上級醫(yī)師、術(shù)者查房 制定治療方案 完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備 交代病情

11、、簽署手術(shù)知情同意書 通知手術(shù)室，急診手術(shù) 上級醫(yī)師查房 匯總輔助檢查結(jié)果 完成術(shù)后第1天病程記錄 觀察腸功能恢復(fù)情況 觀察切口情況 切口換藥 完成術(shù)后第2天病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 級護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前禁食水 急查血、尿常規(guī)（如門診未查） 急查凝血功能 肝腎功能 感染性疾病篩查 心電圖 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片長期醫(yī)囑： 級護(hù)理 術(shù)后半流食長期醫(yī)囑： 級護(hù)理 術(shù)后半流食臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)患者情況決定檢查項(xiàng)目主要護(hù)理工作 入院評估：一般情況、營養(yǎng)狀況、心理變化等 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前宣教 觀察患者病情變化 囑患者下床活動(dòng)以利于腸功能恢復(fù) 觀察患者一般狀況，切口情況 患者下床活動(dòng)有利于腸功

12、能恢復(fù)，觀察患者是否排氣 飲食指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（術(shù)后第3天）住院第5天（術(shù)后第4天）住院第6-7天（術(shù)后第5-6天）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo) 完成術(shù)后第3天病程記錄 觀察患者切口有無血腫，滲血 進(jìn)食情況及一般生命體征 觀察切口情況，有無感染 檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果 檢查切口愈合情況與換藥 確定患者出院時(shí)間 向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期和拆線日期 開具出院診斷書 完成出院記錄 通知出院處重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 級護(hù)理 半流食臨時(shí)醫(yī)

13、囑： 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)長期醫(yī)囑： 級護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 通知出院主要護(hù)理工作 觀察患者一般狀況及切口情況 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù) 觀察患者一般狀況及切口情況 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù) 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名 腹股溝疝臨床路徑一、腹股溝疝臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科

14、學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案（修訂稿）（中華外科分會疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）1.癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。2.體征：病人站立時(shí)，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部分不能回納。3.鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪丸下降不全等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案（修訂稿）（中華外科分會疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）1.非手術(shù)治療：1周歲以內(nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)，可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其

15、他原因而禁忌手術(shù)者，可使用醫(yī)用疝帶。2.手術(shù)治療：（1）疝囊高位結(jié)扎。（2）疝修補(bǔ)術(shù)。（3）疝成形術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股溝疝疾病代碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-2天（指工作日）。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖及正位胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：肺功能、超聲心動(dòng)圖、立位陰囊和

16、腹股溝B超及CT檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。預(yù)防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預(yù)防性用藥時(shí)間為手術(shù)前0.5小時(shí)。 （八）手術(shù)日為入院第2-3天。1.麻醉方式：局部浸潤麻醉聯(lián)合監(jiān)測麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。 2.手術(shù)內(nèi)固定物：人工合成疝修補(bǔ)網(wǎng)片。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：通常無需輸血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-4天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者癥狀體征而定。2.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口對合好，無紅腫、滲液、裂開及大面積

17、皮下淤血情況。2.沒有需要住院處理的手術(shù)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴(yán)重且變化快，可能有疝內(nèi)容物壞死，須急診手術(shù)治療，進(jìn)入其他相應(yīng)路徑。2.合并有影響腹股溝疝手術(shù)治療實(shí)施的疾病，或發(fā)生其他嚴(yán)重疾病，退出本路徑。3.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長和費(fèi)用增加。二、腹股溝疝臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天

18、住院第2天住院第2-3天（手術(shù)日）主要診療工作 病史詢問與體格檢查 完成病歷 上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診斷及制訂治療方案 伴隨疾病會診 上級醫(yī)師查房，觀察病情變化，行術(shù)前病情評估，根據(jù)評估結(jié)果確定手術(shù)方案 完成術(shù)前準(zhǔn)備 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)/貴重用品協(xié)議書 向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 確定有無術(shù)后并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科疾病護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查 心電圖及正位胸片 必要時(shí)行肺功能、超聲心動(dòng)圖、立位陰囊/腹股溝B超或CT檢查長期醫(yī)囑： 外科疾病護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑 擬明日在硬膜外或局麻+監(jiān)測麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù) 術(shù)前禁食水 常規(guī)皮膚準(zhǔn)備 青霉素及普魯卡因皮試 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 今日在硬膜外或局麻+監(jiān)測麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù) 普