李改妮的住院病歷

1、病程記錄姓名高美琴 性別 女 年齡 50歲 住院號(hào)121001107500142012-10 -11 15：30 首次病程記錄 患者 高美琴，女 ，50歲，以“出虛汗、忽涼忽熱2年，加重半年，胸悶.胸痛1天”為主訴入院。一、 病歷特點(diǎn) 1、中年女性，慢性起病。 2、2年前，患者勞累后出現(xiàn)出虛汗、忽涼忽熱，未做治療，逐漸加重半年，1天前出現(xiàn)胸悶.胸痛在新鄭市和莊鎮(zhèn)示范衛(wèi)生院查：心電圖.T波改變 葡萄糖8.17mmol/L 甘油三酯2.05 mmol/L糖化血紅蛋白6.30% 尿常規(guī).正常 血?jiǎng)友髯冋扯?正常 之后未做治療，逐漸加重。今為求進(jìn)一步診治，遂來我院，查BP 115/65mmHg咽紅。

2、門診以“2型糖尿病、 冠心病 心肌缺血 不穩(wěn)定性心絞痛、高血脂癥、上呼吸道感染、?！笔兆∪朐骸０l(fā)病來，患者神志清，精神差，睡眠差，飲食一般，大小便正常。體重?zé)o明顯變化。 3、既往有“糖尿病”病史5余年，“高血脂癥”2年，間斷口服藥物（具體用藥不詳）。無 “高血壓”病史?！拜斅压芙Y(jié)扎術(shù)”20年，3年前因“子宮肌瘤”在新鄭市第一人民醫(yī)院行“子宮切除術(shù)”，無“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，無外傷史，無輸血、獻(xiàn)血史，無食物及藥物過敏史。預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行。4、體格檢查：T:36.3 P:72次/分R:18次/分BP:115/65 mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神差，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜

3、病程記錄姓名高美琴 性別 女 年齡 50歲 住院號(hào)12100110750014黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，眼、耳鼻外觀未見畸形，眼瞼無水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，鼻腔及外耳道無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽紅，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè) 對(duì)稱，兩肺部叩診呈清音，聽診兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，觸之無震顫，心臟相對(duì)濁音界叩診在正常范圍內(nèi)，聽診心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無壓痛、叩擊痛，腹部叩診呈鼓音，聽診腸鳴音正

4、常。肛門及外生殖器未查。脊柱及四肢、關(guān)節(jié)外觀未見畸形，活動(dòng)靈活，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。5、 輔助檢查：血常規(guī)：淋巴細(xì)胞百分比：45.2% 中間細(xì)胞百分比：12.6% 粒細(xì)胞百分比：42.% 粒細(xì)胞數(shù)：2.90x10*9/l 心電圖：前壁T波改變葡萄糖8.17mmol/L 甘油三酯2.05 mmol/L糖化血紅蛋白6.30%尿常規(guī).正常 血?jiǎng)友髯冋扯?正常二、擬診討論（一：）、初步診斷1、2型糖尿病病程記錄姓名高美琴 性別 女 年齡 50歲 住院號(hào)121001107500142、冠心病 心肌缺血 不穩(wěn)定性心絞痛3、高血脂癥4、上呼吸道感

5、染（二）、診斷依據(jù)：1、有胸悶.胸痛，活動(dòng)后加重。 2、體格檢查 3、輔助檢查：血常規(guī)、心電圖、血糖血脂結(jié)果示（三）、鑒別診斷：1、心臟神經(jīng)癥：本病患者常訴胸痛，但為短暫的刺痛或持久的隱痛，患者常喜歡不時(shí)地吸口氣，含服硝酸甘油無效。2、急性心梗：疼痛較劇烈，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，含服硝酸甘油效果差，查心電圖可見有梗死圖形。3、肋間神經(jīng)痛：本病疼痛多累及12肋間，但不一定局限在胸前多為持續(xù)性而非發(fā)作性。三、診療計(jì)劃 1、應(yīng)用抗感染及改善冠狀動(dòng)脈血供和減輕心肌的耗氧，、降糖、降脂等藥物治療；2、對(duì)癥支持治療； 3、完善入院相關(guān)檢查； 4、告知患者及家屬患者病情，請(qǐng)其積極配合治療； 5、在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行

6、各項(xiàng)診療活動(dòng)。 住院醫(yī)師：內(nèi)科第一次住院記錄姓名高美琴 性別 女 年齡50 歲 住院號(hào)1210110750014姓名:高美琴性別：女年齡:50歲籍貫： 河南省新鄭市職業(yè):城鎮(zhèn)居民婚姻 ：已婚民族:漢族出生日期：1962.11.14 聯(lián)系人:陳鐵良聯(lián)系人地址 ：新鄭辦小高莊聯(lián)系人電話與患者關(guān)系 ：夫妻病史陳述者:患者及家屬病史采集日期： 2012. 10.11. 15：30 .過敏史：無主訴：出虛汗、忽涼忽熱2年，加重半年，胸悶.胸痛1天?，F(xiàn)病史：2年前，患者勞累后出現(xiàn)出虛汗、忽涼忽熱，未做治療，逐漸加重半年，1天前出現(xiàn)胸悶.胸痛在新鄭市和莊鎮(zhèn)示范衛(wèi)生院查：心電圖.T波

7、改變 葡萄糖8.17mmol/L 甘油三酯2.05 mmol/L糖化血紅蛋白6.30% 尿常規(guī).正常 血?jiǎng)友髯冋扯?正常 之后未做治療，逐漸加重。今為求進(jìn)一步診治，遂來我院，查BP 115/65mmHg咽紅。門診以“2型糖尿病、 冠心病 心肌缺血 不穩(wěn)定性心絞痛、高血脂癥、上呼吸道感染、?！笔兆∪朐?。發(fā)病來，患者神志清，精神差，睡眠差，飲食一般，大小便正常。體重?zé)o明顯變化。既往史：既往有“糖尿病”病史5余年，“高血脂癥”2年，間斷口服藥物（具體用藥不詳）。無 “高血壓”病史?！拜斅压芙Y(jié)扎術(shù)”20年，3年前因“子宮肌瘤”在新鄭市第一人民醫(yī)院行“子宮切除術(shù)”，無“肝炎、結(jié)核”等內(nèi)科第一次住院記錄

8、姓名高美琴 性別 女 年齡50 歲 住院號(hào)1210110750014傳染病史，無外傷史，無輸血、獻(xiàn)血史，無食物及藥物過敏史。預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行。個(gè)人史：生于原籍，久居本地，無疫區(qū)生活史，無疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)及有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，無吸煙、飲酒史，無冶游史?；橐鍪罚?3歲結(jié)婚，配偶體健，夫妻和睦。月經(jīng)生育史：15歲47歲，平素月經(jīng)規(guī)律，量、色、質(zhì)正常，無血塊，無痛經(jīng)史，白帶無異常，孕2產(chǎn)2 ，1 子1 女，無流產(chǎn)、難產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)史。3年前因“子宮肌瘤”在新鄭市第一人民醫(yī)院行“子宮切除術(shù)”。家族史：父已故，死因不詳，母患“腦梗塞”1年；

9、有3 姐大姐患“腦梗塞”3月二、三姐均體健，1 弟體??；1子1女均體健。否認(rèn)家族遺傳性疾病。 體格檢查T:36.3 P:72次/分 R:18次/分 BP:115/65 mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體形勻稱，神志清，精神差，自主體位，查體合作。自主體位，查體合作。皮膚顏色、溫度、彈性正常，無皮疹、皮下結(jié)節(jié)腫塊、潰瘍及出血點(diǎn)，毛發(fā)分布正常。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，雙眼外觀未見畸形，眼瞼無水腫、下垂、攣縮，眼球無突出、下陷、震顫、斜視，結(jié)膜無充血、水腫、蒼白、出血、濾泡。鞏膜無黃染、斑點(diǎn)，角膜無云翳、白斑、潰瘍、瘢痕、色素環(huán)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳廓無畸形外 內(nèi)科第一次住院

10、記錄姓名高美琴 性別 女 年齡50 歲 住院號(hào)1210110750014耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻外觀未見畸形，鼻粘膜無充血、水腫，無異常分泌物流出，口唇無發(fā)紺，口腔黏膜光滑無潰瘍、出血，牙齦無紅腫，伸舌居中，咽部充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無腫大、壓痛。胸廓無畸形，乳房正常對(duì)稱，無包塊、紅腫、壓痛，胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫。呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無肋間隙增寬，語顫正常，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感，兩肺部叩診呈清音，聽診兩肺部呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音，語音共振正常。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)在第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處，觸

11、之無震顫，心臟相對(duì)濁音界叩診在正常范圍內(nèi)，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。無脈搏短絀，無奇脈，搏動(dòng)強(qiáng)度正常，動(dòng)脈彈性正常。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見異常胃腸波形。腹軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，無肝區(qū)叩擊痛，無雙腎區(qū)叩擊痛，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音4次/分。肛門及外生殖器未查。脊柱及四肢、關(guān)節(jié)外觀未見畸形，脊柱無壓痛、叩擊痛，活動(dòng)靈活，四肢活動(dòng)自如，無下肢靜脈曲張、無杵狀指、水腫，關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、活動(dòng)度受限、畸形，肌肉無萎縮，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腹壁反射正常，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常，雙側(cè)膝、腱反射正常，腦膜刺激征陰性，巴賓斯基征、奧本海姆征、查多克征、戈登征陰性 輔助檢查血常規(guī)：淋巴細(xì)胞百分比：45.2% 中間細(xì)胞百分比：12.6%內(nèi)科第一次住院記錄姓名高美琴