入院病歷模板

1、病 程 記 錄姓名：謝芳 科別: 中醫(yī)骨傷科 床號: 12 住院號：120741入 院 病 歷姓 名：謝芳 性 別：女 年 齡：54歲職 業(yè)：農(nóng)民 婚 否：已 民 族：漢族 籍 貫：重慶 墊江 地 址：遂川縣泉江居委7組入院時(shí)間：2013-05-24 病史采集時(shí)間：2013-05-24 記錄時(shí)間：2013-05-24 病史敘述者：患者本人 可靠程度：可靠聯(lián)系電話 史主 訴：扭傷致腰部疼痛活動受限1小時(shí)?，F(xiàn)病史：入院前1小時(shí)，患者因下樓梯時(shí)，不慎將腰部扭傷，立即出現(xiàn)腰部疼痛劇烈，不能站立及行走，活動明顯受限。患者家屬將其扶于一旁休息，但癥狀未見好轉(zhuǎn)，繼而出現(xiàn)面色發(fā)青，精

2、神萎靡，未出現(xiàn)頭暈、頭痛、嘔心、嘔吐。于是前來我科診治。我科查：神志清楚，血壓正常，生命體征平穩(wěn)，腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛明顯，屈伸側(cè)彎，活動受限，右直腿抬高試驗(yàn)（）加強(qiáng)試驗(yàn)（）。故以“急性腰扭傷”收入我科住院治療?；疾∫詠砭裥菹⑶芳?，飲食一般，二便未見異常。既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓、糖尿病史；否認(rèn)傷寒、肝炎、結(jié)核等病史；否認(rèn)藥物、食物過敏史；否認(rèn)重大外傷手術(shù)史；否認(rèn)出血史；否認(rèn)輸血及血液制品使用史；否認(rèn)毒物接觸史；預(yù)防接種不詳。五官、呼吸、循環(huán)、泌尿生殖、血液、內(nèi)分泌代謝、骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)精神等系統(tǒng)回顧，均無重要病史。 系統(tǒng)回顧五官器：無慢性眼痛、流淚、視物模糊，無耳道、外耳道溢膿，無

3、鼻阻、流膿涕、無牙痛、咽喉疼痛等病史。呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困難史、循環(huán)系：無心慌、氣急、夜間陳發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便及黃疸史。血液系：無頭昏、鼻出血、齒齦出血及皮膚瘀斑史。內(nèi)分泌系：無怕冷、怕熱、多汗、多食、多飲、多尿及顯著消瘦或肥胖史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。神經(jīng)精神系：無眩暈、抽搐、昏厥、精神錯(cuò)亂及意識障礙史。運(yùn)動系：無游走性關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、運(yùn)動障礙、脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：無。 中毒及藥物過敏史：無。個(gè)人史：出身居住于本地，一直在本地工作。未到過外地久居，未到過疫區(qū)，無疫水接觸史，愛人及子女身體健康

4、。月經(jīng)史：初次月經(jīng)14歲，周期2830天，經(jīng)期45天，紅色暗紅量多。51歲絕經(jīng)。已婚，愛人體健，夫妻關(guān)系和睦。家族史：否認(rèn)有家族性遺傳病史。 體 格 檢 查T 36.8 R 22 次/分 P 86 次/分 BP 120/78 mmHg 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正力體型，抬入病房，神志清楚，精神萎靡，急性熱病容，自動體位，查體合作。皮膚粘膜：全身皮膚粘膜紅潤，無水腫，無黃染，無皮疹、出血點(diǎn)及潰瘍，未見瘀斑、肝掌及蜘蛛痣。皮膚彈性可。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱及五官：頭顱：頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻，色黑，有光澤。眼：眼裂正常大小，兩側(cè)對稱，眼瞼不下垂，無水腫。眼球活動自如，瞼結(jié)膜無充

5、血。角膜透明，無白斑，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.25cm，對光反射靈敏，直接、間接對光反射存在，輻輳反射存在。耳：耳廓無畸形、結(jié)節(jié)，聽力可，外耳道無溢膿，乳突區(qū)無壓痛。鼻：鼻外觀無畸形，鼻腔無異常分泌物，通氣可，呼出氣味無異常，副鼻竇無壓痛?？冢汉舫鰵馕稛o變化，唇色紅潤，無皰疹，牙齦無溢血、溢膿，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃、膩，伸舌居中，無震顫。口腔粘膜無潰爛。咽喉部充血，扁桃體無腫大、潰爛。頸部：頸部活動自如，無頸強(qiáng)直、頸靜脈怒張及異常搏動，無腫塊，氣管居中，甲狀腺無腫大，未觸及震顫，未聞及血管雜音。胸部:胸廓對稱無畸形，無皮下氣腫及靜脈曲張。乳房兩側(cè)對稱，外觀無畸形，未能觸及腫塊。肺部： 望

6、診：呼吸以腹式呼吸為主，均勻，22次/分，雙肺呼吸動度對稱，觸診：語顫無增強(qiáng)或減弱，未能觸及胸膜摩擦音，叩診：叩診清音，肺下界平肩胛中線第十肋間隙，肺呼吸動度3cm。聽診：呼吸音清晰，語音傳導(dǎo)正常，未聞及胸膜摩擦音及干濕啰音。心臟： 望診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左鎖骨中線內(nèi)1.0cm處，平第五肋間隙，范圍約2.0cm，不彌散，無抬舉樣搏動。觸診：未觸及震顫及心包摩擦感。叩診：叩診心界大小正常。右（厘米）肋 間左（厘米）1222457左鎖骨中線距前正中線9厘米聽診：心率86次/分，律齊，心音有力，無心音分裂，未聞及第三、四心音，A2P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩察音。周圍血管征：

7、脈搏86次/分，律齊，脈浮，無脈搏短拙、奇脈，無水沖脈、槍擊音及雙重雜音等周圍血管征。腹部： 望診：腹壁對稱、平坦，無靜脈曲張，未見腸形及胃蠕動波。觸診：全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及。叩診：叩診呈鼓音，肝腎區(qū)無叩痛。聽診：移動性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門直腸：無肛裂、脫肛，無痔瘡，肛門直腸指檢未見明顯異常。外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫麻木，無杵狀指（趾）。神經(jīng)反射：足背伸加強(qiáng)試驗(yàn)：右（）雙膝腱反射正常，跟腱反射正常?？四岣袷险?.布魯辛斯基征.巴彬基氏征.霍夫曼氏征陰性。專科情況：脊柱四肢無畸形，雙側(cè)腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛（+），叩擊痛（+），屈伸

8、側(cè)彎，活動受限，右直腿抬高試驗(yàn)（）加強(qiáng)試驗(yàn)（）。雙膝腱反射正常，跟腱反射正常，雙下肢感覺、溫度無異常。舌象：舌質(zhì)暗紅，舌苔黃、膩。脈象：脈緊。輔 助 檢 查暫缺。摘 要患者夏玉芳，女性，素體雖健但較消瘦。因“扭傷致腰部疼痛活動受限1小時(shí)。”于2008年5月24日收住入院。檢查：抬入病房，神志清楚，精神萎靡，急性熱病容，面色發(fā)青，唇色暗紅，全身淺表淋巴結(jié)不大。兩肺呼吸音清晰，心律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝.脾.腎未見異常。脊柱四肢無畸形，雙側(cè)腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛（+），叩擊痛（+），屈伸側(cè)彎，活動受限，右直腿抬高試驗(yàn)（）加強(qiáng)試驗(yàn)（）。雙膝腱反射正常，跟腱反射正常，雙下肢感覺、溫度無異

9、常。 辨證分析： 腰部閃挫扭傷，必傷氣血，血瘀氣滯，經(jīng)脈不暢，經(jīng)血外溢，不能濡養(yǎng)筋肉，痛則不通，故疼痛劇烈。舌質(zhì)暗紅，舌苔黃、膩。脈緊。綜上所訴，屬血瘀氣滯之癥。西醫(yī)診斷依據(jù)：1：腰部疼痛活動受限1小時(shí)；2：脊柱四肢無畸形，雙側(cè)腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛（+），叩擊痛（+），屈伸側(cè)彎，活動受限，右直腿抬高試驗(yàn)（）加強(qiáng)試驗(yàn)（）。雙膝腱反射正常，跟腱反射正常，雙下肢感覺、溫度無異常。 入院診斷：中醫(yī)診斷：腰痛血瘀氣滯西醫(yī)診斷：急性腰扭傷治則治法：急則治其標(biāo)，活血止痛，溫通經(jīng)脈。方藥： 1.5%GNS250mL加入頭孢噻腭鈉3g靜脈點(diǎn)滴，每日1次。 2.湯藥：以獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活6g 防風(fēng)6g

10、川芎6g 牛膝6g 秦艽12g 當(dāng)歸12g 茯苓12g 熟地15g 白芍10g 細(xì)辛5g 桃仁12g 肉桂面（沖）2g 紅花10g 赤勺12g 甘草6g煎服方法：上方加水1000ml，煎30分鐘，取汁300ml，分2次口服，日1劑。 辨證調(diào)護(hù)： 宜保暖、避風(fēng)寒、忌生冷。密切注意病情變化。 醫(yī)生簽名： 2013年5月24日首次病程記錄患者夏玉芳，女，54歲，因“扭傷致腰部疼痛活動受限1小時(shí)”。于2013年5月24日收住入院。入院前1小時(shí)，患者因下樓梯時(shí)，不慎將腰部扭傷，立即出現(xiàn)腰部疼痛劇烈，不能站立及行走，活動明顯受限。患者家屬將其扶于一旁休息，但癥狀未見好轉(zhuǎn)，繼而出現(xiàn)面色發(fā)青，精神萎靡，未出現(xiàn)

11、頭暈、頭痛、嘔心、嘔吐。于是前來我科診治。我科查：神志清楚，血壓正常，生命體征平穩(wěn)，腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛明顯，屈伸側(cè)彎，活動受限，右直腿抬高試驗(yàn)（）加強(qiáng)試驗(yàn)（）。故以“急性腰扭傷”收入我科住院治療。患病以來精神休息欠佳，飲食一般，二便未見異常。查體：T 36.8 R 22 次/分P 86 次/分BP 120/78 mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正力體型，抬入病房，神志清楚，精神萎靡，急性熱病容，自動體位，查體合作。全身皮膚無水腫.黃染，未見瘀斑.肝掌及蜘蛛痔。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形，毛發(fā)分布均勻.色黑.有光澤。面色紅潤，雙目有神。眼裂正常大小，兩側(cè)對稱，眼瞼不下垂，無水

12、腫。眼球活動自如，目珠無黃，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.25cm，對光反射靈敏，直接間接對光反射存在。口腔粘膜無潰爛，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃、膩。脈緊。舌居中無潰瘍等。咽部無充血，扁桃體無腫大。頸部活動自如，無頸強(qiáng)直.頸靜脈怒張及異常搏動，無腫塊，氣管居中，甲狀腺無腫大。未觸及震顫，未聞及血管雜音。胸廓對稱無畸形。乳房兩側(cè)對稱，外觀無畸形，未能觸及腫塊。呼吸以腹式呼吸為主，均勻，22次/分。雙肺呼吸動度對稱，語顫對稱，未能觸及胸膜摩擦音，叩診清音。肺下界平肩胛中線第十脅間隙，肺呼吸動度3cm。兩肺呼吸音清晰。語音傳導(dǎo)正常，未聞及胸膜摩擦音及羅音。心尖搏動在左鎖骨中線內(nèi)1.5cm處，平第5脅間隙，未聞及震顫

13、及心包摩擦感。叩診心界大小正常，心率86次/分，率齊。無心音分裂，未聞及第三.四心音，A2>P2。各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。脈搏86次/分，率齊。脈緊，無脈搏短拙，奇脈，水沖脈。胸廓對稱，平坦，無靜脈曲張，未見腸形及胃蠕動波。全腹軟，無反跳痛及肌緊張，肝脾脅下未及。肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，無肛裂及內(nèi)外痣，直腸指肛檢查無異常。外生殖器未查。四肢肌力V級，肌張力正常，活動自如。腹壁反射對稱。神經(jīng)系統(tǒng)檢查見生理反射存在，病理反射未引出?？四岣袷险?布魯辛斯基征.巴彬基氏征.霍夫曼氏征陰性?，F(xiàn)脊柱四肢無畸形，雙側(cè)腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛（+），叩擊痛（+）

14、，屈伸側(cè)彎，活動受限，右直腿抬高試驗(yàn)（）加強(qiáng)試驗(yàn)（）。雙膝腱反射正常，跟腱反射正常，雙下肢感覺、溫度無異常。輔助檢查：暫缺。西醫(yī)診斷：急性腰扭傷診斷依據(jù)：1：腰部疼痛活動受限1小時(shí) 2：脊柱四肢無畸形，雙側(cè)腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛（+），叩擊痛（+），屈伸側(cè)彎，活動受限，右直腿抬高試驗(yàn)（）加強(qiáng)試驗(yàn)（）。雙膝腱反射正常，跟腱反射正常，雙下肢感覺、溫度無異常。中醫(yī)診斷：腰痛（血瘀氣滯），辨病論證分析：腰部閃挫扭傷，必傷氣血，血瘀氣滯，經(jīng)脈不暢，經(jīng)血外溢，不能濡養(yǎng)筋肉，痛則不通，故疼痛劇烈。舌質(zhì)暗紅，舌苔黃、膩。脈緊。綜上所訴，屬血瘀氣滯之癥。處理：中骨科護(hù)理常規(guī)，完善各項(xiàng)輔助檢查。西醫(yī)目前給予

15、頭孢噻腭鈉抗炎，香丹活血祛瘀等對癥治療。中醫(yī)治宜溫通經(jīng)脈，活血止痛。方用獨(dú)活寄生湯加減：獨(dú)活6g 防風(fēng)6g 川芎6g 牛膝6g 秦艽12g 當(dāng)歸12g 茯苓12g 熟地15g 白芍10g 細(xì)辛5g 桃仁12g 肉桂面（沖）2g 紅花10g 赤勺12g 甘草6g以上諸藥水煎服，一日一劑，取汁300ml，分3次服用。密切觀察病情變化，明晨查三大常規(guī)，現(xiàn)已明確診斷。 醫(yī)生簽名：醫(yī)患溝通記錄2013年5月24日今日上午在醫(yī)生辦公室就患者的病情及治療情況等一一向患者及患者家屬講明：1我科是專業(yè)中醫(yī)骨傷針推科室，科室主任是：王奇主治醫(yī)師，科室護(hù)士：任曉娟護(hù)師，主管醫(yī)生：王奇醫(yī)師，主管護(hù)士：任曉娟護(hù)師。2根

16、據(jù)目前掌握證據(jù)，您現(xiàn)在患有：西醫(yī)診斷：急性腰扭傷；中醫(yī)診斷：腰痛（血瘀氣滯）。3患者因“扭傷致腰部疼痛活動受限1小時(shí)”入院。現(xiàn)脊柱四肢無畸形，雙側(cè)腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛（+），叩擊痛（+），屈伸側(cè)彎，活動受限，右直腿抬高試驗(yàn)（）加強(qiáng)試驗(yàn)（）。雙膝腱反射正常，跟腱反射正常，雙下肢感覺、溫度無異常。4本病治療計(jì)劃：完善相關(guān)輔助檢查，抗炎對癥，局部藥物離子導(dǎo)入，TDP照射，推拿，高頻，中醫(yī)溫通經(jīng)脈，活血止痛，方用獨(dú)活寄生湯加減。 5治療過程中我們將盡心盡力治療，以期待您早日康復(fù)出院。希望患者及其家屬理解并配合我們的治療。以上情況已向病人及其家屬講明，若病人及家屬對病情已有所了解，并愿意配合我們

17、的診治，請簽字。家屬意見及簽字：看清楚了，聽清楚了，同意上述診斷及治療意見。 簽名： 關(guān)系： 簽字時(shí)間：病人本人意見及簽字：看清楚了，聽清楚了，同意上述診斷及治療意見 。 簽名： 簽字時(shí)間：談話醫(yī)生： 2013年5月25日 王奇主治醫(yī)師查房記錄患者夏玉芳，女，54歲，因“扭傷致腰部疼痛活動受限1小時(shí)”于2013年5月24日入院。檢查：神志清楚，精神萎靡，急性熱病容，自動體位，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)不大。兩肺清晰，肝.脾.腎未見異常。腹軟?，F(xiàn)脊柱四肢無畸形，雙側(cè)腰部肌肉緊張，腫脹，廣泛壓痛（+），叩擊痛（+），屈伸側(cè)彎，活動受限，右直腿抬高試驗(yàn)（）加強(qiáng)試驗(yàn)（）。雙膝腱反射正常，跟腱反射正常，雙

18、下肢感覺、溫度無異常。王奇主治醫(yī)師查房后提出：目前診斷明確，治療給予對癥，支持，藥物離子導(dǎo)入，TDP照射，高頻等治療。觀察。已執(zhí)行。 2013年5月26日 病員訴：腰部疼痛沒有較大改變。查體：全腹軟，二便未見異常。生命體征平穩(wěn)，腰肌緊張，腰4，5椎旁右側(cè)0.5cm處壓痛（+）叩擊痛（+）治療給予抗炎，對癥，支持，藥物離子導(dǎo)入，TDP照射，一次性針灸，高頻等治療。觀察。 2013年5月27日病員未訴特殊。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺陰性，腹軟，肝脾未捫及。現(xiàn)給予藥物離子導(dǎo)入，一次性針灸，推拿，高頻等抗炎對癥治療。加用獨(dú)活寄生湯(獨(dú)活6g 防風(fēng)6g 川芎6g 牛膝6g 秦艽12g 當(dāng)歸12g 茯苓12

19、g 熟地15g 白芍10g 細(xì)辛5g 桃仁12g 肉桂面（沖）2g 紅花10g 赤勺12g 甘草6g)以上諸藥水煎服，取汁450ml，日3次。2013年5月28日 患者訴腰部疼痛有所好轉(zhuǎn)。精神食欲尚可，二便未見異常。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺陰性，腹軟，無壓痛.反跳痛及肌緊張。繼續(xù)給予抗炎，藥物離子導(dǎo)入，TDP照射，一次性針灸，高頻等治療。觀察。2013年5月30日患者訴病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，腰部疼痛明顯減輕。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺陰性，腹軟，無壓痛.反跳痛及肌緊張。繼續(xù)治療。觀察。2013年6月2日今日患者精神佳，食欲可。未訴特殊。繼續(xù)給予抗炎，藥物離子導(dǎo)入，TDP照射，針灸，腰椎牽引，高頻等治療。觀察。2013年6月5日 病員訴：腰部疼痛基本消失。查體：全腹軟，二便未見異常，腰4，5椎旁左側(cè)0.5cm處壓痛（）叩擊痛（） 右直腿抬高試驗(yàn)（）。治療給予抗炎，對癥，支持，藥物離子導(dǎo)入，TDP照射，一次性針灸，高頻等治療。觀察。 20