兒童膿毒癥進展PPT課件

1、四川大學華西第二醫(yī)院兒科問題？問題？什么是敗血癥？什么是敗血癥？什么是膿毒血癥？什么是膿毒血癥？敗血癥與膿毒血癥含義常?；煜鋵嵱袇^(qū)別：敗血癥應敗血癥與膿毒血癥含義常?；煜鋵嵱袇^(qū)別：敗血癥應從血中培養(yǎng)出致病微生物，膿毒血癥的致病因子包括更從血中培養(yǎng)出致病微生物，膿毒血癥的致病因子包括更廣，不但包括血培養(yǎng)能生長細菌、真菌，還包括血培養(yǎng)不廣，不但包括血培養(yǎng)能生長細菌、真菌，還包括血培養(yǎng)不能生長的病毒及原蟲等，全身炎癥反應綜合癥（能生長的病毒及原蟲等，全身炎癥反應綜合癥（SIRSSIRS）和）和多器官功能衰竭多器官功能衰竭(MSOF)(MSOF)是兩者的共同發(fā)展歸屬。是兩者的共同發(fā)展歸屬。主要

2、內(nèi)容主要內(nèi)容膿毒癥有多嚴重？膿毒癥有多嚴重？-定義定義如何早期診斷新生兒膿毒癥？如何早期診斷新生兒膿毒癥？-相關基相關基礎知識和特點礎知識和特點為什么危害如此大？為什么危害如此大？-發(fā)病機制？發(fā)病機制？如何能挽救更多膿毒癥兒童的生命？如何能挽救更多膿毒癥兒童的生命？-治療的關鍵和進展治療的關鍵和進展 新生兒膿毒血癥是兒科常見的全身嚴重感染性疾病，是感新生兒膿毒血癥是兒科常見的全身嚴重感染性疾病，是感 染引起的全身炎性反應綜合征（染引起的全身炎性反應綜合征（SIRSSIRS），表現(xiàn)為炎性介），表現(xiàn)為炎性介 質(zhì)與抗炎性介質(zhì)引起的生物學效應。由細菌或真菌感染引質(zhì)與抗炎性介質(zhì)引起的生物學效應。由細菌或

3、真菌感染引 起的膿毒血癥稱為敗血癥。新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，特異起的膿毒血癥稱為敗血癥。新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，特異 性及非特異性免疫功能均不成熟，發(fā)生感染后易擴散造成性及非特異性免疫功能均不成熟，發(fā)生感染后易擴散造成 膿毒血癥，且常迅速進展呈暴發(fā)性多器官受累，病死率較膿毒血癥，且常迅速進展呈暴發(fā)性多器官受累，病死率較高。高?；靖拍詈投x（一）基本概念和定義（一）定植：有病原（細菌、病毒、真菌等）存定植：有病原（細菌、病毒、真菌等）存在，但沒有機體的反應在，但沒有機體的反應感染：有病原（細菌、病毒、真菌等）存感染：有病原（細菌、病毒、真菌等）存在并有機體的反應或應該沒有微生物存在在并有機體的反應

4、或應該沒有微生物存在的地方出現(xiàn)了的地方出現(xiàn)了菌血癥、敗血癥、膿毒血癥菌血癥、敗血癥、膿毒血癥（1）接觸表面（2）定植（3）侵入（4）感染勢均力敵組織損害免疫/損害修復發(fā)病/死亡攜帶狀態(tài)并不是所有的接觸都會定植定植可以侵入感染可以潛伏基本概念和定義基本概念和定義（二）（二）Systemic Inflammatory Response Syndrome（全身炎癥反應綜合征全身炎癥反應綜合征 由各種嚴重損傷（感染或非感染因素）造成體內(nèi)由各種嚴重損傷（感染或非感染因素）造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應，是機體失炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應，是機體失控的過度放大且造成自身損害的炎癥反應?？氐?/p>

5、過度放大且造成自身損害的炎癥反應。膿毒癥，曾稱敗血癥膿毒癥，曾稱敗血癥 懷疑或證實的懷疑或證實的感染感染有關的全身炎癥反應綜合征有關的全身炎癥反應綜合征（SIRSSIRS） 膿毒癥膿毒癥= =感染性感染性SIRSSIRS（病毒、細菌、真菌、原蟲）（病毒、細菌、真菌、原蟲）基本概念和定義基本概念和定義（三）（三）膿毒癥膿毒癥= =感染性感染性SIRSSIRS心或心或肺或肺或2 2個器官個器官膿毒性休克膿毒性休克 （感染性休克）（感染性休克）= =感感染性染性SIRSSIRS心心嚴重膿毒癥與膿毒癥休克嚴重膿毒癥與膿毒癥休克Severe sepsisSeptic Shock感染性感染性SIRSSIR

6、S其他器官其他器官肺肺或或22個器官個器官可有可無可有可無心心或或- -低氧血癥和低血壓或低氧血癥和低血壓或毛細血管充盈不良毛細血管充盈不良經(jīng)擴容后經(jīng)擴容后1 1小時小時內(nèi)能恢復內(nèi)能恢復擴容后不能擴容后不能恢復恢復如何早期診斷新生兒膿毒癥？如何早期診斷新生兒膿毒癥？感染性感染性SIRSSIRSSIRS的臨床表現(xiàn)：的臨床表現(xiàn)： 體溫升高體溫升高 血糖波動血糖波動 心率增快心率增快尋找感染灶尋找感染灶 常見部位常見部位: : 肺、消化道、腦等，眼眶肺、消化道、腦等，眼眶 病原病原: : 培養(yǎng)培養(yǎng)-致病菌致病菌? ? 潛在危險因素潛在危險因素: : 內(nèi)因：宿主內(nèi)因：宿主-免疫異常（先天性、繼發(fā)免疫異

7、常（先天性、繼發(fā)性）性） 外因：醫(yī)源性，環(huán)境。外因：醫(yī)源性，環(huán)境。問題？問題？感染感染, SIRS, 膿毒癥膿毒癥 嚴重敗血征嚴重敗血征和膿毒癥休克的關系及原因和膿毒癥休克的關系及原因SIRS 感染感染 胰腺炎胰腺炎燒傷燒傷 外傷外傷 其他其他膿毒癥膿毒癥嚴重嚴重膿毒癥膿毒癥 膿毒癥膿毒癥 休克休克新生兒膿毒癥休克：新生兒膿毒癥休克： 主要由重度感染引起。正常情況下當微生物入侵機主要由重度感染引起。正常情況下當微生物入侵機體，機體免疫防御系統(tǒng)迅速而恰當?shù)姆磻?，早期起關鍵作體，機體免疫防御系統(tǒng)迅速而恰當?shù)姆磻?，早期起關鍵作用的是細胞因子，用的是細胞因子，TollToll受體受體TlR2 TlR2

8、 和和TlR4TlR4在新生兒膿毒癥在新生兒膿毒癥不同感染時期有著動態(tài)變化不同感染時期有著動態(tài)變化新生兒膿毒癥休克：新生兒膿毒癥休克：早期配合醫(yī)生采用熒光定量早期配合醫(yī)生采用熒光定量PcRPcR法動態(tài)監(jiān)測法動態(tài)監(jiān)測TollToll受體受體TlR2TlR2 和和TlR4TlR4的動態(tài)變化，為抗感染機制提供實驗基礎，為抗感的動態(tài)變化，為抗感染機制提供實驗基礎，為抗感 染措施提供理論依據(jù)。按醫(yī)囑正確使用抗生素，降低膿毒染措施提供理論依據(jù)。按醫(yī)囑正確使用抗生素，降低膿毒 血癥的死亡率血癥的死亡率1 1，早期常規(guī)做細菌培養(yǎng)和藥敏實驗。，早期常規(guī)做細菌培養(yǎng)和藥敏實驗。 抗生素使用間隔時間嚴格按照藥物的半衰

9、期。密切觀察體抗生素使用間隔時間嚴格按照藥物的半衰期。密切觀察體 溫變化，以直腸溫度為準。新生兒體溫過低，表示嚴重感溫變化，以直腸溫度為準。新生兒體溫過低，表示嚴重感 染，腎上腺皮質(zhì)激素在嚴重感染時已廣泛應用染，腎上腺皮質(zhì)激素在嚴重感染時已廣泛應用新生兒膿毒癥休克：新生兒膿毒癥休克：膿毒癥休克的特點是膿毒癥休克的特點是: :低毛細血管楔壓，低心臟指數(shù)，全低毛細血管楔壓，低心臟指數(shù)，全 身血管阻力正?；蚱?。補液參照血壓、尿量、皮膚的變身血管阻力正常或偏高。補液參照血壓、尿量、皮膚的變 化，及時調(diào)整。血容量充分與否，可以從神志、尿量、皮化，及時調(diào)整。血容量充分與否，可以從神志、尿量、皮 膚彈性、

10、血壓等指標做出判斷，尿量膚彈性、血壓等指標做出判斷，尿量0.5ml0.5ml（kghkgh），），cvp 8cvp 812cm H2O12cm H2O，MAPMAP65mm Hg65mm Hg3 3, ,另可測量氧氣的另可測量氧氣的 輸送、消耗及血清中乳酸脫氫酶的濃度，切忌單純依靠血輸送、消耗及血清中乳酸脫氫酶的濃度，切忌單純依靠血壓。壓。新生兒膿毒癥休克：新生兒膿毒癥休克：輸液進行加溫，避免大量輸入較冷液體進入體內(nèi)。速度掌輸液進行加溫，避免大量輸入較冷液體進入體內(nèi)。速度掌 握好，防止心力衰竭，心率明顯上升，大于原來的握好，防止心力衰竭，心率明顯上升，大于原來的20%20%以以 上，呼吸增快，

11、上，呼吸增快，cvpcvp18cmH2O18cmH2O，肺部濕啰音，停止或減慢，肺部濕啰音，停止或減慢 輸液，報告醫(yī)生。如應用血管活性藥物，觀察是否有心律輸液，報告醫(yī)生。如應用血管活性藥物，觀察是否有心律 失常、低血壓。心率增快失常、低血壓。心率增快3030次次/min/min以上：或出現(xiàn)心律失常以上：或出現(xiàn)心律失常 或血壓下降，報告醫(yī)生?；蜓獕合陆担瑘蟾驷t(yī)生。肺功能衰竭：肺功能衰竭： 因為膿毒血癥時，機體所需每分通氣量增因為膿毒血癥時，機體所需每分通氣量增加，幾乎所有患兒都有呼吸急促和低氧血加，幾乎所有患兒都有呼吸急促和低氧血癥，尤其在呼吸道順應性降低，氣道阻力癥，尤其在呼吸道順應性降低，氣

12、道阻力增加，呼吸肌力下降時。增加，呼吸肌力下降時。肺功能衰竭：肺功能衰竭：保持呼吸道通暢，高濃度給氧，保持呼吸道通暢，高濃度給氧，腎上腺受體激動劑可降腎上腺受體激動劑可降低氣道阻力，低氣道阻力，R R5050次次/min/min，血氧飽和度，血氧飽和度75%75%，即便動脈，即便動脈氧分壓正常也不例外，這時需要及時的氣管插管和機械通氧分壓正常也不例外，這時需要及時的氣管插管和機械通氣以降低呼吸肌耗氧量以及防治呼吸停止所帶來的一系列氣以降低呼吸肌耗氧量以及防治呼吸停止所帶來的一系列危險。新生兒肺保護策略與成人相似，高體積給氧時要避危險。新生兒肺保護策略與成人相似，高體積給氧時要避免氧中毒。免氧中

13、毒。腎功能減退腎功能減退由于組織缺氧和代謝障礙，腎小管內(nèi)皮細胞損由于組織缺氧和代謝障礙，腎小管內(nèi)皮細胞損 傷，引起腎功能減退。護理干預措施：及時充分傷，引起腎功能減退。護理干預措施：及時充分 的液體補充，改善體內(nèi)微循環(huán)和酸堿環(huán)境，解除的液體補充，改善體內(nèi)微循環(huán)和酸堿環(huán)境，解除 組織缺氧和代謝障礙，防止發(fā)生腎功能減退。尿組織缺氧和代謝障礙，防止發(fā)生腎功能減退。尿 量的觀察很重要，插尿管，每小時監(jiān)測，用精密量的觀察很重要，插尿管，每小時監(jiān)測，用精密 接尿袋，量要準確。接尿袋，量要準確。消化功能減退：消化功能減退： 因為靜脈營養(yǎng)無法補充腸道黏膜代謝所需因為靜脈營養(yǎng)無法補充腸道黏膜代謝所需的谷氨酰胺，

14、可引起腸道黏膜萎縮，同時的谷氨酰胺，可引起腸道黏膜萎縮，同時易形成菌群紊亂，導致腸道菌群易位。膿易形成菌群紊亂，導致腸道菌群易位。膿毒血癥新生兒需大量蛋白質(zhì)、熱量、營養(yǎng)毒血癥新生兒需大量蛋白質(zhì)、熱量、營養(yǎng)支持，血流動力學穩(wěn)定以后，一般可以進支持，血流動力學穩(wěn)定以后，一般可以進行腸內(nèi)營養(yǎng)。行腸內(nèi)營養(yǎng)。消化功能減退：消化功能減退：腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點：中和胃酸、避免腸外營腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點：中和胃酸、避免腸外營養(yǎng)的靜脈置管，保護消化道黏膜，避免消養(yǎng)的靜脈置管，保護消化道黏膜，避免消化道細菌入血，避免異源性感染、應激性化道細菌入血，避免異源性感染、應激性潰瘍。根據(jù)新生兒耐受情況，持續(xù)滴入腸潰瘍。根據(jù)新生兒耐受

15、情況，持續(xù)滴入腸道營養(yǎng)液。道營養(yǎng)液。為什么死亡率高為什么死亡率高？爭分奪秒爭分奪秒“golden “golden hour”hour” 組織灌注不足組織灌注不足, ,氧供不足氧供不足, ,細胞營養(yǎng)不細胞營養(yǎng)不足足 臨床早期認識：臨床早期認識：炎癥炎癥SIRS:E發(fā)熱發(fā)熱E心率心率呼吸快呼吸快E血糖波動血糖波動組織灌注不足組織灌注不足E 煩躁煩躁 神志神志恍惚恍惚E 大理石花紋大理石花紋、皮膚毛細血管充盈時間皮膚毛細血管充盈時間E 尿量尿量E 脈差大脈差大血壓在新生兒膿毒癥休克中的意義血壓在新生兒膿毒癥休克中的意義不同于成人不同于成人 血壓低常為晚期表現(xiàn)血壓低常為晚期表現(xiàn) 心輸出量（心輸出量（C

16、OCO）= =心率（心率（HRHR）每搏出量（每搏出量（SVSV）兒童有較快的心率可以維持血壓兒童有較快的心率可以維持血壓實驗室指標實驗室指標感染灶及病原：不要在休克期做感染灶及病原：不要在休克期做CSFCSF炎癥指標：炎癥指標：CRP PCTCRP PCT代謝指標；缺氧指標代謝指標；缺氧指標 酸中毒酸中毒如何能挽救更多膿毒癥新生兒的生命？如何能挽救更多膿毒癥新生兒的生命？治療的關鍵和進展治療的關鍵和進展早認識早認識早治療：爭分奪秒早治療：爭分奪秒- “golden hour”- “golden hour”治療原則治療原則早期液體復蘇早期液體復蘇早期恰當應用抗生素早期恰當應用抗生素早期維持機體

17、氧供早期維持機體氧供早期目標指導性治療早期目標指導性治療Early goal directed Early goal directed therapytherapy一、早期液體復蘇一、早期液體復蘇1 1、美國、美國 20012001年年 ：死亡率從：死亡率從23%23%降低到降低到2%(62%(6年中年中) )2 2、控制死亡率的危險因素后、控制死亡率的危險因素后, ,早期復蘇能減少早期復蘇能減少3 3倍的倍的死亡率死亡率Booy R, Habibi P, Nadel S, et al. Reduction in case fatality rate from meningococcal di

18、sease associated with improved healthcare delivery. Arch Dis Child. 2001;85(5):386Y390. 恢復組織灌注：恢復組織灌注：強調(diào)早期（強調(diào)早期（6 6小時內(nèi)），充分補液，恢復組織的灌小時內(nèi)），充分補液，恢復組織的灌注，組織帶氧注，組織帶氧最初的治療最初的治療是糾正和預防全身組織的低氧的關鍵，是糾正和預防全身組織的低氧的關鍵，處理心臟的前后負荷和對氧需求，降低持續(xù)性的處理心臟的前后負荷和對氧需求，降低持續(xù)性的低血容量，并不增加肺水腫或呼吸窘迫綜合征、低血容量，并不增加肺水腫或呼吸窘迫綜合征、腦水腫的發(fā)生率，改善生存率

19、，降低死亡率。腦水腫的發(fā)生率，改善生存率，降低死亡率。隨著細胞組織缺氧時間延長，心臟功能逐漸降低，隨著細胞組織缺氧時間延長，心臟功能逐漸降低，在恢復組織灌注時，易發(fā)生肺水腫等并發(fā)癥。在恢復組織灌注時，易發(fā)生肺水腫等并發(fā)癥。抓時間抓時間及時治療及時治療(30(30分鐘內(nèi)：超過分鐘內(nèi)：超過6060分鐘分鐘),),死亡率死亡率減少減少40%40%影響治療成功的因素為影響治療成功的因素為: :早期認識早期認識 靜脈通道的建立靜脈通道的建立 復蘇液體量對死亡率的影響復蘇液體量對死亡率的影響死亡率二、去除病因：抗感染、抗炎、抗毒、二、去除病因：抗感染、抗炎、抗毒、病灶引流病灶引流有效的抗生素迅速去除病原菌

20、，清除病灶有效的抗生素迅速去除病原菌，清除病灶一經(jīng)診斷應立即根據(jù)經(jīng)驗對估計的可能病原一經(jīng)診斷應立即根據(jù)經(jīng)驗對估計的可能病原（如細菌、真菌等），選擇（如細菌、真菌等），選擇1-21-2種抗生素。種抗生素?？紤]的因素考慮的因素: :- - 組織的穿透性和毒性組織的穿透性和毒性- - 感染的部位（如肺部、腦）感染的部位（如肺部、腦）- - 病人常規(guī)應用抗生素的情況病人常規(guī)應用抗生素的情況- - 抗生素藥物的潛在副作用抗生素藥物的潛在副作用抗炎治療抗炎治療炎癥介質(zhì)的單克隆抗體、炎癥介質(zhì)受體的炎癥介質(zhì)的單克隆抗體、炎癥介質(zhì)受體的拮抗劑和酶抑制劑，調(diào)節(jié)對機體有害的炎拮抗劑和酶抑制劑，調(diào)節(jié)對機體有害的炎性反

21、應性反應激素的應用：理論上激素的應用：理論上有下丘腦有下丘腦- -垂體垂體- -腎上腺軸功能減退腎上腺軸功能減退糖皮質(zhì)激素具有全身抗炎癥治療的作用，可以阻糖皮質(zhì)激素具有全身抗炎癥治療的作用，可以阻止炎癥的級聯(lián)反應，中斷炎癥反應鏈止炎癥的級聯(lián)反應，中斷炎癥反應鏈兒童激素應用研究證據(jù)：兒童激素應用研究證據(jù)：E高劑量的激素并不能減少膿毒癥休克的高劑量的激素并不能減少膿毒癥休克的死亡率，同時對存在膿毒癥而沒有休克死亡率，同時對存在膿毒癥而沒有休克時，甚至有害時，甚至有害. .E原因原因: :繼發(fā)性感染，增加了肝腎功能障繼發(fā)性感染，增加了肝腎功能障礙的發(fā)生率礙的發(fā)生率Markovitz : PCCM 2005Annane D JAMA 2002；Corticus Trial, NEJM 2008：推薦：推薦：因?qū)δI上腺皮質(zhì)激素抵抗因?qū)δI上腺皮質(zhì)激素抵抗，腎上腺皮質(zhì)激素相對不足，腎上腺皮質(zhì)激素相對不足，只只需生理量的激素