醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

1、關(guān)于二級甲等綜合醫(yī)院評審工作的實施方案（二稿） 為進(jìn)一步推進(jìn)我院二級甲等綜合醫(yī)院評審工作，按照上級衛(wèi)生行政 部門的要求，根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（ 2012 年版）實施細(xì)則 內(nèi)容，結(jié)合醫(yī)院實際情況，經(jīng)院務(wù)會討論通過，制定本實施方案。 一工作目標(biāo)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī) 療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高整體服 務(wù)水平和能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，并順利通過 上級衛(wèi)生行政部門組織的等級評審，達(dá)到二級甲等綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。二組織保障（一）成立二級甲等綜合醫(yī)院評審工作委員會：主任： XXX院長副主任： XXX副院長XXX副院長委員：職責(zé)：全面負(fù)

2、責(zé)二級甲等醫(yī)院評審工作的領(lǐng)導(dǎo)、 組織及督查工作。（二）成立二級甲等綜合醫(yī)院評審工作辦公室和職能小組：1. 成立二級甲等綜合醫(yī)院評審工作辦公室（簡稱“二甲辦”）， 辦公室主任為 XXX副院長，副主任為，成員為等。工作職責(zé)如下：1）“二甲辦”職責(zé)為：根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行資 料完善、安排落實和監(jiān)督檢查，由各職能科室、臨床科室及藥學(xué)、 醫(yī)技科室分工協(xié)作完成；負(fù)責(zé)各科室資料的收集、匯總、反饋及整 理工作；負(fù)責(zé)安排專家指導(dǎo)和授課；負(fù)責(zé)向二級甲等綜合醫(yī)院評審 工作委員會和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提交較重大的事項、進(jìn)展情況；負(fù)責(zé)匯集資 料形成初查報告；根據(jù)有關(guān)規(guī)定決定獎懲事項等。2）“二甲辦”日常工作由各職能工作組組

3、織安排，按照制定的 計劃和任務(wù)目標(biāo)開展各項工作。3）“二甲辦”每周定期或擇期進(jìn)行集體辦公，由主任負(fù)責(zé)召集。 工作內(nèi)容包括各職能科室負(fù)責(zé)人報告工作進(jìn)展、提交需要協(xié)調(diào)處理 的問題；主持協(xié)調(diào)處理院科和職能科室與各科室之間存在的問題、 并安排工作任務(wù)；討論決定向二級甲等綜合醫(yī)院評審工作委員會和 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提交較重大的事項等。4）“二甲辦”每月（第一周）組織人員對各科室“二甲”資料 準(zhǔn)備和落實情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果及時反饋，并提出整改意 見。5）負(fù)責(zé)其他與二級甲等綜合醫(yī)院評審工作相關(guān)的事項。2. 按照目前醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的分工成立四個職能工作組：1）督查組：組長為 XXX，副組長為 XXX，成員為。負(fù)責(zé)二級甲

4、等 綜合醫(yī)院評審工作的全程督查。2）秘書組：組長為 XXX，副組長為 XXX，成員為 XXXX、臨床和 功能科室各挑選一名對電腦和文秘知識相對水平高的人員。負(fù)責(zé)二 級甲等綜合醫(yī)院評審工作中的資料組織編寫、收集、整理，各科室 挑選來的人員還是各科與“二甲辦”的資料往來信息員。3）行政管理工作組：組長為 XXX副院長，副組長為 XXX，成員 為各職能科室工作人員，負(fù)責(zé)辦公室、人力資源、財務(wù)、后勤、保衛(wèi)和分管科室的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作，并負(fù)責(zé)辦公用 品保障；4）醫(yī)療業(yè)務(wù)管理工作組：組長為 XXX副院長，副組長為 XXX， 成員為 XXX，負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)和醫(yī)技科室的二級甲等綜合醫(yī)院 評

5、審的各項工作。下設(shè)若干職能工作小組：（ 1）醫(yī)療工作小組：組長為 XXX，副組長為 XXX，成員為 XXX、XXX、 XXXX、中醫(yī)科主任、麻醉科、口腔科。負(fù)責(zé)醫(yī)療方面的二級甲 等綜合醫(yī)院評審的各項工作；（ 2）護(hù)理工作小組：組長為 XXX，副組長為 XXX，成員為各科 護(hù)士長，負(fù)責(zé)護(hù)理、院感方面的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作；（ 3）藥學(xué)工作小組：組長為 XXX，副組長為 XXX，成員為藥劑 科工作任務(wù)人員，負(fù)責(zé)藥學(xué)方面的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工 作；（ 4）醫(yī)技工作小組：組長為 XXX，副組長為 XXX，成員為醫(yī)技 各科室工作人員，負(fù)責(zé)檢驗、病理、放射、 B 超、心電圖等醫(yī)技方面 的

6、二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作；（ 5）信息、病案工作小組：組長為 XXX，副組長為 XXX，成員 為信息、病案科工作人員。負(fù)責(zé)信息、病案方面的二級甲等綜合醫(yī) 院評審的各項工作；3. 各科室成立“二甲”工作小組，科主任為組長，科室副主任 和護(hù)士長為副組長，負(fù)責(zé)安排本科室二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項 工作。三工作方案一） 啟動和動員：分別召開院務(wù)會、科主任護(hù)士長例會討論醞釀二級甲等綜合醫(yī)院評審工作實施方案；召開全院職工大會進(jìn)行思 想動員，公布實施方案，確立以“二甲”為中心的工作思想，全院 上下團(tuán)結(jié)一致，齊心協(xié)力做好二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項準(zhǔn)備工 作。（二）制定計劃并監(jiān)督實施： 各職能工作組和科室

7、工作小組制定 出詳細(xì)的工作計劃和目標(biāo)報“二甲辦”，并保證落實；另外，每周 （周一）要向“二甲辦”報告工作進(jìn)度和計劃?！岸邹k”負(fù)責(zé)對 工作計劃進(jìn)行審核，并督查落實情況。（三）培訓(xùn)指導(dǎo)：“二甲辦” 定期邀請省市專家進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)， 重點解決有難度和核心條款方面的內(nèi)容，并對醫(yī)院“二甲”工作進(jìn) 行評價指導(dǎo)。各科室按照“二甲辦”下發(fā)的材料及時組織科室人員 學(xué)習(xí)，認(rèn)真做好落實工作，必要時可邀請相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行 指導(dǎo)。（四）工作制度：1. 建立以二級甲等綜合醫(yī)院評審為中心的工作制度，每天上午以正常醫(yī)療工作為主，下午全院上下集中精力進(jìn)行“二甲”資料準(zhǔn)備、 完善和落實。還要進(jìn)行必要的加班。2. 全體成員

8、必須嚴(yán)格遵守工作制度和工作紀(jì)律， 不得遲到、早退、 無故缺勤及敷衍塞責(zé)，違反紀(jì)律者按醫(yī)院管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（五）限時強(qiáng)化訓(xùn)練式運行管理： 對各項補(bǔ)充和完善的制度進(jìn)行 限時強(qiáng)化訓(xùn)練式運行管理，根據(jù)運行情況查找問題，逐步完善，持 續(xù)改進(jìn)，力求實效。（六）制定獎罰制度：根據(jù)需要制定相應(yīng)的獎罰制度， 適當(dāng)加重 處罰力度，保證實施。1. 獎勵（在順利通過“二甲”評審的前提下）：1）評選優(yōu)秀科室，給予獎勵人民幣元（條件：科室工作認(rèn)真， 資料準(zhǔn)備充分，在評選過程中無差錯，被專家表揚(yáng)，經(jīng)醫(yī)院評選確 定）。2）評選優(yōu)秀個人，給予獎勵人民幣元（條件：個人工作業(yè)績突 出，為評審工作作出突出貢獻(xiàn)，被專家表揚(yáng)，經(jīng)醫(yī)

9、院評選確定）。2. 處罰：1）對于在“二甲”評審工作過程中和評審時表現(xiàn)較差和存在問 題的科室或個人給予相應(yīng)的處罰；2）處罰決定由“二甲辦”做出，院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后通知財務(wù)科執(zhí)行；3）處罰的情況有：科室消極對待評審工作、工作進(jìn)度緩慢、在 評審或?qū)＜叶綄?dǎo)時發(fā)現(xiàn)較重大的缺陷及其他影響醫(yī)院“二甲”評審 的問題，經(jīng)“二甲辦”確認(rèn)后，給予扣罰科室元，并扣罰科室主任、 副主任及護(hù)士長元，情節(jié)嚴(yán)重時予以免職、開除處分；個人在評審 或?qū)＜叶綄?dǎo)時出現(xiàn)明顯錯誤或失誤、態(tài)度較差及其他影響“二甲” 評審的問題，經(jīng)“二甲辦”確認(rèn)后，扣罰元。四實施步驟（一）宣傳動員、啟動階段（ 2014 年月）1. 召開全院動員大會，公布實施方

10、案、扎扎實實地做好動員工 作。2. “二甲辦”各職能工作組和科室工作小組，認(rèn)真按照二級 綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（ 2012 年版）實施細(xì)則逐條比對、找出差距、 查漏補(bǔ)缺，制定工作計劃，并上交“二甲辦”。3必要時邀請專家進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，參觀學(xué)習(xí)其他縣區(qū)醫(yī)院的 成熟經(jīng)驗。（二）組織實施階段（ 2014 年月至 2014 年月）1. 各職能工作組和科室工作小組要按照標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合醫(yī)院的 具體情況，補(bǔ)充和完善資料，每周有工作重點，每月有檢查考核結(jié) 果，加大管理考核力度。按照科室職能職責(zé)，落實好各項工作。 2各科室要加強(qiáng)工作落實。各科室、各部門按照醫(yī)院的安排，認(rèn)真 落實“二甲辦”下發(fā)的文件和制度，科室工作小組

11、認(rèn)真做好與醫(yī)院 “二甲辦”的協(xié)調(diào)聯(lián)系工作。3. “二甲辦”要按照評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則和工作計劃，定期組織全面 督查。4. 必要時邀請專家進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)。（三）自查自糾階段（ 2014 年月至 2014 年月）1自查準(zhǔn)備。各科室對實施的各項制度進(jìn)行自查，對照評審標(biāo) 準(zhǔn)，查缺補(bǔ)漏，進(jìn)一步健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，通過努力多 得分值，要做到不丟分，分分必爭。2整改提高?！岸邹k”組織進(jìn)行達(dá)標(biāo)自查，找出存在的不足 和缺陷，并及時制定措施進(jìn)行整改，重點是有難度和核心條款方面 的內(nèi)容，在本階段要逐一落實。3督查改進(jìn)。邀請上級專家來我院督查、評價和指導(dǎo)，促進(jìn)各 項評審準(zhǔn)備工作的進(jìn)一步規(guī)范和完善，“二甲辦”根據(jù)專家組檢查 結(jié)果，形成書面報告上報二級甲等綜合醫(yī)院評審工作委員會，提出 進(jìn)一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。4持續(xù)改進(jìn)。建立長效持續(xù)性改進(jìn)的機(jī)制，加強(qiáng)制度落實監(jiān)管， 由專門的部門和人員負(fù)責(zé)各項工作的持續(xù)改進(jìn)。（四）迎評階段（ 2014 年月） 1“二甲辦”匯總?cè)嘿Y料，按照要求和程序向上級衛(wèi)生行政 部門申請評審。2“二甲辦”安排部署各項迎評工作。五工作要求1. 各科室要高度重視二級甲等醫(yī)院評審工作， 樹立正確的工作態(tài) 度，克服困難，迎難而上，為評審工作打好堅實的基礎(chǔ)，創(chuàng)造良好 的條件。2.