2010年痔病中醫(yī)診療方案及評估優(yōu)化解析

1、2010年痔病中醫(yī)診療方案一、中西醫(yī)病名1、中醫(yī)病名：痔2、西醫(yī)病名：混合痔、內(nèi)痔、外痔二、診斷（一）、疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) （ZY/T001.7-94）。（1）癥狀:1間歇性便血： 特點(diǎn)為便時(shí)滴血、 射血，量多、 色鮮紅， 血不與糞便相混淆。亦可表現(xiàn)為手紙帶血。2脫垂：便后顆粒狀腫物脫出肛外，初期可自行還納，后期需用手托回或臥床休息才可復(fù)位，嚴(yán)重者下蹲、步行、 咳嗽或噴嚏時(shí)都可能脫出。3肛門不適感：包括肛門墜脹、異物感、瘙癢或疼痛，可伴有粘液溢出。（2）體征:肛檢見齒線上下同一方位粘膜皮膚隆起，連 成整體，質(zhì)柔軟，多位于3、7、11

2、點(diǎn)處。具備以上第（2）項(xiàng)加第（1）項(xiàng)中的或，診斷即可 成立。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年中華醫(yī)學(xué)會外科分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會和中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肛腸分會聯(lián)合制定的“痔臨床診治指南” 。痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜 脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位；外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、血流瘀滯、血栓形 成或組織增生，根據(jù)組織的病理特點(diǎn)，外痔可分為結(jié)締組織 性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔4類；混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合。（1）、臨床表現(xiàn)內(nèi)痔： 主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出， 可并發(fā)血栓、 嵌頓、 絞窄及排便困難。根據(jù)

3、內(nèi)痔的癥狀，其嚴(yán)重程度分為4度。I度：便時(shí)帶血、滴血，便后出血可自行停止；無痔脫出。H度：常有便血；排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。川度:可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有痔脫出，需 用手還納。W度：可有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團(tuán)塊， 有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛?；旌现蹋褐饕R床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。（2）、檢查方法1肛門視診：檢查有無內(nèi)痔脫出，肛門周圍有無靜脈曲 張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時(shí)可行蹲位檢查。觀察 脫出內(nèi)痔的部位、大小和有無出血及痔黏膜有無充血水腫、 糜爛和潰瘍。2

4、肛管直腸指診：是重要的檢查方法。I、度內(nèi)痔指檢時(shí)多無異常；對反復(fù)脫出的川、W度內(nèi)痔，指檢有時(shí)可觸 及齒狀線上的纖維化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門直 腸腫瘤和其他疾病。3肛門直腸鏡：可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi) 痔表面黏膜有無出血、水腫、糜爛等。4大便隱血試驗(yàn)：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手 段。5全結(jié)腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史 或本人有息肉病史者、年齡超過50歲者、大便隱血試驗(yàn)陽 性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結(jié)腸鏡檢查。（二）、證候診斷1.風(fēng)傷腸絡(luò)證：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色 鮮紅，大便秘結(jié)或有肛門瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。2.濕熱下注證：便血色鮮，量

5、較多，肛內(nèi)腫物外脫，可 自行回納。肛緣有腫物隆起，表面光亮，質(zhì)軟，或腫物表面 輕度潰爛，有滲液，大便次數(shù)增多，或帶有粘液臭穢難聞， 肛門灼熱，腫痛明顯，重墜不適，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。3.氣滯血瘀證：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮， 墜脹疼痛，甚則內(nèi)有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯，或肛 旁腫物隆起，色紫暗，呈圓形或橢圓形，邊緣境界清楚，舌 質(zhì)紅，苔白，脈弦細(xì)澀。4.脾虛氣陷證：肛門松弛，內(nèi)痔脫出不能自行回納，需 用手法還納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神 疲自汗、納少、便溏等，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。三、治療方案 （一）、辨證選擇口服湯劑及中成藥1、風(fēng)傷腸絡(luò)證 治法：清熱疏風(fēng)，涼血止

6、血。 方藥：涼血地黃湯加減。鮮生地，炒枳殼，當(dāng)歸，荊芥 炭，地榆炭，粉丹皮，玄參，火麻仁，郁李仁，生大黃（后 下）。加減：射血者加防風(fēng)炭，側(cè)柏葉；大便難解加大生大黃 用量；口渴者加蘆根，天花粉。常用中成藥：便血者，地榆槐角丸（9g*10丸），每次服1丸，1日2次。2、濕熱下注證 治法：清熱利濕，涼血止血。 方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草，柴胡，澤瀉，車前子， 木通，生地黃，當(dāng)歸，梔子，黃芩，地榆炭，槐花，甘草。加減：大便秘結(jié)加生大黃9g；便血加槐角12g;墜脹甚加枳殼6g。常用中成藥：二妙丸（6g*30袋）,每次服1袋，1日23次。便血者，地榆槐角丸（9g*10丸），每次服1丸，1日2次。3氣滯

7、血瘀證 治法：活血化瘀。方藥：桃紅四物湯加減。生地黃，桃仁，紅花，赤芍，乳香，沒藥，當(dāng)歸梢，川芎，白芍，甘草。加減：便血者加地榆，側(cè)柏葉。常用中成藥： 血府逐瘀口服液 （10ml*10支），每次10ml口服，1日23次。4脾虛氣陷證 治法：補(bǔ)氣攝血。方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。潞黨參，黃芪，炒白術(shù)，升麻，柴胡，淮山藥，白芍，當(dāng)歸，熟地，黃精，甘草。加減：便血者加地榆，槐角。常用中成藥：補(bǔ)中益氣丸（6g*30袋），每次1袋口服，1日3次。補(bǔ)中益氣合劑（10ml*8支），每次1支，每日3次。人參歸脾丸（9g*10丸），每次1丸，每日23次。辨證施治對痔引起的出血、脫出、疼痛癥狀有一定的療 效，但并不能消

8、滅痔核，況且臨床上還可見其他一些證侯， 如實(shí)熱內(nèi)盛，陰虛火旺等，且以上證侯亦可兼雜相見，如脾 虛氣陷兼濕熱下注、濕熱下注兼氣滯血瘀等，臨證時(shí)應(yīng)根據(jù) 情況選用， 才能提高療效。 消痔靈注射治療內(nèi)痔具有痛苦小， 療效好的優(yōu)點(diǎn)。四步注射法對三期內(nèi)痔、環(huán)狀混合痔都具有 較好療效。（二）、中藥坐浴熏洗術(shù)后首次排便之后，辨證選用以清熱利濕、消腫止痛為 主的中藥坐浴熏洗，利于預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面出血水腫、疼痛。肛舒樂洗劑、五倍子湯、苦參湯等。藥物如五倍子30g，蛇床子30g苦參30g， 白芷15g黃柏20g野菊花20g樸硝15g紅藤20g金銀花15g赤芍10g大黃5g炒桃仁5g茜草10g地榆10g紅花10g花椒10

9、g荊芥穗10g蒲公英20g生 側(cè)柏葉15g防風(fēng)10g等。上藥煎取藥液加水至2000ml，于排便后坐浴熏洗。（三）、手術(shù)治療:混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)1.適應(yīng)癥：非環(huán)狀混合痔反復(fù)出血、脫垂、疼痛，經(jīng)非 手術(shù)治療無效，影響正常工作和生活者。2.術(shù)前準(zhǔn)備（1）輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、 肝功能、腎功能、乙肝五項(xiàng)、丙肝、梅毒及艾滋病檢測、胸 部X線片、肛門鏡檢查、心電圖，必要時(shí)可行腹部超聲及結(jié) 腸鏡檢查。2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉須術(shù)前禁食小時(shí)以上（3）術(shù)前局部備皮，排空直腸。（4）填寫手術(shù)知情同意書。3.手術(shù)方法：（1）麻醉選擇： 一般采用局麻， 必要時(shí)可采用腰俞麻醉、 腰麻等麻

10、醉方法。（2）操作方法：麻醉滿意后，適當(dāng)擴(kuò)肛，指診及肛門鏡 全面檢查肛門情況，根據(jù)痔體大小及分布合理選擇手術(shù)切 口，彎鉗提起外痔基底部，放射狀銳性分離外痔組織至齒線 上0.5cm，做梭形切口，大彎鉗提起并鉗夾對應(yīng)部位內(nèi)痔，7號線結(jié)扎內(nèi)痔組織。多個(gè)手術(shù)切口者需注意保留切口間的肛 門皮橋，修剪手術(shù)切口，結(jié)扎止血，油紗條納肛，加壓包扎 固定。4.術(shù)后常規(guī)處理（1）依據(jù)相關(guān)麻醉情況處理。（2）無需禁食，但忌辛辣炙煿之品。（3）術(shù)后當(dāng)日注意出血情況和小便情況，活動(dòng)出血應(yīng)及 時(shí)處理，術(shù)后8小時(shí)未排小便應(yīng)采取措施。（4）酌用潤腸通便藥物，防止便秘和糞便嵌塞。（5）酌用抗生素預(yù)防感染。（6）便后坐浴，換藥。（

11、7）觀察傷口情況，術(shù)后1周，應(yīng)注意肛門功能情況，注意有無肛門狹窄。其他常用手術(shù)方法： 消痔靈注射術(shù)：適用于各期內(nèi)痔。注射方法主要有以下 幾種，即單純注射法（即將藥物注射入痔粘膜下層） 、雙重 注射法（即將藥物注入痔上動(dòng)脈區(qū)和痔粘膜下層）與四步注 射法（即第一步注射直腸上動(dòng)脈區(qū)，第二、三步注射粘膜下 層和粘膜固有層，第四步注射洞狀靜脈區(qū)）。1期內(nèi)痔采取單純注射法，期內(nèi)痔采取雙重注射法，川、W期內(nèi)痔采取 四步注射法。（四）、中藥外敷或中藥紗條換藥1.術(shù)后選用中藥紗條換藥，每日一次。2.術(shù)后創(chuàng)面水腫可選用高滲鹽水紗條或清熱消腫、活血 止痛中藥外敷，以消腫止痛。內(nèi)痔出血、脫出腫痛，可用油 膏、藥物等外

12、涂患處或納入肛內(nèi)，常用藥物有馬應(yīng)龍痔瘡膏、 四黃膏，具有消腫止痛、收斂止血的功效。（五） 、中藥塞藥法便后、 睡前或換藥時(shí)選用栓劑納肛， 如：馬應(yīng)龍痔瘡栓， 消炎痛栓，化痔栓，太寧栓等，每晚睡前1枚納肛或大便后 換藥時(shí)納入肛內(nèi)。手術(shù)仍是治愈痔核的根本方法，但仍存在著復(fù)發(fā)的可能 性。特別是環(huán)狀混合痔，保留皮橋與粘膜橋有可能后遺痔。（六） 、護(hù)理：辨證施護(hù)1.實(shí)證：風(fēng)傷腸絡(luò)、濕熱下注、氣滯血淤型 病室室溫宜偏涼，空氣新鮮，衣被不宜過厚。 有汗出者用溫?zé)崦聿粮珊挂?，汗退后及時(shí)更換衣被， 避免對流風(fēng)。宜臥床休息，避免勞倦。對于急躁易怒者要注意調(diào)暢情志，要鼓勵(lì)和安慰患者應(yīng) 靜心調(diào)養(yǎng)，保持情緒穩(wěn)定，講解

13、氣滯化火會導(dǎo)致病情加重的 道理。飲食以清淡易消化食品如：雪梨、蓮藕、荸薺、甘蔗、 百合、銀耳、花生、蜂蜜等清熱化火之品。夏季暑多夾濕，濕熱中阻，因此，有惡心嘔吐泄瀉者宜 少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌煙酒?？诜兴幰似珱?。2.虛癥：脾虛氣陷。病室宜保溫，空氣宜流通，注意隨天氣變化增減衣被。 患者情緒易低落情志不暢，護(hù)理人員應(yīng)多關(guān)心愛護(hù)患 者，使其保持樂觀向上的情緒。飲食予以甘溫補(bǔ)氣作用的食品，如牛肉，魚肉，蛋類， 山藥，扁豆，豆制品等。中藥宜溫?zé)岱笮菹⑵?。四、難點(diǎn)分析（一）、中醫(yī)治療難點(diǎn)對于痔的治療，目前，比較被國內(nèi)外同行認(rèn)可的的觀點(diǎn)是無癥狀的痔無需治療。治療的目的重在消除、減輕痔的

14、癥 狀。解除痔的癥狀較改變痔體的大小更有意義，應(yīng)作為治療 效果的標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)藥治療痔瘡效果如下：1、一般性治療（包括改變不良生活習(xí)慣；根據(jù)中醫(yī)辨 證合理飲食， 保持大便通暢， 防止便秘和腹瀉； 中藥液坐浴， 保持會陰清潔等）對于無癥狀痔可防止出現(xiàn)癥狀，對癥狀輕 微的痔可起到緩解癥狀的作用，對于嚴(yán)重痔可作為重要的輔 助措施，利于病情的緩解與恢復(fù)。2、中醫(yī)藥非手術(shù)治療對于痔出血和腫痛有較好的緩解 作用，但對于痔脫出的療效較差。3、手術(shù)療法療效確切，不但可以解除癥狀，而且可以 去除痔體。然而，術(shù)后有時(shí)會出現(xiàn)劇烈疼痛、出血、便秘、 尿潴留、肛門狹窄等并發(fā)癥。（二）、解決的思路和措施1、解決思路結(jié)合我科具

15、體情況，應(yīng)在以下兩個(gè)方面努力：1如何發(fā)揮中醫(yī)藥在痔的治療中的優(yōu)勢，預(yù)防痔癥狀的 出現(xiàn)，減少痔手術(shù)可能。2如何發(fā)揮中醫(yī)藥特色避免或減少痔手術(shù)后的疼痛、 水 腫、 遺留及狹窄、復(fù)發(fā)等問題。2、具體措施1預(yù)防為主，針對對無癥狀的痔無需治療的原則，應(yīng)大 力開展有關(guān)痔的健康宣傳教育，注意肛門疾病的預(yù)防保健， 出現(xiàn)癥狀及時(shí)就醫(yī)，保證有效正確的治療，消除病情加重的 因素，減少手術(shù)治療。2充分挖掘名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對痔的辯證論治，細(xì)化 證型，確定臨床效果明顯的內(nèi)服制劑，減少手術(shù)的可能，必 須手術(shù)患者采用中醫(yī)藥預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生如術(shù)后疼痛、 外痔創(chuàng)緣水腫、尿潴留等。3結(jié)合以往工作基礎(chǔ)，開展肛門病術(shù)后針刺穴位鎮(zhèn)

16、痛的 臨床及實(shí)驗(yàn)研究，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢?？蛇x取長強(qiáng)、承 山、環(huán)跳、足三里等穴位。4痔的手術(shù)方法的改進(jìn)研究：吸收最新科技成果，結(jié)合 中醫(yī)特色優(yōu)勢，從微創(chuàng)和肛墊保護(hù)方面入手， 改進(jìn)手術(shù)方法， 以最大程度減少痛苦和保持肛門功能。繼續(xù)深入開展內(nèi)扎外 剝保留齒線術(shù)的臨床研究。五、療效評價(jià)（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肛腸科診斷療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮，療效指數(shù)95%顯效：癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，療效 指數(shù)75%有效：癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，療效指數(shù)30%。未愈：癥狀體征均無變化或手術(shù)創(chuàng)面未愈合，療效指數(shù)30%。（二）評價(jià)方法： 療效指數(shù)計(jì)算公式（尼

17、莫地平法） ：（治療前積分-治 療后積分）/治療前積分*100%。癥狀分級量化評分標(biāo)準(zhǔn)：便血正常0分輕度2分帶血中度4分滴血重度6分射血墜痛正常0分輕度2分下墜為主中度4分墜脹，有輕度疼痛重度6分疼痛較重脫垂正常0分輕度1分能復(fù)位痔粘膜正常0分輕度2分充血中度4分糜爛重度6分有出血點(diǎn)痔大小正常0分齒線部2-4 7-9 10-11粘膜突起為正常輕度1分一個(gè)痔核超過1個(gè)鐘表數(shù)中度2分二個(gè)痔核超過1個(gè)鐘表數(shù)或一個(gè)痔核超過2個(gè)鐘表數(shù)重度3分三個(gè)痔核超過1個(gè)鐘表數(shù)或一個(gè)痔核超過3個(gè)鐘表數(shù)2010年痔病中醫(yī)診療方案分析、 總結(jié)及評估優(yōu)評估方案1、針對就診病人，按2010年痔病中醫(yī)診療方案診治病 人。2、參

18、加人員為科內(nèi)全部醫(yī)師。3、每年1次。4、根據(jù)相關(guān)評定療效標(biāo)準(zhǔn)，病人康復(fù)情況，及時(shí)總結(jié) 及優(yōu)化治療方案。一、分析總結(jié)：1、痔病臨床表現(xiàn)為便血、脫出、肛門墜脹、異物感、 疼痛、肛周潮濕瘙癢，專科檢查指診和鏡檢可見肛管內(nèi)齒線 上下同一方位出現(xiàn)腫物。診斷依據(jù)操作性強(qiáng)。辯證根據(jù)臨床 表現(xiàn)、查體和舌脈分為4型，但以濕熱下注型為最多。2、2010年112月份，痔病就診人數(shù)827人次，其中 住院治療115人次，其中濕熱下注型78人次，氣滯血瘀型19人次，脾虛氣陷型14人次、風(fēng)傷腸絡(luò)型4人次。在中藥 熏洗，中成藥肛用及手術(shù)，換藥等治療的基礎(chǔ)上，手術(shù)采用 微創(chuàng)治療。術(shù)后采用正確的肛門功能訓(xùn)練及服用潤腸通便的中藥，

19、1期內(nèi)痔的病人保守治療治愈好轉(zhuǎn)率90%內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)后的病人無大出血發(fā)生。經(jīng)綜合治療后，病人治愈好轉(zhuǎn)率 明顯提高。3、2010年度痔病住院治療115人次，以中藥制劑的熏洗、外敷及中藥內(nèi)服治療為主，中醫(yī)藥治療率達(dá)100%手術(shù)方式包括混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、混合痔外剝內(nèi)扎保留齒線術(shù)、 痔上粘膜環(huán)切吻合術(shù)。本方案在確保臨床療效的同時(shí)，凸顯 了中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢。根據(jù)以下表格，病人治療后總平均積 分為0.68分。病人近期治愈率95.6%，顯效率99.1%，總有 效率100%。評便血墜痛脫出痔粘膜痔大小價(jià)積分積分積分積分積分項(xiàng)0246 02460102460123目治5439175 4512263251640802780283542病療人、 八前數(shù)治110320 10870011329816101031200量療后4、并發(fā)癥的分析混合痔尤其是環(huán)狀混合痔術(shù)后容易造成術(shù)后尿潴溜、排 便困難、便時(shí)疼痛、肛緣水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥，不僅給 患者帶來痛苦，而且影響傷口愈合，為了降低這些并發(fā)癥，我科不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，充分運(yùn)用