椎基底動(dòng)脈供血不足臨床路徑

1、椎基底動(dòng)脈供血不足臨床路徑一、椎基底動(dòng)脈供血不足臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷 : 椎基底動(dòng)脈供血不足（ ICD-10：G45.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出 版社）1. 起病突然。2. 主要表現(xiàn) : 頭暈眩暈 , 肢體頭面部麻木 , 頭痛嘔吐 , 視物旋轉(zhuǎn) , 后循環(huán) 缺血表現(xiàn) ,癥狀可反復(fù)發(fā)作。3. 神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - 神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出 版社）1. 進(jìn)行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，制定治療策略。2. 病因、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥的治療。3. 明確有血管狹窄并達(dá)

2、到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者予手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 5-7 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷 : 椎基底動(dòng)脈綜合征（ ICD-10：G45.0）2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處理也不 影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后的檢查項(xiàng)目。1. 必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜 , 凝血功能；（3）胸片、心電圖；（4）頭顱MRI或CT,頸動(dòng)脈血管超聲；脊椎片。（七）選擇用藥。1. 抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等2. 止暈對(duì)癥藥物：異丙嗪,眩暈停,強(qiáng)力定眩片3. 活血化瘀治療.（八）

3、出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者病情穩(wěn)定。2. 沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1. 輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng) 和住院費(fèi)用增加。2. 住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療 時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3. 既往合并有其他系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延 長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。4. 病因明確，反復(fù)發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進(jìn)一步治 療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)治療路徑。5. 若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑。椎基底動(dòng)脈供血不足臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷：椎基底動(dòng)脈綜合征(ICD-10 : G45.0)患者姓名： 性別：

4、年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天時(shí) 間住院第1天住院第2天住院第3天主 詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師查房，完成上要 查看既往輔助檢查：頭顱查房記錄級(jí)醫(yī)師查房記錄診CT或 MRI評(píng)估輔助檢查結(jié)果，分析病因根據(jù)患者病情調(diào)整診療 初步診斷，擬定初步治療向患者及家屬介紹病情斷和治療方案工萬(wàn)案根據(jù)病情調(diào)整治療方案評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)作病情觀察評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)及時(shí)向患者及家屬介紹 向患者及家屬交待病情 及注意事項(xiàng)，簽署常規(guī)知情冋 意書(shū) 開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)價(jià) 完成首次病程記錄和病 歷記錄觀察病情變化,及時(shí)與患者及

5、家屬溝通病情病情,相關(guān)檢查結(jié)果重長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：:長(zhǎng)期醫(yī)囑：要內(nèi)科護(hù)理常規(guī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)醫(yī)一級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理O級(jí)護(hù)理囑O低鹽低脂飲食O低鹽低脂飲食O二級(jí)護(hù)理O糖尿病飲食O糖尿病飲食O低鹽低脂飲食O低鹽低脂糖尿病飲食O低鹽低脂糖尿病飲食O糖尿病飲食陪客陪客O低鹽低脂糖尿病飲食O測(cè)血壓qdO測(cè)血壓qd陪客O測(cè)血壓bidO測(cè)血壓bidO測(cè)血壓qdO測(cè)血壓q4hO測(cè)血壓q4hO測(cè)血壓bidO測(cè)血壓q6hO測(cè)血壓q6hO測(cè)血壓q4hO測(cè)血壓q8hO測(cè)血壓q8hO測(cè)血壓q6hO測(cè)末梢血糖*3O測(cè)末梢血糖*3O測(cè)血壓q8hO測(cè)末梢血糖*5O測(cè)末梢血糖*5O測(cè)末梢血糖*3O以下降壓藥物酌情選擇O以

6、下降壓藥物酌情選擇O測(cè)末梢血糖*5O卡托普利25mg tidO卡托普利25mg tidO以下降壓藥物酌情選擇O非洛地平緩釋片 5mg qdO非洛地平緩釋片 5mg qdO卡托普利25mg tidO氨氯地平分散片 5mg qdO氨氯地平分散片 5mg qdO非洛地平緩釋片 5mgO止暈藥物酌情選擇O止暈藥物酌情選擇qdO氟桂利嗪10mg qnO氟桂利嗪10mg qnO氨氯地平分散片 5mgO眩暈停1片tidO眩暈停1片tidqdO強(qiáng)力定眩片4片tidO強(qiáng)力定眩片4片tidO止暈藥物酌情選擇活血化瘀治療，酌情選1種活血化瘀治療，酌情選 1種O氟桂利嗪10mg qnO NS250ml+銀杏達(dá)莫 30

7、mlqd靜滴O NS250ml+長(zhǎng)春西汀 30mg qd靜滴O 0.9%NS250+丹參凍干粉針0.4 qd 靜滴O 5%GS250血塞通 400mg qd 靜滴O抗血小板藥物，酌情選擇：O阿司匹林腸溶片 0.1 qdO氯吡格雷75mg qdO改善血脂代謝藥物酌情選擇O辛伐他汀10mg qnO阿托伐他汀10mg qd臨時(shí)醫(yī)囑： 血細(xì)胞分析 尿液分析 大便常規(guī) 大便隱血 肝功能A 腎功能 血糖 血脂A 電解質(zhì) 心肌酶譜 凝血常規(guī) 免疫九項(xiàng) O胸片 心電圖 O常規(guī)心電圖 O床邊心電圖 O頭顱CT O頸部血管超聲 O頸椎片 O胸片O異丙嗪25mg M qdO胃復(fù)安10mg M qdO NS250ml

8、+銀杏達(dá)莫 30mlqd靜滴O NS250ml+長(zhǎng)春西汀 30mg qd靜滴O 0.9%NS250+丹參凍干粉針0.4 qd靜滴O 5%GS250血塞通 400mg qd 靜滴O抗血小板藥物，酌情選擇：O阿司匹林腸溶片 0.1 qdO氯吡格雷75mg qdO改善血脂代謝藥物酌情選擇O辛伐他汀10mg qnO阿托伐他汀10mg qn臨時(shí)醫(yī)囑：O血細(xì)胞分析O肝功能AO腎功能O血糖O電解質(zhì)O心肌酶譜O頸椎片（第一天已有，建議取 消）O頸部血管超聲（第一天已有， 建議取消）O胸片（第一天已有，建議取消）O頭顱CT （第一天已有，建議取 消）O異丙嗪25mg M qdO胃復(fù)安10mg M qdO眩暈停1

9、片tidO強(qiáng)力定眩片4片tid活血化瘀治療，酌情選1種O NS250ml+銀杏達(dá)莫 30mlqd靜滴O NS250ml+長(zhǎng)春西汀 30mg qd靜滴O 0.9%NS250+丹 參凍干 粉針0.4 qd 靜滴O5%GS250血塞通 400m g qd靜滴O抗血小板藥物，酌情選 擇：O阿司匹林腸溶片 0.1qdO氯吡格雷75mg qdO改善血脂代謝藥物酌情 選擇O辛伐他汀10mg qnO阿托伐他汀10mg qd 臨時(shí)醫(yī)囑：O血細(xì)胞分析O肝功能AO腎功能O血糖O電解質(zhì)O心肌酶譜O常規(guī)心電圖O床邊心電圖O頸椎片（第一天已有， 建議取消）O頸部血管超聲（第一天 已有，建議取消）O胸片（第一天已有，建議取

10、消）O頭顱CTO異丙嗪25mg M qdO胃復(fù)安10mg M qd主 要 護(hù) 理入院宣教入院評(píng)估測(cè)量生命體征修剪指甲晨間護(hù)理講解藥物的作用及方法、注意 事項(xiàng)晨間護(hù)理講解藥物的作用及方 法、注意事項(xiàng)工作健康咨詢(xún)完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 講解各項(xiàng)檢查的目的和注 意事項(xiàng)講解藥物的作用及方法、 注意事項(xiàng)完成日常護(hù)理工作晚間護(hù)理健康咨詢(xún)完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 完成日常護(hù)理工作觀察頭暈癥狀有無(wú)緩解晚間護(hù)理健康咨詢(xún)完成病人心理與生活 護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 完成日常護(hù)理工作觀察頭暈癥狀有無(wú)緩 解晚間護(hù)理病 情 變 異 記 錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：

11、1.2.護(hù) 士 簽 名醫(yī) 師 簽 名時(shí) 間住院第4-6天住院第7天主 及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě) 完成出院小結(jié)，協(xié)助辦理出院手續(xù)要根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診 觀察病情，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)診日期療根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié)果等，決定是如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)工否請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診明原因和繼續(xù)治療的方案作 及時(shí)向患者及家屬介紹病情，隨機(jī)溝通知 情同意書(shū)重長(zhǎng)期醫(yī)囑：要內(nèi)科護(hù)理常規(guī)醫(yī)O級(jí)護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑：囑O二級(jí)護(hù)理內(nèi)科護(hù)理常規(guī)O低鹽低脂飲食O級(jí)護(hù)理O糖尿病飲食O二級(jí)護(hù)理O低鹽低脂糖尿病飲食O低鹽低脂飲食陪客O糖尿病飲食O測(cè)血壓qdO低鹽低脂糖尿病飲食O測(cè)血壓bid陪客O測(cè)

12、血壓q4hO以下降壓藥物酌情選擇O測(cè)血壓q6hO卡托普利25mg tidO測(cè)血壓q8hO硝苯地平緩釋片 30mg qdO測(cè)末梢血糖*3O非洛地平緩釋片 5mg qdO測(cè)末梢血糖*5O氨氯地平分散片5mg qdO以下降壓藥物酌情選擇O止暈藥物酌情選擇O卡托普利25mg tidO氟桂利嗪10mg qnO硝苯地平緩釋片 30mg qdO眩暈停1片tidO非洛地平緩釋片 5mg qdO強(qiáng)力定眩片4片tidO氨氯地平分散片 5mg qd活血化瘀治療，酌情選 1種O止暈藥物酌情選擇O NS250ml+艮杏達(dá)莫30ml qd 靜滴O氟桂利嗪10mg qnO NS250ml+長(zhǎng)春西汀30mg qd靜滴O眩暈停

13、1片tidO 0.9%NS250+丹參凍干粉針0.4 qd靜滴O強(qiáng)力定眩片4片tidO 5%GS250血塞通 400mg qd 靜滴活血化瘀治療，酌情選 1種O抗血小板藥物酌情選擇：O NS250ml+艮杏達(dá)莫30ml qd 靜滴O阿司匹林腸溶片0.1 qdO NS250ml+長(zhǎng)春西汀30mg qd靜滴O氯吡格雷75mg qdO 0.9%NS250+丹參凍干粉針0.4 qd 靜滴O改善血脂代謝藥物酌情選擇O 5%GS250血塞通400mg qd靜滴O辛伐他汀10mg qnO抗血小板藥物酌情選擇：O阿托伐他汀10mg qnO阿司匹林腸溶片 0.1 qd出院醫(yī)囑：O氯吡格雷75mg qd今日出院O改善血脂代謝藥物，酌情選擇出院帶藥及指導(dǎo)O辛伐他汀10mg qnO阿托伐他汀10mg qd臨時(shí)醫(yī)囑：門(mén)診隨訪O血細(xì)胞分析O肝功能AO腎功能O電解質(zhì)O血糖O心肌酶譜O異丙嗪25mg M qdO胃復(fù)安10mg M qdO頸椎片（第一天已有，建議取消）O頸部血管超聲（第一天已有，建議取消）O胸片（第一天