職工醫(yī)保參保人員門診精神病準(zhǔn)入申請(qǐng)表

1、南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)精神病患者門診醫(yī)療申請(qǐng)表姓 名性別個(gè)人編碼單位名稱現(xiàn)就診醫(yī)院門 診 號(hào)住院號(hào)初診日期未次就診擬選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱現(xiàn)就診狀況確診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)確診精神病種名稱確診依據(jù)：主任醫(yī)師簽字： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日單位意見(jiàn)負(fù)責(zé)人： 單位蓋章 年 月 日醫(yī)管療理保中險(xiǎn)心結(jié)意算見(jiàn)負(fù)責(zé)人： 醫(yī)保中心蓋章 年 月 日 注：1、參保人員患精神病由南京市腦科醫(yī)院或南京江北人民醫(yī)院專科主任醫(yī)師確診。 2、申請(qǐng)門診精神病病種包括：精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、狂躁癥、強(qiáng)近癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病共七種。 3、參保人員門診就診在下列定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中限選一家

2、：見(jiàn)反面。 4、此表一式二份，參保企業(yè)、醫(yī)保中心各一份。門診精神病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱序號(hào)編碼醫(yī) 院 名 稱地 址01H0005東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院鼓樓區(qū)丁家橋87號(hào)；鼓樓區(qū)新模范馬路3號(hào)02H0034南京市腦科醫(yī)院鼓樓區(qū)廣州路264號(hào)03H0067六合區(qū)長(zhǎng)蘆街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心六合區(qū)長(zhǎng)蘆水家灣街84號(hào)04H0109南京江北人民醫(yī)院六合區(qū)大廠葛關(guān)路552號(hào)05H0111南京市鼓樓區(qū)中央門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心鼓樓區(qū)南昌路32號(hào)06H0113南京揚(yáng)子醫(yī)院六合區(qū)大廠平頂山路07H0114金城集團(tuán)有限公司南京金城醫(yī)院白下區(qū)龍?bào)粗新?26號(hào)08H0117南京集慶門醫(yī)院秦淮區(qū)集慶路233號(hào)09H0124南京市玄武

3、區(qū)后宰門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心玄武區(qū)珠江路702號(hào)10H0127南京市白下區(qū)尚書社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站白下區(qū)八寶前街72號(hào)14幢11H0143南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院東院鼓樓區(qū)中山北路262號(hào)12H0145上海梅山醫(yī)院雨花臺(tái)區(qū)新建；雨花臺(tái)區(qū)西善橋吳家山口13H0149南京市江寧區(qū)第二人民醫(yī)院江寧區(qū)東山街道上坊社區(qū)陳陵路50號(hào)14H0151南京市青龍山精神病院江寧區(qū)淳化鎮(zhèn)青龍山15H0152南京市祖堂山精神病院南京市江寧區(qū)中華門外江寧祖堂山16H0161南京市鼓樓區(qū)長(zhǎng)江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心南京市鼓樓區(qū)蘆席營(yíng)97號(hào)17H0165南京棲霞區(qū)邁皋橋華電社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站棲霞區(qū)華電路1號(hào)18H0173南京第一機(jī)床廠職工醫(yī)院白下區(qū)大光路菜市口31號(hào)19H0190南京浦鎮(zhèn)車輛廠醫(yī)院浦口區(qū)浦鎮(zhèn)南門禮義巷38號(hào)20H0198南京晨光集團(tuán)有限