骨與關(guān)節(jié)損傷病人的護(hù)理1

1、 授課次序授課次序1717授課課時授課課時 4 4 授課章節(jié)名稱授課章節(jié)名稱 第十四章：骨與關(guān)節(jié)損傷病人的護(hù)理 教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)知識目標(biāo)知識目標(biāo)1骨折的專有體征、護(hù)理評估2骨折的并發(fā)癥及護(hù)理。3骨折的愈合過程和影響骨折愈合的因素。 能力目標(biāo)能力目標(biāo)1掌握骨折的專有體征、護(hù)理評估2掌握骨折的并發(fā)癥及護(hù)理。3熟悉骨折的愈合過程和影響骨折愈合的因素。 教學(xué)要點(diǎn)教學(xué)要點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)1骨折的臨床表現(xiàn)。2骨折的并發(fā)癥及護(hù)理。教學(xué)難點(diǎn)教學(xué)難點(diǎn) 骨折的急救課型課型新授課安全教育安全教育如何預(yù)防意外傷害教法與學(xué)法教法與學(xué)法 （教具）（教具）多媒體骨與關(guān)節(jié)疾病骨與關(guān)節(jié)疾病 概念概念 是指發(fā)生在骨、關(guān)節(jié)、肌肉、

2、韌帶、肌腱、軟骨以及營養(yǎng)和支配它們的血管、神經(jīng)的疾病。 這些疾病主要影響人的活動，給病人的日常生活、工作、勞動、學(xué)習(xí)帶來一定的困難，嚴(yán)重時造成肢體殘疾，給社會和家庭造成一定的負(fù)擔(dān)。 骨206塊顱骨軀干骨四肢骨中軸骨骨長骨短骨扁骨不規(guī)則骨骨與骨之間借纖維組織、軟骨或骨相連，稱為關(guān)節(jié)或骨連接關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)腔纖維膜滑膜定定 義義骨的完整性或連續(xù)性中斷骨的完整性或連續(xù)性中斷時稱骨折時稱骨折病因病因 骨折可因創(chuàng)傷所致，稱為骨折可因創(chuàng)傷所致，稱為創(chuàng)傷性骨折。創(chuàng)傷性骨折。 由于骨骼疾病，如骨髓炎、骨腫瘤導(dǎo)由于骨骼疾病，如骨髓炎、骨腫瘤導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，受輕微的外力作用即發(fā)生致骨質(zhì)破壞，受輕微的外力作用即發(fā)

3、生骨折，稱為骨折，稱為病理性骨折。病理性骨折。外外 傷傷 性性 骨骨 折折 直接暴力：骨折發(fā)生在受力的部位，多為橫斷骨折和粉碎骨折。 間接暴力：骨折發(fā)生在遠(yuǎn)離暴力作用的部位，多為斜形骨折、螺旋形骨折、壓縮性骨折。 牽拉暴力：當(dāng)受傷時，肌肉猛烈收縮，牽拉其附著處的骨質(zhì)，使其發(fā)生骨折。 疲勞應(yīng)力：傷力較弱，但長期反復(fù)作用于骨的某個部位，導(dǎo)致骨折。如行軍足。 病病 理理 性性 骨骨 折折骨質(zhì)被腫瘤、結(jié)核、骨髓炎等破壞，使其硬度下降，在輕微外力作用下導(dǎo)致骨折。發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制 正常的骨具有一定的韌性又有一定的脆性，當(dāng)外力超過了骨的耐受性時，即發(fā)生骨折，由于外力的作用方式和方法不同，以及對周圍軟組

4、織的損傷程度不同，可形成不同的骨折類型，發(fā)生不同類型的移位和許多并發(fā)癥。 分類分類 依據(jù)不同的分類方法稱呼有所依據(jù)不同的分類方法稱呼有所不同，但可以重疊使用。不同，但可以重疊使用。骨骨 折折 的的 分分 類類 1. 按照骨折端是否與外界相同可分為閉合性骨折和開放性骨折。閉合性骨折皮膚粘膜的完整性存在，細(xì)菌不易侵入骨折端。開放性骨折皮膚粘膜的完整性破壞，骨折端與外界相同，易發(fā)生感染。 2. 根據(jù)骨折時間的長短分為新鮮骨折和陳舊骨折，2周以內(nèi)為新鮮骨折，2周以上為陳舊骨折。 開放性骨折開放性骨折足開放性骨折足開放性骨折閉閉 合合 性性 骨骨 折折骨骨 折折 的的 分分 類類 3 .依據(jù)骨折的程度分

5、類(1)完全性骨折:骨折后，骨的完整性或連續(xù)性全部中斷，管狀骨多見，骨折后形成遠(yuǎn)、近兩個或兩個以上的骨折段。橫形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均屬完全性骨折。(2)不完全性骨折:骨折后，骨的完整性或連續(xù)性僅有部分破壞中斷。如顱骨、肩胛骨及長骨的裂縫骨折，兒童的青枝骨折等均屬不完全性骨折。骨骨 折折 的的 分分 類類 4. 依據(jù)骨折在x線片上的形態(tài)分類(1）橫形骨折:在x線片上，骨折線幾乎與管狀骨縱軸垂直。多見于管狀骨的骨干部。 (2）斜形骨折: x線片上，骨折線與長骨的縱軸有一定斜角。多發(fā)生于管狀骨的骨干部。x x線片線片 橫斷性骨折橫斷性骨折 斜形骨折斜形骨折 骨骨 折折 的的 分分 類類 (3

6、）粉碎性骨折:x線片上，骨折端碎裂成兩塊以上，稱粉碎性骨折。骨折線呈“t”形或“y”形時，又稱“t”形骨折或“y”形骨折。 (4）螺旋形骨折: x線片上，骨折線呈螺旋狀。多發(fā)生在骨干部。 (5）凹陷骨折 如顱骨因外力使之發(fā)生部分凹陷。x x線片線片 粉碎性骨折粉碎性骨折 螺旋性骨折螺旋性骨折 臨床上常結(jié)合上述兩種分類方臨床上常結(jié)合上述兩種分類方式重疊使用以描述骨折：式重疊使用以描述骨折： 如如 開放性、粉碎性骨折開放性、粉碎性骨折； 骨折的診斷和處理原則骨折的診斷和處理原則診斷診斷（一）病史（一）病史（二）全身表現(xiàn)（二）全身表現(xiàn) 1、休克、休克 為失血性休克和疼痛引起的為失血性休克和疼痛引起的

7、 休克；休克； 2、體溫升高、體溫升高 為血腫吸收引起，一為血腫吸收引起，一般不超過般不超過38c，如體溫超，如體溫超38.5c，則，則可能有并發(fā)感染?？赡苡胁l(fā)感染。 （三）局部表現(xiàn)（三）局部表現(xiàn)骨折的骨折的專有體征專有體征 (即骨折特有的體征，只即骨折特有的體征，只要發(fā)現(xiàn)其中之一即可確診要發(fā)現(xiàn)其中之一即可確診) 畸形畸形； 反?；顒臃闯；顒?非關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)活動；非關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)活動； 骨擦音或骨擦感；骨擦音或骨擦感；骨折后的畸形骨折后的畸形一般癥狀：骨折時及軟組織損傷一般癥狀：骨折時及軟組織損傷 均均可出現(xiàn)可出現(xiàn) 疼痛及壓痛；疼痛及壓痛； 局部腫脹及淤血；局部腫脹及淤血； 功能障礙；功能障礙

8、；（四）合并損傷（四）合并損傷 骨折常合并其他臟器損傷，骨折常合并其他臟器損傷，如脾破裂、腎損傷、肋骨骨折合如脾破裂、腎損傷、肋骨骨折合并血?dú)庑?、骨盆骨折合并尿道損并血?dú)庑?、骨盆骨折合并尿道損傷等，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。傷等，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。（五）（五）x線攝片檢查線攝片檢查 x線檢查對骨折具有線檢查對骨折具有確診確診的價值，的價值，是任何臨床及輔助檢查不能替代是任何臨床及輔助檢查不能替代的，但應(yīng)注意有假陰性的情況；的，但應(yīng)注意有假陰性的情況；骨折的治療原則骨折的治療原則 復(fù)位復(fù)位 固定固定 功能鍛煉功能鍛煉骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn) 解剖復(fù)位：解剖復(fù)位：糾正了骨折的各個方向的移糾

9、正了骨折的各個方向的移位，恢復(fù)了骨的解剖形態(tài)，是理想的復(fù)位，恢復(fù)了骨的解剖形態(tài)，是理想的復(fù)位結(jié)果。位結(jié)果。 功能復(fù)位：功能復(fù)位：骨折未能夠達(dá)到解剖復(fù)位，骨折未能夠達(dá)到解剖復(fù)位，但在此位置骨折愈合后將無功能的影響，但在此位置骨折愈合后將無功能的影響，稱功能復(fù)位。稱功能復(fù)位。骨折的并發(fā)癥骨折的并發(fā)癥 骨折并發(fā)癥的預(yù)防及治療是骨折治療骨折并發(fā)癥的預(yù)防及治療是骨折治療過程中的重要部分，有時超過骨折本過程中的重要部分，有時超過骨折本身的治療，應(yīng)當(dāng)掌握；身的治療，應(yīng)當(dāng)掌握；骨折的早期并發(fā)癥骨折的早期并發(fā)癥 休克休克: 由于失血及疼痛引起；由于失血及疼痛引起； 血管損傷血管損傷 ：如肱骨髁上骨折引起肱動脈的

10、損傷：如肱骨髁上骨折引起肱動脈的損傷 周圍神經(jīng)損傷周圍神經(jīng)損傷-如肱骨中段骨折常發(fā)生橈神經(jīng)的如肱骨中段骨折常發(fā)生橈神經(jīng)的損傷；損傷； 脊髓損傷：脊柱骨折的常并發(fā)脊髓損傷，造成患脊髓損傷：脊柱骨折的常并發(fā)脊髓損傷，造成患者的完全或不完全截癱；者的完全或不完全截癱； 內(nèi)臟損傷內(nèi)臟損傷: 多為骨折斷端刺傷；多為骨折斷端刺傷；骨折的早期并發(fā)癥骨折的早期并發(fā)癥 脂肪栓塞脂肪栓塞-多發(fā)生于長骨的骨干骨折，以股骨干多發(fā)生于長骨的骨干骨折，以股骨干骨折較為多見；骨折較為多見； 骨筋膜室綜合癥：由骨、骨間膜、肌間隔、深筋骨筋膜室綜合癥：由骨、骨間膜、肌間隔、深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)膜形成的

11、骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群，好發(fā)于前臂掌側(cè)和小腿。生的一系列早期征候群，好發(fā)于前臂掌側(cè)和小腿。 感染：開放性骨折并發(fā)化膿性感染和厭氧菌感染。感染：開放性骨折并發(fā)化膿性感染和厭氧菌感染。骨折的晚期并發(fā)癥骨折的晚期并發(fā)癥 壓瘡壓瘡-長期臥床會在骨隆突出現(xiàn)壓瘡長期臥床會在骨隆突出現(xiàn)壓瘡 墜積性肺炎墜積性肺炎-長期臥床引起；長期臥床引起； 缺血性肌攣縮缺血性肌攣縮-上下肢的重要動脈損傷后，上下肢的重要動脈損傷后，肢體血液供應(yīng)不足或肢體腫脹、包扎過緊，可肢體血液供應(yīng)不足或肢體腫脹、包扎過緊，可造成前臂或小腿的肌肉群缺血、壞死、機(jī)化而造成前臂或小腿的肌肉群缺血、壞死、機(jī)化而發(fā)生

12、攣縮。發(fā)生攣縮。 骨化性肌炎骨化性肌炎-軟組織損傷后出現(xiàn)骨化，肘關(guān)軟組織損傷后出現(xiàn)骨化，肘關(guān) 節(jié)處多見；節(jié)處多見； 關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)僵硬-關(guān)節(jié)內(nèi)粘連或關(guān)節(jié)周圍肌肉粘關(guān)節(jié)內(nèi)粘連或關(guān)節(jié)周圍肌肉粘連造成；連造成； 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎-關(guān)節(jié)面不平整而引起；關(guān)節(jié)面不平整而引起； 骨缺血性壞死（如股骨頭無菌性壞死）；骨缺血性壞死（如股骨頭無菌性壞死）； 深靜脈栓塞深靜脈栓塞-長期臥床可因肢體深靜脈的血流緩長期臥床可因肢體深靜脈的血流緩慢、血液的粘稠度高而引起；白種人多見，我國慢、血液的粘稠度高而引起；白種人多見，我國近年來發(fā)病有所增加。近年來發(fā)病有所增加。骨折的晚期并發(fā)癥骨折的晚期并發(fā)癥骨折后骨的愈合骨

13、折后骨的愈合 可人為的分為三個階段： 血腫機(jī)化期 這一過程大約在骨折后的23周才能初步完成。這一期已達(dá)到纖維愈合期，骨折端不易移位，但易再次斷裂，需要繼續(xù)固定。 原始骨痂形成期 這一過程一般需48周。x線片上可見骨干骨折四周包圍有梭形骨痂陰影，骨折線仍隱約可見。病人已可拆除外固定，進(jìn)行功能鍛煉，逐漸恢復(fù)日常活動。 骨痂改造塑型期 使原始骨痂逐漸被改造成為永久骨痂，具有正常的骨結(jié)構(gòu)。骨髓腔也再溝通，恢復(fù)骨的原形，此時可進(jìn)行正常的勞動。這一過程小孩大約需要為1/21年，成人大約需要812月。血血 腫腫 機(jī)機(jī) 化化 期期 （1）血腫機(jī)化期）血腫機(jī)化期原始骨痂形成期原始骨痂形成期（2）原始骨痂形成期）

14、原始骨痂形成期 骨痂改造塑型期骨痂改造塑型期 （3）骨痂改造塑性期）骨痂改造塑性期 骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn) 1. 臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨折部位無壓痛及無肢體縱向叩擊痛。局部無反?；顒印線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。外固定解除后傷肢能滿足以下要求 上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘；下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步。解除外固定活動，連續(xù)觀察兩周，骨折處不變形。 骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn) 2 . 骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)：具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。x線片顯示骨折線消失或近似消失。 注意事項： 1. 、兩項的測定必須慎重，解除外固定后，可先練習(xí)數(shù)日，然后測定，以不損傷骨痂發(fā)生再骨折為原

15、則。 2. 臨床愈合時間為最后一次復(fù)位之日至達(dá)到臨床愈合之日所需要的時間。 影響骨折愈合因素：影響骨折愈合因素： 影響骨折愈合因素可分為全身因素、局部因素和治療措施不當(dāng)。全身因素有：年齡、健康情況；局部因素有：骨折的類型和數(shù)量、引起骨折的原因、骨折部位的血運(yùn)情況、周圍軟組織損傷的程度、神經(jīng)功能障礙 、感染、軟組織的嵌入；治療措施不當(dāng)有：過度牽引、復(fù)位不及時或復(fù)位不當(dāng)、固定不妥、手術(shù)操作不當(dāng)、過早或不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。護(hù)護(hù) 理理 評評 估估 病人的疼痛是否消失；是否能在有效固定下得到最佳活動狀態(tài)；焦慮是否減輕和消失，能否主動配合醫(yī)護(hù)操作；是否發(fā)生過感染。 骨折的急救骨折的急救 一般處理一般處理 危

16、及生命的情況優(yōu)先處危及生命的情況優(yōu)先處理，懷疑骨折應(yīng)作為骨折處理；理，懷疑骨折應(yīng)作為骨折處理； 創(chuàng)傷包扎創(chuàng)傷包扎 止血、防止污染；止血、防止污染； 妥善固定妥善固定 避免副損傷、止痛、便避免副損傷、止痛、便于運(yùn)輸；于運(yùn)輸； 迅速運(yùn)輸迅速運(yùn)輸 到有條件的醫(yī)院治療到有條件的醫(yī)院治療；一、骨折的定義、分類、診斷和一、骨折的定義、分類、診斷和處理原則處理原則二、骨折的并發(fā)癥。二、骨折的并發(fā)癥。三、骨折的愈合過程和影響骨折三、骨折的愈合過程和影響骨折愈合的因素愈合的因素四、骨折的急救四、骨折的急救1、骨折的定義、骨折的定義2、骨折的愈合過程和影響骨折愈、骨折的愈合過程和影響骨折愈合的因素合的因素 授課次

17、序授課次序1717授課課時授課課時 4 4 授課章節(jié)名稱授課章節(jié)名稱 第十四章：骨與關(guān)節(jié)損傷病人的護(hù)理 教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)知識目標(biāo)知識目標(biāo) 四肢骨折的概念/臨床表現(xiàn)/護(hù)理評估/護(hù)理措施。能力目標(biāo)能力目標(biāo) 掌握四肢骨折的概念/臨床表現(xiàn)/護(hù)理評估/護(hù)理措施。教學(xué)要點(diǎn)教學(xué)要點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn) 四肢骨折的臨床表現(xiàn)/護(hù)理措施。教學(xué)難點(diǎn)教學(xué)難點(diǎn) 四肢骨折的病因分類。課型課型新授課安全教育安全教育如何預(yù)防意外傷害教法與學(xué)法教法與學(xué)法 （教具）（教具）多媒體一、肱骨干骨折一、肱骨干骨折解剖概要解剖概要肱骨中下肱骨中下1/31/3段后外側(cè)的橈神經(jīng)段后外側(cè)的橈神經(jīng)溝中有橈神經(jīng)緊貼肱骨干通過，溝中有橈神經(jīng)緊貼肱骨干通

18、過，肱骨肱骨中下段中下段骨折時易于造成骨折時易于造成橈橈神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷；病因和類型病因和類型直接暴力直接暴力- -橫形或粉碎形骨折橫形或粉碎形骨折間接暴力間接暴力- -斜形和螺旋形骨折斜形和螺旋形骨折（見圖（見圖）肱骨干骨折肱骨干骨折臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)骨擦感、畸形、反?；顒拥劝Y狀骨擦感、畸形、反常活動等癥狀及體征常?？梢猿霈F(xiàn)；及體征常?？梢猿霈F(xiàn)；應(yīng)特別注意有無橈神經(jīng)損傷的臨應(yīng)特別注意有無橈神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)：垂腕、橈側(cè)皮膚感覺減床表現(xiàn)：垂腕、橈側(cè)皮膚感覺減退、掌指關(guān)節(jié)不能背伸；退、掌指關(guān)節(jié)不能背伸；x x線檢查可以明確骨折的類型、線檢查可以明確骨折的類型、骨折的移位情況等等；骨折的移位情況等等

19、；治治 療療 非手術(shù)治療非手術(shù)治療包括手法復(fù)位外固定、包括手法復(fù)位外固定、懸垂?fàn)恳潭ǖ?；懸垂?fàn)恳潭ǖ龋?手術(shù)治療手術(shù)治療如手法復(fù)位不成功、或如手法復(fù)位不成功、或骨折斷端分離骨折斷端分離 ( (往往是橈神經(jīng)嵌人，往往是橈神經(jīng)嵌人，此時往往有橈神經(jīng)損傷的表現(xiàn)此時往往有橈神經(jīng)損傷的表現(xiàn)) )，需，需切開復(fù)位內(nèi)固定切開復(fù)位內(nèi)固定；肱骨干骨折肱骨干骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定后后二、肱骨髁上骨折二、肱骨髁上骨折 k 解剖概要解剖概要 本病多發(fā)于兒童。兒童肱骨髁上部本病多發(fā)于兒童。兒童肱骨髁上部位形狀寬扁，前有冠狀窩，后有鷹位形狀寬扁，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，其間只有一層皮質(zhì)，易于發(fā)嘴窩，

20、其間只有一層皮質(zhì)，易于發(fā)生骨折；生骨折；病因和類型病因和類型伸直型肱骨髁上骨折伸直型肱骨髁上骨折 跌倒時手掌著地，暴力經(jīng)前臂向跌倒時手掌著地，暴力經(jīng)前臂向 上傳遞，身體向前傾，由上向下上傳遞，身體向前傾，由上向下 產(chǎn)生剪式應(yīng)力，導(dǎo)致肱骨髁上骨折產(chǎn)生剪式應(yīng)力，導(dǎo)致肱骨髁上骨折 骨折線自前下到后上；骨折線自前下到后上；屈曲型肱骨髁上骨折屈曲型肱骨髁上骨折 跌倒時肘關(guān)節(jié)屈曲，肘后著地，跌倒時肘關(guān)節(jié)屈曲，肘后著地，暴力由后下方向前方撞擊尺骨鷹暴力由后下方向前方撞擊尺骨鷹嘴，導(dǎo)致肱骨髁上骨折。嘴，導(dǎo)致肱骨髁上骨折。骨折線自前上到后下骨折線自前上到后下； 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)患兒有外傷史、肘關(guān)節(jié)腫脹患兒有外傷

21、史、肘關(guān)節(jié)腫脹 ( (往往往非常嚴(yán)重往非常嚴(yán)重) )、疼痛、活動障礙，、疼痛、活動障礙，肘關(guān)節(jié)處可見畸形。肘后三角關(guān)肘關(guān)節(jié)處可見畸形。肘后三角關(guān)系正常。系正常。 x x線攝片可以確診。線攝片可以確診。 肱骨髁上骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肱骨髁上骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肱肱動脈損傷和正中神經(jīng)損傷動脈損傷和正中神經(jīng)損傷，應(yīng)當(dāng)注，應(yīng)當(dāng)注意是否有損傷的表現(xiàn)，如橈動脈的意是否有損傷的表現(xiàn)，如橈動脈的搏動情況、肢體的顏色、溫度、感搏動情況、肢體的顏色、溫度、感覺、運(yùn)動等等，如果有損傷的表現(xiàn)，覺、運(yùn)動等等，如果有損傷的表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)及時手術(shù)探查，同時處理骨折。應(yīng)當(dāng)及時手術(shù)探查，同時處理骨折。治治 療療 手法復(fù)位石膏固定；

22、操作過程中一手法復(fù)位石膏固定；操作過程中一定要分清骨折的類型，糾正肘內(nèi)翻定要分清骨折的類型，糾正肘內(nèi)翻后，伸直型骨折肘關(guān)節(jié)屈曲固定、后，伸直型骨折肘關(guān)節(jié)屈曲固定、屈曲型骨折肘關(guān)節(jié)伸直位固定。屈曲型骨折肘關(guān)節(jié)伸直位固定。（復(fù)位容易，維持困難）（復(fù)位容易，維持困難） 手法復(fù)位不成功則手術(shù)治療；手法復(fù)位不成功則手術(shù)治療；預(yù)預(yù) 后后 如果愈合后無畸形出現(xiàn)，肘關(guān)節(jié)功能多無如果愈合后無畸形出現(xiàn)，肘關(guān)節(jié)功能多無影響。影響。 肘內(nèi)翻是常見的并發(fā)癥，不因復(fù)位時對位肘內(nèi)翻是常見的并發(fā)癥，不因復(fù)位時對位的良好而不出現(xiàn)肘內(nèi)翻，內(nèi)上髁的骨骺往的良好而不出現(xiàn)肘內(nèi)翻，內(nèi)上髁的骨骺往往在骨折的時候就已經(jīng)損傷，這是日后出往在骨

23、折的時候就已經(jīng)損傷，這是日后出現(xiàn)肘內(nèi)翻的主要原因?，F(xiàn)肘內(nèi)翻的主要原因。三、尺、橈骨干骨折三、尺、橈骨干骨折病因與分類病因與分類直接暴力：引起同一平面的雙骨直接暴力：引起同一平面的雙骨折。折。間接暴力：橈骨骨折位置較高、間接暴力：橈骨骨折位置較高、尺骨骨折位置較低。尺骨骨折位置較低。旋轉(zhuǎn)暴力：橈骨骨折位置較低、旋轉(zhuǎn)暴力：橈骨骨折位置較低、尺骨骨折位置較高。尺骨骨折位置較高。臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷外傷史外傷史疼痛、腫脹、功能障礙疼痛、腫脹、功能障礙前臂畸形、骨擦音和反?；钋氨刍?、骨擦音和反?；顒觿有D(zhuǎn)活動受限旋轉(zhuǎn)活動受限x x線攝片可以確診線攝片可以確診治治 療療 骨折治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)前

24、臂的旋骨折治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)前臂的旋轉(zhuǎn)功能、而且需要同時恢復(fù)兩骨的轉(zhuǎn)功能、而且需要同時恢復(fù)兩骨的長度，使兩骨愈合后等長。長度，使兩骨愈合后等長。 可以采用手法復(fù)位石膏固定，但往可以采用手法復(fù)位石膏固定，但往往難以達(dá)到滿意的復(fù)位，此時應(yīng)當(dāng)往難以達(dá)到滿意的復(fù)位，此時應(yīng)當(dāng)采取切開復(fù)位內(nèi)固定的方法。采取切開復(fù)位內(nèi)固定的方法。預(yù)預(yù) 后后滿意的復(fù)位預(yù)后較好。如果尺滿意的復(fù)位預(yù)后較好。如果尺橈骨復(fù)位后仍存在相對的旋轉(zhuǎn)橈骨復(fù)位后仍存在相對的旋轉(zhuǎn)移位，則日后影響前臂的旋轉(zhuǎn)移位，則日后影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能。功能。四、橈骨下端骨折四、橈骨下端骨折 橈骨下端橈骨下端2-3cm2-3cm范圍內(nèi)的骨折。范圍內(nèi)的骨折。以中老

25、年人多見。以中老年人多見。病因及骨折類型病因及骨折類型摔倒時手掌或手背撐地所致摔倒時手掌或手背撐地所致伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折-colles-colles骨骨折折屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折-smith-smith骨折骨折smith骨折骨折臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 外傷史，局部腫痛，活動受限。外傷史，局部腫痛，活動受限。 collescolles骨折的移位是：骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，骨折的移位是：骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，向掌側(cè)成角，同時橈偏；手腕側(cè)面呈向掌側(cè)成角，同時橈偏；手腕側(cè)面呈“銀叉樣銀叉樣”畸形，正面觀呈刺刀樣畸形?；?，正面觀呈刺刀樣畸形。 smith smith 骨折的移位是：

26、骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，骨折的移位是：骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，向背側(cè)成角，同時橈偏向背側(cè)成角，同時橈偏。smith骨折的側(cè)面觀骨折的側(cè)面觀治治 療療 collescolles骨折和骨折和smithsmith骨折手法復(fù)位石骨折手法復(fù)位石膏固定基本可以獲得滿意的臨床療膏固定基本可以獲得滿意的臨床療效；效；( (部分醫(yī)院采用小夾板固定部分醫(yī)院采用小夾板固定) )預(yù)預(yù) 后后滿意的復(fù)位、骨折愈合后一般功能滿意的復(fù)位、骨折愈合后一般功能良好；良好；部分患者即使復(fù)位不理想往往功能部分患者即使復(fù)位不理想往往功能影響并不嚴(yán)重。影響并不嚴(yán)重。 五、股骨頸骨折五、股骨頸骨折 臨床分類臨床分類按骨折線的部位分：按骨折線的部位

27、分：頭下型、經(jīng)頸型、基底型；（也存在中間頭下型、經(jīng)頸型、基底型；（也存在中間類型）類型） 臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷外傷史；外傷史；患肢呈患肢呈4545-60-60的外旋、髖部壓痛、肢體縱向叩的外旋、髖部壓痛、肢體縱向叩擊痛、肢體活動受限；擊痛、肢體活動受限；x x線的檢查具有確診的價值。線的檢查具有確診的價值。如果如果x x線攝片未發(fā)現(xiàn)骨折，而臨床高度懷疑骨折，線攝片未發(fā)現(xiàn)骨折，而臨床高度懷疑骨折，可進(jìn)一步檢查，或囑患者臥床休息，一周后門診可進(jìn)一步檢查，或囑患者臥床休息，一周后門診復(fù)查復(fù)查x x線片以確定有無骨折。線片以確定有無骨折。下頁下頁 股骨頸骨折股骨頸骨折治治 療療 年齡較輕的患者

28、應(yīng)當(dāng)首先選擇年齡較輕的患者應(yīng)當(dāng)首先選擇閉合復(fù)位，穿釘內(nèi)固定閉合復(fù)位，穿釘內(nèi)固定。股骨頸骨折螺紋釘固定股骨頸骨折螺紋釘固定治治 療療 年齡大者：無移位的外展型骨折可以年齡大者：無移位的外展型骨折可以行保守治療，如下肢皮膚牽引，骨牽引。行保守治療，如下肢皮膚牽引，骨牽引。臥床至少三個月，以臥床至少三個月，以x x線片所顯示的骨折線片所顯示的骨折愈合情況作為功能鍛煉的條件。愈合情況作為功能鍛煉的條件。治治 療療 有移位的骨折大部分則需行手術(shù)治療。具體采用方有移位的骨折大部分則需行手術(shù)治療。具體采用方法為法為 65 65歲以下的患者可以行手術(shù)內(nèi)固定治療，但手術(shù)后歲以下的患者可以行手術(shù)內(nèi)固定治療，但手術(shù)

29、后骨折不愈合的發(fā)生率較高。骨折不愈合的發(fā)生率較高。 6565歲以上的患者可以行歲以上的患者可以行全全( (或半或半) )髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)預(yù) 后后 股骨頸骨折愈合后，再發(fā)生股骨頭缺血股骨頸骨折愈合后，再發(fā)生股骨頭缺血性壞死的可能性很大，這主要與股骨頸的血性壞死的可能性很大，這主要與股骨頸的血液供應(yīng)受到損害有關(guān)。一旦發(fā)生股骨頭無菌液供應(yīng)受到損害有關(guān)。一旦發(fā)生股骨頭無菌性壞死，中年或老年患者可以行全髖關(guān)節(jié)置性壞死，中年或老年患者可以行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，年輕患者可以做髖關(guān)節(jié)融合術(shù)；隨著換術(shù)，年輕患者可以做髖關(guān)節(jié)融合術(shù)；隨著人們的生活水平提高，也可以行全髖關(guān)節(jié)置

30、人們的生活水平提高，也可以行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。換術(shù)。六六 、股骨干骨折、股骨干骨折 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 外傷史，骨折部位疼痛，骨折肢體活動受外傷史，骨折部位疼痛，骨折肢體活動受限；限； 體檢患肢畸形，局部可以有腫脹及淤血，體檢患肢畸形，局部可以有腫脹及淤血，壓痛及叩痛，可以觸到骨擦感或聽到骨擦音，壓痛及叩痛，可以觸到骨擦感或聽到骨擦音，患肢活動時可以劇烈疼痛?；贾顒訒r可以劇烈疼痛。 x x線檢查線檢查可以明確診斷以及確定骨折的具可以明確診斷以及確定骨折的具體部位及骨折的類型；體部位及骨折的類型；股骨干粉碎性骨折股骨干粉碎性骨折 股骨干周圍軟組織豐厚，且肌肉發(fā)達(dá)，手法股骨干周圍軟組織豐

31、厚，且肌肉發(fā)達(dá)，手法復(fù)位及外固定難以奏效，應(yīng)當(dāng)盡量考慮行切開復(fù)復(fù)位及外固定難以奏效，應(yīng)當(dāng)盡量考慮行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，固定方法應(yīng)當(dāng)以堅強(qiáng)的固定材料為位內(nèi)固定術(shù)，固定方法應(yīng)當(dāng)以堅強(qiáng)的固定材料為首選，如首選，如絞鎖髓內(nèi)釘絞鎖髓內(nèi)釘、加壓鋼板等等。如考慮手、加壓鋼板等等。如考慮手術(shù)實在困難如粉碎性骨折，可以行骨牽引治療，術(shù)實在困難如粉碎性骨折，可以行骨牽引治療，一般可以行股骨髁上牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引。一般可以行股骨髁上牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引。2 2歲以歲以內(nèi)的兒童可以行懸吊牽引治療。內(nèi)的兒童可以行懸吊牽引治療。治治 療療 股骨干粉碎性骨折交鎖髓內(nèi)釘固定股骨干粉碎性骨折交鎖髓內(nèi)釘固定預(yù)預(yù) 后后 股骨干骨折常常

32、出現(xiàn)骨折不愈合，股骨干骨折常常出現(xiàn)骨折不愈合，多由于患者不配合，早期活動引起，多由于患者不配合，早期活動引起，為防止并發(fā)癥的發(fā)生，對于不配合的為防止并發(fā)癥的發(fā)生，對于不配合的患者可以術(shù)后行石膏馬褲固定?；颊呖梢孕g(shù)后行石膏馬褲固定。預(yù)預(yù) 后后 股骨骨折的病廢往往不在骨折本身，股骨骨折的病廢往往不在骨折本身，長期的固定、局部的粘連造成的關(guān)節(jié)長期的固定、局部的粘連造成的關(guān)節(jié)強(qiáng)直是日后影響功能的主要原因。強(qiáng)直是日后影響功能的主要原因。四肢骨折病人的護(hù)理四肢骨折病人的護(hù)理護(hù)理診斷護(hù)理診斷/問題問題1、焦慮、焦慮/恐懼恐懼2、體液不足、體液不足3、自理能力缺陷綜合征、自理能力缺陷綜合征4、疼痛、疼痛5、便

33、秘、便秘6、有皮膚完整性受損的危險、有皮膚完整性受損的危險7、有廢用綜合征的危險、有廢用綜合征的危險8、潛在并發(fā)癥感染、潛在并發(fā)癥感染9、知識缺乏、知識缺乏護(hù)理措施護(hù)理措施1、 心理護(hù)理心理護(hù)理2、 生活護(hù)理生活護(hù)理3、 監(jiān)測生命體征監(jiān)測生命體征4、 疼痛護(hù)理疼痛護(hù)理 觀察、對癥處理、藥物鎮(zhèn)痛、觀察、對癥處理、藥物鎮(zhèn)痛、分散注意力、少移動。分散注意力、少移動。5、 采取合適的體位采取合適的體位6、 減輕肢體腫脹減輕肢體腫脹7、 維持患肢血液灌注維持患肢血液灌注8、 控制感染控制感染9、 預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥10、營養(yǎng)指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)11、功能鍛煉、功能鍛煉健康教育健康教育（一）營養(yǎng)指導(dǎo)（一）營養(yǎng)

34、指導(dǎo)（二）功能鍛煉（二）功能鍛煉（三）隨訪（三）隨訪一、四肢骨折的病因、臨床表現(xiàn)一、四肢骨折的病因、臨床表現(xiàn)二、四肢骨折病人的護(hù)理措施二、四肢骨折病人的護(hù)理措施 試述四肢骨折病人護(hù)理措施。試述四肢骨折病人護(hù)理措施。 授課次序授課次序1717授課課時授課課時 4 4 授課章節(jié)名稱授課章節(jié)名稱 第十四章：骨與關(guān)節(jié)損傷病人的護(hù)理 教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)知識目標(biāo)知識目標(biāo)1骨腫瘤病人臨床表現(xiàn)2、骨腫瘤病人的護(hù)理要點(diǎn)3、截癱病人三大并發(fā)癥的護(hù)理要點(diǎn)4、創(chuàng)傷性高位截癱病人的護(hù)理要點(diǎn)。能力目標(biāo)能力目標(biāo)1、掌握掌握創(chuàng)傷性高位截癱病人的護(hù)理要點(diǎn)。2、掌握骨腫瘤病人的護(hù)理措施教學(xué)要點(diǎn)教學(xué)要點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn) 創(chuàng)傷性高位截

35、癱病人的護(hù)理措施教學(xué)難點(diǎn)教學(xué)難點(diǎn) 截癱病人三大并發(fā)癥的護(hù)理措施課型課型 新授課安全教育安全教育 如何預(yù)防意外傷害教法與學(xué)法教法與學(xué)法 （教具）（教具） 多媒體骨骨 腫腫 瘤瘤 概概 述述 骨腫瘤是發(fā)生于骨腫瘤是發(fā)生于骨質(zhì)、骨髓、骨膜及其附屬結(jié)構(gòu)骨質(zhì)、骨髓、骨膜及其附屬結(jié)構(gòu)（血管、神經(jīng)、脂肪、淋巴等）（血管、神經(jīng)、脂肪、淋巴等）的腫瘤。按來源的腫瘤。按來源可分為可分為原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性和繼發(fā)性，來自于骨組織及其附屬，來自于骨組織及其附屬結(jié)構(gòu)者稱為原發(fā)性；來自于其他組織得惡性腫瘤結(jié)構(gòu)者稱為原發(fā)性；來自于其他組織得惡性腫瘤者稱為繼發(fā)性。男性多于女性。病因不十分清楚。者稱為繼發(fā)性。男性多于女性。病因

36、不十分清楚。按組織學(xué)可分為按組織學(xué)可分為良性骨腫瘤和惡性骨腫瘤良性骨腫瘤和惡性骨腫瘤。良性良性骨腫瘤生長較慢，預(yù)后良好。惡性骨腫瘤發(fā)展迅骨腫瘤生長較慢，預(yù)后良好。惡性骨腫瘤發(fā)展迅速，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，死亡率高。速，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，死亡率高。護(hù)理骨腫瘤病人護(hù)理骨腫瘤病人時，尤其是惡性腫瘤病人，不僅要注意身體的護(hù)時，尤其是惡性腫瘤病人，不僅要注意身體的護(hù)理，更應(yīng)注意心理護(hù)理。理，更應(yīng)注意心理護(hù)理。護(hù)護(hù) 理理 評評 估估 （一）健康史 評估年齡、性別、發(fā)育、營養(yǎng)狀況；了解生活與工作環(huán)境以及與放射性物質(zhì)接觸情況；有無癌前病變和其他臟器的腫瘤；家族中有無類似疾病發(fā)生，如有目前狀況如何。身身 體體 狀狀 況況

37、有些腫瘤平時表現(xiàn)不被人發(fā)現(xiàn)，到發(fā)生病理性骨有些腫瘤平時表現(xiàn)不被人發(fā)現(xiàn)，到發(fā)生病理性骨折和功能障礙時才被發(fā)現(xiàn)。損傷不能導(dǎo)致腫瘤發(fā)折和功能障礙時才被發(fā)現(xiàn)。損傷不能導(dǎo)致腫瘤發(fā)生，但可促進(jìn)腫瘤的發(fā)展，加速病理進(jìn)程。生，但可促進(jìn)腫瘤的發(fā)展，加速病理進(jìn)程。 1 1腫塊腫塊是腫瘤是腫瘤最常見、最早、最重要最常見、最早、最重要的一個癥的一個癥狀。為肢體或軀干的異常隆起，多見于膝關(guān)節(jié)上狀。為肢體或軀干的異常隆起，多見于膝關(guān)節(jié)上下，有下，有腫塊應(yīng)注意腫塊應(yīng)注意腫塊部位、大小、局部皮膚溫腫塊部位、大小、局部皮膚溫度、質(zhì)地、邊界、有無壓痛、表面性質(zhì)、活動度度、質(zhì)地、邊界、有無壓痛、表面性質(zhì)、活動度及其生長速度。及其生

38、長速度。身身 體體 狀狀 況況 2疼痛疼痛是惡性骨腫瘤的一個最常見、最主要癥是惡性骨腫瘤的一個最常見、最主要癥狀。早期疼痛較輕，可以忍受，呈間歇性疼痛。狀。早期疼痛較輕，可以忍受，呈間歇性疼痛。隨著病程的進(jìn)展，疼痛逐漸加劇且呈持續(xù)性疼痛，隨著病程的進(jìn)展，疼痛逐漸加劇且呈持續(xù)性疼痛，以夜間疼痛為重。以夜間疼痛為重。 3 3浸潤、壓迫癥狀浸潤、壓迫癥狀 壓迫神經(jīng)和血管，可使神經(jīng)壓迫神經(jīng)和血管，可使神經(jīng)支配范圍內(nèi)的支配范圍內(nèi)的運(yùn)動、感覺、反射、植物神經(jīng)功能運(yùn)動、感覺、反射、植物神經(jīng)功能障礙障礙。侵犯到鄰近關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛，。侵犯到鄰近關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛，功能障礙。侵犯壓迫脊髓，出現(xiàn)壓迫

39、部位以下截功能障礙。侵犯壓迫脊髓，出現(xiàn)壓迫部位以下截癱。轉(zhuǎn)移到其他臟器，出現(xiàn)相應(yīng)功能障礙。癱。轉(zhuǎn)移到其他臟器，出現(xiàn)相應(yīng)功能障礙。心理心理- -社會狀況社會狀況 病人骨腫瘤對于預(yù)后、手術(shù)、康復(fù)知識了解很少，害怕手術(shù)，害怕肢體缺如，引起焦慮心理；擔(dān)憂巨額醫(yī)療費(fèi)用，家庭經(jīng)濟(jì)承擔(dān)困難，得不到社會的有效支持，表現(xiàn)出淡漠、焦慮；擔(dān)憂殘疾、化療放療引起的自我形象改變、社會的遺棄，對生活喪失信心，產(chǎn)生悲觀絕望心理。輔助檢查輔助檢查 1影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 主要是主要是x線檢查，其次是線檢查，其次是ct、mr、核素掃描。、核素掃描。 （1）x線檢查線檢查 目目的是明確骨腫瘤性質(zhì)、種類、范圍、對骨的是明確骨腫瘤性

40、質(zhì)、種類、范圍、對骨破壞的程度及決定治療方案。破壞的程度及決定治療方案。 x x線片顯示線片顯示：良性骨腫瘤的腫塊形態(tài)規(guī)則，：良性骨腫瘤的腫塊形態(tài)規(guī)則，與周圍正常骨組織界限清楚，以硬化邊為與周圍正常骨組織界限清楚，以硬化邊為界，骨皮質(zhì)因膨脹而變薄，但仍保持完整，界，骨皮質(zhì)因膨脹而變薄，但仍保持完整，無骨膜反應(yīng)。無骨膜反應(yīng)。病病 理理 學(xué)學(xué) 檢檢 查查 病理學(xué)檢查是骨腫瘤的確定性診斷檢查。骨腫瘤的病理學(xué)檢查主要是活組織檢查。在手術(shù)中進(jìn)行活組織檢查，可決定手術(shù)方式。 治療要點(diǎn)與反應(yīng)治療要點(diǎn)與反應(yīng) 良性腫瘤多以局部刮除、滅活、植骨或腫瘤切除為主，予后良好。 惡性腫瘤治療尚無特效方法，多采用以手術(shù)為主

41、、輔助放療、化療、中醫(yī)中藥、免疫治療的綜合方法，旨在挽救生命，最大限度保留肢體功能。截肢、關(guān)節(jié)離斷是最常用的手術(shù)方法。有人作瘤段切除或全骨切除，用人工假體置換，近期效果較好，但遠(yuǎn)期效果仍很差。護(hù)理診斷及合作性問題 1焦慮 與肢體功能障礙和對預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。 2慢性疼痛 與腫瘤浸潤和壓迫神經(jīng)有關(guān)。 3潛在的并發(fā)癥：病理性骨折、關(guān)節(jié)脫位。護(hù)理目標(biāo) 病人焦慮緩解，能面對現(xiàn)實，適應(yīng)身體的改變； 疼痛減輕或消失。護(hù)理措施護(hù)理措施 一般護(hù)理1體位與休息 患肢置于舒適的體位，關(guān)節(jié)保持功能位，必要時進(jìn)行固定制動。手術(shù)后根據(jù)不同麻醉采取不同體位，麻醉過后采取制動抬高患肢，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕水腫。如為下肢，應(yīng)屈膝1

42、5，屈踝hui90，髖關(guān)節(jié)外展中立位。護(hù)理措施護(hù)理措施 2. 飲食 腫瘤的消耗較大，化療、放療的副作用，使病人的營養(yǎng)低下，合理給于高蛋白、高能量、高維生素、高纖維飲食，必要時進(jìn)行靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。 3. 皮膚護(hù)理 臥床病人及時翻身、拍背、局部按摩，保護(hù)皮膚，防止壓瘡發(fā)生。加強(qiáng)放療病人，皮膚護(hù)理，防止發(fā)生糜爛和潰瘍。病情觀察病情觀察 1 1非手術(shù)及手術(shù)前觀察非手術(shù)及手術(shù)前觀察 注意局部的疼痛、注意局部的疼痛、腫脹和畸形，如果疼痛、畸形明顯，可能腫脹和畸形，如果疼痛、畸形明顯，可能是病理性骨折，及時報告醫(yī)生采取相應(yīng)措是病理性骨折，及時報告醫(yī)生采取相應(yīng)措施。病人如有體溫升高，胸痛、咳嗽、呼施。病人如有體

43、溫升高，胸痛、咳嗽、呼吸困難，或有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)時，應(yīng)警惕肺、吸困難，或有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)時，應(yīng)警惕肺、腦轉(zhuǎn)移。腦轉(zhuǎn)移。病情觀察病情觀察 2 2手術(shù)后觀察手術(shù)后觀察 手術(shù)后密切觀察體溫、脈搏、呼手術(shù)后密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)。觀察傷口有無出吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)。觀察傷口有無出血，出血量的多少。觀察引流情況，如是否通暢、血，出血量的多少。觀察引流情況，如是否通暢、引流的性質(zhì)和形狀的改變。傷口有無紅、腫、熱、引流的性質(zhì)和形狀的改變。傷口有無紅、腫、熱、痛等感染跡象。遠(yuǎn)端肢體有無腫脹、感覺有無障痛等感染跡象。遠(yuǎn)端肢體有無腫脹、感覺有無障礙、運(yùn)動反射有無異常等。查明原因，做出針

44、對礙、運(yùn)動反射有無異常等。查明原因，做出針對性處理。截肢后注意有無髖、膝關(guān)節(jié)攣縮，有無性處理。截肢后注意有無髖、膝關(guān)節(jié)攣縮，有無幻肢痛?；弥?。治療配合治療配合 1 1協(xié)助檢查協(xié)助檢查 骨腫瘤病人需要做許多診斷性骨腫瘤病人需要做許多診斷性檢查，耐心向病人及其家屬解釋檢查的目檢查，耐心向病人及其家屬解釋檢查的目的、意義、檢查過程、注意事項，減輕病的、意義、檢查過程、注意事項，減輕病人及家屬的焦慮心理，使其主動配合。人及家屬的焦慮心理，使其主動配合。 2 2手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前準(zhǔn)備 3 3化療、放療護(hù)理化療、放療護(hù)理 4 4 緩解疼痛緩解疼痛 采取舒適的體位；分散病人采取舒適的體位；分散病人的注意力；

45、壓迫引起者，解除壓迫；必要的注意力；壓迫引起者，解除壓迫；必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑，采用三級鎮(zhèn)痛（詳時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑，采用三級鎮(zhèn)痛（詳見本書第九章腫瘤病人的護(hù)理）。見本書第九章腫瘤病人的護(hù)理）。治療配合治療配合（四）心理護(hù)理 了解病人的心理變化，給予安慰和心理支持，消除恐懼和焦慮，正視肢體的缺如、放化療的副作用，保持樂觀的人生，積極配合醫(yī)護(hù)治療。健康教育健康教育 根據(jù)病人的情況制定功能鍛煉計劃根據(jù)病人的情況制定功能鍛煉計劃，使用各種助行器。鍛煉協(xié)調(diào)性、平衡使用各種助行器。鍛煉協(xié)調(diào)性、平衡性，最大程度的促進(jìn)病人的生活自理性，最大程度的促進(jìn)病人的生活自理能力。出院后繼續(xù)堅持放療和化療，能力。出院后

46、繼續(xù)堅持放療和化療，定期門診檢查，防止復(fù)發(fā)。定期門診檢查，防止復(fù)發(fā)。健康教育健康教育 功能鍛煉功能鍛煉，對骨質(zhì)無破壞的良性腫瘤，傷，對骨質(zhì)無破壞的良性腫瘤，傷口愈合后，即可進(jìn)行功能鍛煉；對骨質(zhì)有口愈合后，即可進(jìn)行功能鍛煉；對骨質(zhì)有破壞或惡性腫瘤切除術(shù)后，均需固定，固破壞或惡性腫瘤切除術(shù)后，均需固定，固定期間進(jìn)行肌肉舒縮鍛煉，固定解除后進(jìn)定期間進(jìn)行肌肉舒縮鍛煉，固定解除后進(jìn)行功能鍛煉；截肢術(shù)后，鼓勵病人利用輔行功能鍛煉；截肢術(shù)后，鼓勵病人利用輔助設(shè)備（如輪椅、拐杖、吊架）進(jìn)行功能助設(shè)備（如輪椅、拐杖、吊架）進(jìn)行功能鍛煉，早期下床活動，保持平衡，為安裝鍛煉，早期下床活動，保持平衡，為安裝假肢做好準(zhǔn)

47、備。假肢做好準(zhǔn)備。護(hù)護(hù) 理理 評評 價價 病人情緒是否穩(wěn)定，能否積極主動配合治療；疼痛是否緩解或消失。概 述 截癱是指脊髓受到破壞或壓迫引起脊髓功能障礙。根據(jù)脊髓損傷的程度可分為完全性截癱和不完全性截癱。完全性截癱是指損傷平面以下感覺、運(yùn)動、反射及括約肌功能完全喪失；不完全性截癱指損傷平面以下感覺、運(yùn)動、反射及括約肌功能部分喪失。截癱病人主要死于并發(fā)癥，其護(hù)理主要是預(yù)防并發(fā)癥。 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制 導(dǎo)致截癱的原因較多，在外科最常見的是外傷，其次是腫瘤、結(jié)核。外傷中以脊柱骨折最多見。脊柱骨折脫位或附件骨折移位，使椎管容積變小，壓迫脊髓；有時骨折片嵌入椎管壓迫或刺破脊髓；有時椎管內(nèi)血腫形

48、成也可逐漸壓迫脊髓造成脊髓損傷。也能見到火器傷，直接造成脊髓損傷。脊柱或脊髓腫瘤或結(jié)核也可浸潤或壓迫脊髓造成損傷。 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制 脊髓損傷可以是挫傷，也可以是橫斷傷，損傷平面以下感覺、運(yùn)動、反射及括約肌功能部分喪失或完全喪失；馬尾損傷是指第2腰椎以下的損傷引起馬尾損傷，導(dǎo)致會陰部、大腿根部內(nèi)側(cè)的感覺、運(yùn)動、反射功能障礙。截癱后病人長期的臥床，可形成壓瘡并發(fā)感染、肺部感染、泌尿系感染，感染可導(dǎo)致膿毒癥危及病人生命。此三大并發(fā)癥是截癱病人的主要死因。 護(hù)護(hù) 理理 評評 估估 （一）健康史 了解暴力的性質(zhì)、作用部位、暴力大??；受傷后的搬動情況，有無扭曲、折疊、翻身、起坐、站立、行走等

49、；詢問傷后的治療經(jīng)過、病情演變過程；了解有無其他臟器、組織的腫瘤，治療經(jīng)過及病情演變過程；了解有無結(jié)核病史，治療過程及療效。護(hù)護(hù) 理理 評評 估估（二）（二）身體狀況身體狀況1 1一般損傷表現(xiàn)一般損傷表現(xiàn) 脊柱骨折局部出現(xiàn)脊柱骨折局部出現(xiàn)疼痛、腫脹、淤血斑、壓痛，脊柱后疼痛、腫脹、淤血斑、壓痛，脊柱后凸畸形，不能翻身，翻身時疼痛加劇。凸畸形，不能翻身，翻身時疼痛加劇。護(hù)護(hù) 理理 評評 估估（二）（二）身體狀況身體狀況2 2脊髓損傷表現(xiàn)脊髓損傷表現(xiàn) 脊髓損傷的表現(xiàn)取決于脊髓損傷的表現(xiàn)取決于損傷的類型及損傷平面的高低。一般表現(xiàn)損傷的類型及損傷平面的高低。一般表現(xiàn)為損傷平面以下感覺麻木或消失；軀干或

50、為損傷平面以下感覺麻木或消失；軀干或肢體運(yùn)動部分或全部喪失；生理反射（包肢體運(yùn)動部分或全部喪失；生理反射（包括痛溫覺、知覺、位置覺）減弱或消失；括痛溫覺、知覺、位置覺）減弱或消失；括約肌功能部分消失或完全消失（主要為括約肌功能部分消失或完全消失（主要為大小便失禁）；有病理反射出現(xiàn)。高位截大小便失禁）；有病理反射出現(xiàn)。高位截癱時，出現(xiàn)體溫升高，氣短、呼吸困難，癱時，出現(xiàn)體溫升高，氣短、呼吸困難，嚴(yán)重時呼吸心跳停止。損傷的早期為弛緩嚴(yán)重時呼吸心跳停止。損傷的早期為弛緩性癱瘓，傷后性癱瘓，傷后3 36 6周轉(zhuǎn)為痙攣性癱瘓。周轉(zhuǎn)為痙攣性癱瘓。護(hù)護(hù) 理理 評評 估估 3 3并發(fā)癥并發(fā)癥 骨質(zhì)隆起處皮膚發(fā)

51、紅、起水泡、骨質(zhì)隆起處皮膚發(fā)紅、起水泡、糜爛、形成潰瘍，表示壓瘡易形成，如有糜爛、形成潰瘍，表示壓瘡易形成，如有惡臭、流大量分泌物表明合并感染。如有惡臭、流大量分泌物表明合并感染。如有咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱，標(biāo)志著肺咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱，標(biāo)志著肺部感染。如有尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱標(biāo)部感染。如有尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱標(biāo)志著泌尿系感染。志著泌尿系感染。護(hù)護(hù) 理理 評評 估估 4 4估計癱瘓程度估計癱瘓程度 常以截癱指數(shù)來衡量癱常以截癱指數(shù)來衡量癱瘓程度，截癱指數(shù)由運(yùn)動、感覺和內(nèi)臟括瘓程度，截癱指數(shù)由運(yùn)動、感覺和內(nèi)臟括約肌功能（大小便）障礙程度來決定，一約肌功能（大小便）障礙程度來決定，一

52、般分為般分為0 0、1 1、2 2三個級三個級，0 0表示功能正常，表示功能正常，1 1表示部分功能喪失，表示部分功能喪失，2 2表示功能完全喪失。表示功能完全喪失。將此三項的級別相加所得到的數(shù)值，則為將此三項的級別相加所得到的數(shù)值，則為截癱指數(shù)。在護(hù)理過程中，截癱指數(shù)。在護(hù)理過程中，截癱指數(shù)越來截癱指數(shù)越來越大，說明病情加重，指數(shù)越來越小，說越大，說明病情加重，指數(shù)越來越小，說明病情好轉(zhuǎn)。明病情好轉(zhuǎn)。護(hù)護(hù) 理理 評評 估估（三）心理-社會狀況 病人對于突如其來的外傷所造成的截癱沒有心理準(zhǔn)備，對日后的工作、生活的來源、社會支持狀況常充滿擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、煩躁，有時會產(chǎn)生輕生念頭。護(hù)護(hù) 理理 評

53、評 估估（四）輔助檢查 1血、尿常規(guī)檢查 了解有無泌尿系感染或其他部位感染。 2x線檢查 了解有無脊柱骨折、骨折類型、部位、椎管有無狹窄；椎體有無破壞，有無腫瘤和結(jié)核征象； 3 ct、mri(磁共振)檢查 主要了解脊髓受壓或損傷程度、損傷范圍。（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng) 截癱早期主要是去除原發(fā)病，及早進(jìn)行脊髓探查、減壓、按摩；后期重點(diǎn)是預(yù)防并發(fā)癥，鼓勵生活自理。護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理診斷及合作性問題 1軀體移動障礙 與四肢癱瘓有關(guān)。 2清理呼吸道無效 與長期臥床痰液引流不暢有關(guān)。 3有皮膚完整性受損危險 與長期臥床、軀體不能活動有關(guān)。 4并發(fā)癥 壓瘡、肺部感染、泌尿系感染。 護(hù) 理 目 標(biāo) 病人在

54、他人的協(xié)助下能進(jìn)行翻身、移動肢體，生活能力逐漸恢復(fù)； 能有效地咳嗽排痰；病人的皮膚保持完整，未發(fā)生壓瘡。護(hù)理措施 一般護(hù)理一般護(hù)理1 1協(xié)同搬運(yùn)協(xié)同搬運(yùn) 脊柱骨折護(hù)理。脊柱骨折護(hù)理。2 2生活護(hù)理生活護(hù)理 病人的生活自理能力低下或不能病人的生活自理能力低下或不能自理，在護(hù)理時盡量滿足病人的各種生活要求，自理，在護(hù)理時盡量滿足病人的各種生活要求，照顧好病人洗漱、飲食及大小便，定期更換衣照顧好病人洗漱、飲食及大小便，定期更換衣服、沐??；保持會陰部、床單、被褥的清潔；服、沐?。槐３謺幉?、床單、被褥的清潔；調(diào)配飲食，根據(jù)病人的飲食習(xí)慣和口味，提供調(diào)配飲食，根據(jù)病人的飲食習(xí)慣和口味，提供色、香、味俱全

55、，營養(yǎng)豐富，易吸收，易消化色、香、味俱全，營養(yǎng)豐富，易吸收，易消化的飲食，進(jìn)而提高機(jī)體抵抗力；鼓勵病人多喝的飲食，進(jìn)而提高機(jī)體抵抗力；鼓勵病人多喝水，每天（成人）水，每天（成人）25002500毫升以上，多食水果毫升以上，多食水果蔬菜，保持大小便通暢，減少泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥；蔬菜，保持大小便通暢，減少泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥；保持肢體于功能位，防止肢體畸形；鼓勵病人保持肢體于功能位，防止肢體畸形；鼓勵病人進(jìn)行各種力所能及的自主活動，提高自理能力。進(jìn)行各種力所能及的自主活動，提高自理能力。護(hù)理措施護(hù)理措施 3皮膚護(hù)理 臥床期間，骨質(zhì)隆起處墊海綿墊或氣圈，減輕壓迫；保持床單平整、干燥、清潔；每2小時翻身拍背、局

56、部按摩一次，在骨隆起處可涂擦乙醇、滑石粉，保持局部干燥；如出現(xiàn)壓瘡，應(yīng)積極換藥，防止擴(kuò)大，如組織缺損過大，待炎癥控制后，可行皮瓣移植手術(shù)。護(hù)理措施（二）病情觀察二）病情觀察 1 1手術(shù)前觀察手術(shù)前觀察 注意定時測生命體征，特別注意定時測生命體征，特別是傷后每隔是傷后每隔1 12 2小時測體溫、脈搏、呼吸、小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓血壓1 1次；持續(xù)監(jiān)測感覺平面，有無上升趨次；持續(xù)監(jiān)測感覺平面，有無上升趨勢；觀察有無咳嗽、咳痰、呼吸困難，有勢；觀察有無咳嗽、咳痰、呼吸困難，有無尿頻、尿急、尿痛；骨質(zhì)隆起處有無紅無尿頻、尿急、尿痛；骨質(zhì)隆起處有無紅腫、糜爛；頸椎骨折者行顱骨牽引，注意腫、糜爛；頸

57、椎骨折者行顱骨牽引，注意調(diào)整牽引的位置、方向，保持牽引有效。調(diào)整牽引的位置、方向，保持牽引有效。護(hù)理措施（二）病情觀察二）病情觀察 2 2手術(shù)后護(hù)理手術(shù)后護(hù)理 注意生命體征的變化，注意生命體征的變化，防止窒息；注意傷口的出血、有無感防止窒息；注意傷口的出血、有無感染發(fā)生；有無感覺平面的改變，以觀染發(fā)生；有無感覺平面的改變，以觀察椎管內(nèi)出血；觀察運(yùn)動、感覺、反察椎管內(nèi)出血；觀察運(yùn)動、感覺、反射、植物神經(jīng)功能有無改善。射、植物神經(jīng)功能有無改善。護(hù)理措施（三）治療配合三）治療配合 1 1手術(shù)后護(hù)理手術(shù)后護(hù)理 遵醫(yī)囑補(bǔ)液、營養(yǎng)支遵醫(yī)囑補(bǔ)液、營養(yǎng)支持，使用抗生素防止感染；做好術(shù)后持，使用抗生素防止感染；做好術(shù)后各種引流管的護(hù)理，觀察引流的性質(zhì)、各種引流管的護(hù)理，觀察引流的性質(zhì)、性狀，保持引流通暢，