慢性阻塞性肺疾病

1、(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)【概述【概述】 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見、多發(fā)、高致殘率和高致死率慢性呼吸系統(tǒng)疾病。2003年廣東省流行病學調查顯示,COPD的總體患病率為9.40%。與我國1992年調查結果比較,COPD患病率提高了3倍。世界衛(wèi)生組織估計,世界范圍內COPD的致死率居第4位或第5位,與艾滋病的致死率相當。僅2000年全世界COPD死亡率比過去10年增加了22%。COPD發(fā)病趨勢嚴峻,COPD對人類生命和健康有著嚴重的威脅和沉重的醫(yī)療負擔?！綜OPD概念的更新概念的更新】u 1、傳統(tǒng)的COPD包括了慢性支氣管炎、阻塞性

2、肺氣腫和部分氣道阻塞不可逆的支氣管哮喘病人,是此三種慢性呼吸系統(tǒng)疾病的綜合與重疊?！奥宰枞约膊》乐稳虺h”（Ehe Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ）GOLD由美國國立心肺血液研究所、美國胸科學會、歐洲呼吸病學會和世界衛(wèi)生組織共同制定的。u 2、COPD定義為一種可以預防和治療的慢性氣道炎癥性疾病,疾病發(fā)展過程伴有不完全可逆的氣流受限。氣流受限的病理學基礎是氣道對不同有害顆粒和氣體刺激引發(fā)的異常炎癥反應。不完全可逆氣流受限的病理學改變包括可逆的部分和不可逆的部分。 u 3、GOLD指出,COPD雖然是氣道的疾病

3、,但對全身的系統(tǒng)影響也不容忽視。概念的更新更加符合COPD疾病本質和規(guī)律性,對COPD的防治會產生更大的指導作用。u 【病因和發(fā)病機制【病因和發(fā)病機制】一、吸煙一、吸煙 為重要的發(fā)病因素。 氣道上皮細胞受損，使纖毛運動減退和巨噬細胞吞噬功能降低；支氣管粘液腺肥大、杯狀細胞增生，粘液分泌增多，氣道凈化能力下降；支氣管粘膜充血水腫、粘液積聚，繼發(fā)感染，慢性炎癥及吸煙刺激粘膜下感受器，使副交感神經功能亢進，引起支氣管平滑收縮，氣流受限。 二、職業(yè)性粉塵和化學物質二、職業(yè)性粉塵和化學物質 當職業(yè)性粉塵及化學物質，如煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內空氣污染等，濃度過大或接觸時間過長，均可能產生與吸煙無關的C

4、OPD。 三、空氣污染三、空氣污染 大氣中的有害氣體如二氧化硫、三氧化氮、氯氣等損傷氣道粘膜和其細胞毒作用，使纖毛清除功能下降，粘液分泌增加，為細菌感染增加條件。 四、感染四、感染 感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。病毒、細菌和支原體是本病急性加重的重要因素。病毒主要為流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；細菌感染以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌為多見。 五、蛋白酶五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡 蛋白水解酶對組織有損傷、破壞作用；抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能。其中1-抗胰蛋白酶（1-AT）是活性最強的一種。蛋白酶和抗蛋白酶維持平衡是保證肺組織正常

5、結構免受損傷和破壞的主要因素。蛋白酶增多或抗原蛋白酶不足均可導致組織結構破壞產生肺氣腫。 六、其他六、其他 如機體的內在因素、植物神經功能失調、營養(yǎng)、氣溫的突變都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。 【病理改變【病理改變】 支氣管粘膜上皮細胞變性、壞死、潰瘍形成。纖毛倒伏、變短、不齊、粘連，部分脫落。緩解期粘膜上皮修復、增生、鱗狀上皮化生和肉芽腫形成。支氣管腺體增生肥大，分泌亢進，腔內分泌物潴留?；啄ぷ兒瘛獾辣诘慕Y構重塑，膠原含量增加及疤痕形成，這些病理改變是COPD氣流受限的主要病理基礎之一。 阻塞性肺氣腫的病理小葉中央型肺氣腫全小葉型肺氣腫混合型三類肺氣腫氣流氣流受限受限粘液纖毛粘液纖毛功

6、能紊亂功能紊亂氣道氣道炎癥炎癥氣道阻塞氣道阻塞-細胞、粘液和滲出物細胞、粘液和滲出物積聚積聚-平滑肌收縮平滑肌收縮-肺泡過度膨脹支氣管肺泡過度膨脹支氣管高反應性、彈性降低高反應性、彈性降低粘液分泌增多粘液分泌增多粘液粘滯性增高粘液粘滯性增高纖毛運輸能力降低纖毛運輸能力降低粘膜破壞粘膜破壞多種細胞數量多種細胞數量/活性增活性增高：高：-中性粒細胞，中性粒細胞，-巨噬細胞，巨噬細胞，-CD8+淋巴細胞淋巴細胞IL-8、TNFa、LTB4水水平升高、蛋白酶平升高、蛋白酶/抗蛋抗蛋白酶失衡、粘膜水腫白酶失衡、粘膜水腫COPDCOPD的病理學特點：的病理學特點：【病理生理【病理生理】早期：早期：FEV1

7、、MVV、最大呼氣中期流速正常。但小氣道功能已發(fā)生異常。COPD：肺通氣功能明顯障礙：1、最大通氣量均降低（MVV下降）；2、殘氣量占肺總量的百分比增加（RV/TCL增加）；3、晚期彌散面積減少；4、通氣與血液比例失調（V/Q比例失調）。通氣換氣功能發(fā)生障礙缺氧，CO2潴留呼吸衰竭。 【臨床表現【臨床表現】 一、癥狀一、癥狀 1、慢性咳嗽、慢性咳嗽 2、咳痰、咳痰 3、氣短或呼吸困難、氣短或呼吸困難 4、喘息和胸悶、喘息和胸悶 5、其他、其他二、體征二、體征1、視診及觸診、視診及觸診 胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬（桶狀 胸）。2、叩診、叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺肝界下移。3、聽診

8、、聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及 干性啰音和（或）濕性啰音。 【實驗室及特殊檢查【實驗室及特殊檢查】 一、肺功能檢查一、肺功能檢查 是判斷氣流受限的主要客觀指標。 1、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百 分比（FEV1/FVC）是評價氣流受限的 一項敏感指標。 第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%預計值），是評估嚴重程度的良好指標，其變異性小，易于操作。 吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70%及FEV180%預計值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。 2、肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC ）和殘氣量（RV）增高，肺活量（ VC）減底，表明肺過度充氣，有參 考價值。由

9、于TLC增加不及RV增高 程度大，故RV/TLC增高。 3、一氧化碳彌散量（DLCO）及DLCO與 肺泡通氣量（VA）比值（DLCO/VA ）下降，該項指標供診斷參考。 二、胸部二、胸部X線檢查線檢查 COPD早期胸片可無變化，以后可出現肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現肺氣腫改變。X線胸片改變對COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。 三、胸部三、胸部CT檢查檢查 CT檢查不應作為COPD的常規(guī)檢查。高分辨CT，對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。 四、血氣檢查四、血氣檢查 對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值。 五、

10、其他五、其他 COPD合并細菌感染時，血白細胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌；常見病原菌為： 1、肺炎鏈球菌； 2、流感嗜血桿菌； 3、卡他莫拉菌； 4、肺炎克雷白桿菌等。 【診斷與嚴重程度分級【診斷與嚴重程度分級】 主要根據吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70%及FEV180%預計值可確定為不完全可逆性氣流受限。 有少數患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺 功 能 檢 查 時 F E V1/ F V C 7 0 % ， 而FEV180%預計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。 根據

11、FEV1/FVC、FEV1%預計值和癥狀可對COPD的嚴重程度做出分級（見表）。 分 級分 級 標 準0級：高危有罹患COPD的危險因素肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀I級：輕度FEV1/FVC70%FEV180%預計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀II級：中度FEV1/FVC70%50%FEV180%預計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀III級：重度FEV1/FVC70%30%FEV150%預計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀IV級：極重度FEV1/FVC70%FEV130%預計值或FEV115h/d。目的是使患者在海平面、靜息狀態(tài)下，達到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%。對COPD慢性呼

12、吸衰竭者可提高生存質量和生存率。二、急性加重期治療二、急性加重期治療 1、確定病因及病情嚴重程度。 2、根據病情嚴重程度決定門診或住院治療。 3、支氣管舒張藥，藥物同穩(wěn)定期。 4、控制性吸氧。 鼻導管給氧時，吸入的氧濃度與給氧流量有關，估算公式為吸入氧濃度（%）=21+4氧流量（L/min）。一般吸入氧濃度為28%30%，應避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。 5、抗生素治療 根據病原菌類型及藥物敏感情況積極 選用抗生素治療。 6、糖皮質激素 對需住院治療的急性加重期患者可考 慮口服潑尼松龍3040mg/d，也可靜脈 給予甲潑尼龍。連續(xù)57天或吸入舒利 迭干粉吸入劑250g，一日2次。 如患者

13、有呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭，具體治療方法可參閱有關章節(jié)治療內容。 分分 級級特特 點點推薦治療推薦治療所有病人所有病人 避免危險因素避免危險因素流感疫苗流感疫苗0 0級級: :危險期危險期慢性癥狀慢性癥狀( (咳、痰咳、痰) )接觸危險因素接觸危險因素肺功能正常肺功能正常 I I級級: :輕度輕度COPDCOPDFEV1/FVC70%FEV1/FVC70%FEV180%FEV180%預計值預計值有或沒有癥狀有或沒有癥狀按需使用短效支氣管舒張劑按需使用短效支氣管舒張劑IIII級級: :中度中度COPDCOPDIIAIIA：FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%50%FEV180%5

14、0%FEV180%預計值預計值有或沒有癥狀有或沒有癥狀規(guī)律使用一種規(guī)律使用一種或多種支氣管舒或多種支氣管舒張劑張劑康復治療康復治療若收入糖皮質激素若收入糖皮質激素后癥狀和肺功能有明后癥狀和肺功能有明顯改善者，可吸入糖顯改善者，可吸入糖皮質激素皮質激素 IIAIIA：FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%30%FEV150%30%FEV150%預計值預計值有或沒有癥狀有或沒有癥狀規(guī)律使用一種規(guī)律使用一種或多種支氣管舒或多種支氣管舒張劑張劑康復治療康復治療若吸入糖皮質激素若吸入糖皮質激素后癥狀和肺功能有明后癥狀和肺功能有明顯改善者，或病情反顯改善者，或病情反復加重者，可吸入糖復加重者，可吸入糖皮質激素皮質激素IIIIII級級: :嚴重嚴重COPDCOPDFEV1/FVC70%FEV1/FVC70%FEV130%FEV130%預計值或存在呼吸衰預計值或存在呼吸衰竭或右心衰竭竭或右心衰竭規(guī)律使用一種或多種支氣管舒張治療規(guī)律使用一種或多種支氣管舒張治療若吸入糖皮質激素后癥狀和肺功能有明顯若吸入糖皮質激素后癥狀和肺功能有明顯改善者改善者, ,或病情反復加重者或病情反復加重者, ,可吸入糖皮質激可吸入糖