[醫(yī)藥]醫(yī)用輻射防護(hù)調(diào)查表完整版

1、.附件1：放射診療單位基本情況調(diào)查表 四川 省 成都 市 邛崍市醫(yī)院名稱邛崍市人民醫(yī)院醫(yī)院地址邛崍市南環(huán)路60號法人代表黃有孝組織機(jī)構(gòu)代碼郵編611530聯(lián)系人鄧瑜萍固定電放射診療許可情況有 ¡ 無 ¡ 按期校驗是¡ 否 ¡ 發(fā)證時間 20年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)許可證號許可項目放射治療¨ 核醫(yī)學(xué)¨ 介入放射學(xué)¨ X射線診斷¨放射工作人員數(shù)20 人放射工作人員證持證人數(shù)20 人建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案人數(shù) 20人建立個人計量監(jiān)測檔案人數(shù) 20 人全年放射工作人員培訓(xùn)人數(shù)2

2、0 人科室醫(yī)師（人）技師（人）護(hù)理人員（人）專職醫(yī)學(xué)物理人員（人）備注說明高級中級初級高級中級初級高級中級初級高級中級初級影像科（放射科）24541介入放射相關(guān)科室核醫(yī)學(xué)科放療科121其他科室科室持有大型設(shè)備上崗合格證（人數(shù)）職業(yè)健康檢查情況個人劑量監(jiān)測情況實(shí)檢人數(shù)應(yīng)檢人數(shù)實(shí)監(jiān)測人數(shù)應(yīng)監(jiān)測人數(shù)影像科616161515介入放射相關(guān)科室核醫(yī)學(xué)科 放療科14444其他科室X射線診斷人次（每年）3萬人次放射治療人次（每年）250人 核醫(yī)學(xué)診斷人次（每年）核醫(yī)學(xué)治療人次（每年）配套設(shè)備配置情況放射治療設(shè)備放療劑量儀¨TPS¨模擬定位機(jī)¨后裝機(jī)專用活度計¨放療劑量掃

3、描裝¨置IMRT驗證模體¨校準(zhǔn)水模¨放射診斷設(shè)備患者個人防護(hù)用品 甲狀腺屏蔽¨ 2 件性腺屏蔽 ¨ 2 件乳腺屏蔽¨ 1 件眼晶體屏蔽¨ 1 件立體移動式防護(hù)屏 0 件 核醫(yī)學(xué)設(shè)備活度計¨ 表面污染儀¨填表人： 鄧瑜萍 填表日期： 2020年3月31日 附件2：放 射 診 療 設(shè) 備 及 核 素 調(diào) 查 表醫(yī)院名稱： 邛崍市人民醫(yī)院 設(shè)備類型放射診斷設(shè)備X射線攝影機(jī) 1998年 ¡影像增強(qiáng)器透視機(jī) 2006 ¡熒光屏透視機(jī) ¡計算機(jī)X射線攝影機(jī)（CR）2020¡數(shù)字

4、X射線攝影機(jī)（DR）¡乳腺屏片攝影機(jī)¡乳腺CR ¡乳腺DR ¡牙科機(jī) ¡數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）¡2006 未使用CT 2003 ¡放射治療設(shè)備鈷-60機(jī) ¡2007年加速器 ¡X刀 ¡頭部伽瑪?shù)?¡體部伽瑪?shù)?¡調(diào)強(qiáng)適形加速器 ¡后裝機(jī) ¡深部X線機(jī) ¡射波刀 ¡中子后裝機(jī) ¡質(zhì)子加速器 ¡2007年重粒子加速器 ¡電子回旋加速器(MM50) ¡核醫(yī)學(xué)設(shè)備PET/CT（PET）¡S

5、PECT ¡伽瑪照相機(jī) ¡回旋加速器 ¡介入放射學(xué)設(shè)備大C型臂X射線機(jī) ¡小C型臂X射線機(jī) ¡設(shè)備名稱設(shè)備型號設(shè)備編號設(shè)備類型生產(chǎn)日期安裝日期管球更換日期（放射診斷設(shè)備）設(shè)備使用情況在用 ¡ 新購（尚未使用）¡ 報廢 ¡ 轉(zhuǎn)讓 ¡ 停用 ¡此設(shè)備是否在放射診療許可證許可范圍內(nèi)是 ¡ 否 ¡此設(shè)備是否進(jìn)行工作場所防護(hù)監(jiān)測是 ¡ 否 ¡此設(shè)備是否進(jìn)行狀態(tài)檢測是 ¡ 否 ¡此設(shè)備是否按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行穩(wěn)定性檢測是 ¡ 否 ¡放

6、射治療工作場所門-機(jī)聯(lián)鎖裝置有效 ¡無效 ¡無 ¡是否是大型醫(yī)用設(shè)備是 ¡ 否 ¡ （如果選擇是，請繼續(xù)填寫下面信息）是否取得大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證是 ¡ 否 ¡ （如果選擇是，請繼續(xù)填寫下面信息）發(fā)證機(jī)構(gòu)省衛(wèi)生廳 ¡ 衛(wèi)生部 ¡大型設(shè)備許可證號核素名稱常用活度 Bq 或 Ci核素使用情況用途填表人： 填表日期： 附件3：意外照射事故情況調(diào)查表職業(yè)人員意外照射醫(yī)院名稱： 事故1時間地點(diǎn)意外照射類型受照人數(shù)受照最大劑量 mSv事故描述及后果醫(yī)院名稱： 事故2時間地點(diǎn)意外照射類型受照人數(shù)受照最大劑量 mSv事

7、故描述及后果患者意外照射醫(yī)院名稱： 事故1時間地點(diǎn)意外照射類型受照人數(shù)受照最大劑量 mSv事故描述及后果醫(yī)院名稱： 事故2時間地點(diǎn)意外照射類型受照人數(shù)受照最大劑量 mSv事故描述及后果 填表人： 填表日期： 附件4：填表說明（¡表示單項選擇 ¨ 表示多項選擇）n 放射診療單位基本情況調(diào)查表1. 醫(yī)院名稱請?zhí)顚戓t(yī)院全稱,應(yīng)與放射診療許可證上醫(yī)院名稱一致2. 醫(yī)院地址請?zhí)顚戓t(yī)院詳細(xì)地址3. 放射工作人員列表：a) 影像科含普通攝影、透視、乳腺攝影、CT、CR、DRb) 高、中、初級均職代表職稱c) 如果科室設(shè)置與表格中不一樣，請?zhí)顚懺谄渌剖覚谀恐?，并且在備注說明處說明情況（其

8、他科室：如口腔科、泌尿外科、骨科等等）4. 放射治療人次是按一人一個療程算一人次的方法計算5. 配套設(shè)備配置情況：醫(yī)院有的配套設(shè)備名稱后面的 ¨ 中劃 ü 6. 有哪些穩(wěn)定性檢測設(shè)備，如有請在右側(cè)欄內(nèi)填上具體設(shè)備名稱和數(shù)量n 意外照射事故情況調(diào)查表（該表可復(fù)印多頁填寫）1. 事故時間請?zhí)顚懢唧w發(fā)生的日期和時間2. 事故后果描述應(yīng)包括：事故發(fā)生的原因及過程詳細(xì)描述、每個人受照計量、醫(yī)學(xué)診斷結(jié)果及經(jīng)濟(jì)損失等。 n 放射診療設(shè)備調(diào)查表（該表可復(fù)印多頁填寫）1. 設(shè)備調(diào)查表一臺設(shè)備填寫一張表，試點(diǎn)醫(yī)院的所有設(shè)備應(yīng)填寫登記，不應(yīng)缺項漏項。2. 設(shè)備編號請?zhí)顚懺撛O(shè)備的出廠編號，無出廠編號的填寫醫(yī)院指定的編號。該編號是識別設(shè)備唯一性的標(biāo)識，請務(wù)必填寫準(zhǔn)確、完整。3. 設(shè)備分類： u 放射診斷設(shè)備：X射線攝影機(jī)、熒光屏透視機(jī)、影像增強(qiáng)器透視機(jī)、計算機(jī)X射線攝影機(jī)（CR）、數(shù)字X射線攝影機(jī)（DR）、乳腺屏片攝影機(jī)、乳腺CR、乳腺DR、牙科機(jī)、數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）、CTu 放射治療設(shè)備：鈷-60機(jī)、加速器、X