心血管病介入治療相關(guān)知識及圍手術(shù)1

1、心血管病介入治療是近年來循環(huán)系統(tǒng)比較常用的治療手段，介入內(nèi)科治療與外科手術(shù)治療之間，是一種有創(chuàng)診治方法，包括：冠脈介入性診療、心臟起博治療、心導(dǎo)管射頻消融術(shù)、先天性心血管病介入治療、主動脈內(nèi)球囊反博術(shù)、經(jīng)皮穿刺球囊二尖瓣成形術(shù)等等。 手術(shù)創(chuàng)傷小，只須局麻 手術(shù)時間短 患者承受的痛苦輕 手術(shù)安全性高，術(shù)后恢復(fù)快，費用相對較低，療效立竿見影，不影響病人接受手術(shù)治療的機(jī)會CAG：可以提供冠狀動脈病變的部位、性質(zhì)、范圍、側(cè)枝循環(huán)等準(zhǔn)確資料，最可靠。是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。PTCA：經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù) PCI ：冠脈內(nèi)支架植入術(shù)冠脈內(nèi)旋切術(shù)，旋磨術(shù)，激光成形術(shù)利用血管造影機(jī)，通過特定型的心導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺

2、入股動脈、橈動脈、肱動脈，沿降主動脈逆行至升主動脈根部，然后探尋左或右冠狀動脈口插入，注入造影劑，使冠狀動脈及其分支顯影。 該方法常用且有效！1.CHD藥物治療不滿意2.胸痛疑似心絞痛而不能確診者3.中老年患者心臟增大、心衰、心律失常，疑有冠心病者4.風(fēng)心、換瓣術(shù)前、年齡大于40歲、明確有無冠脈病變者 CAG一般無絕對禁忌癥 考慮目前醫(yī)療行為的規(guī)范化問題，患者及家屬不同意屬絕對禁忌癥！ 給患者帶來并發(fā)癥的可能性！ 未控制的嚴(yán)重室性心律失常，高血壓，心功能不全 未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂 發(fā)燒性疾病，出血性疾病 造影劑過敏 嚴(yán)重的腎功能不全 急性心肌炎PTCA是用球囊擴(kuò)張冠狀動脈內(nèi)

3、徑，解除其狹窄，使相應(yīng)心肌供血增加，緩解癥狀支架植入術(shù)：是將不銹鋼或合金材料制成的支架置入病變的冠脈內(nèi)，支撐其管壁，以保持管腔內(nèi)血流通暢，是在PTCA基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，防止和減少PTCA后急性冠脈閉塞和后期再狹窄1.穩(wěn)定型心絞痛藥物治療仍有癥狀，不穩(wěn)定型心絞痛2.有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但冠脈病變顯著，病變血管供應(yīng)中-大面積存活心肌者3.介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)，管腔再狹窄病人4.AMI： 直接PTCA：發(fā)病12h內(nèi)ST段抬高和新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯ST段抬高的心梗并發(fā)心源性休克適合再灌注治療而有溶栓禁忌癥者無ST段抬高的心梗，但梗死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄補救性PTCA： 溶栓后仍有明顯胸痛、抬高的ST

4、段無明顯回落 TIMI 0-級冠狀動脈狹窄程度TIMI分級：0級：無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流級：造影劑部分通過，冠脈狹窄遠(yuǎn)端不能完全充盈級：可完全充盈，但顯影慢，消除也慢級：冠脈遠(yuǎn)端造影劑完全而迅速充盈和消除，同正常冠脈。1.術(shù)前指導(dǎo)：說明介入治療的必要性，簡單過程及手術(shù)成功后的獲益等2.輔助檢查：血尿常規(guī)，肝腎功能電解質(zhì)，凝血象，免疫組合，胸片，心電圖等3.皮膚準(zhǔn)備4.術(shù)前服藥：波立維、拜阿司匹林5.左上肢靜脈通道6.必要時藥敏試驗及碘過敏試驗1.告知病人擴(kuò)張時，可能有胸悶、心絞痛癥狀，應(yīng)做好解釋工作。2.導(dǎo)管定位時，造影時，擴(kuò)張時，有可能出現(xiàn)再灌注心律失常及心電、血壓變化3.體位配合

5、1.股動脈穿刺者： 平臥位，術(shù)側(cè)肢體制動10-12h，穿刺點砂袋1kg壓迫6-8h，觀察穿刺點有無出血及血腫，足背動脈搏動及末梢循環(huán)情況 橈動脈穿刺者：右上肢抬高制動，止血器加壓包扎，術(shù)后4小時松氣減壓，避免術(shù)后患側(cè)靜脈穿刺等操作，24小時后無出血可去除止血器l 2.心電血壓監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察有無心律失常，心肌缺血，心梗等急性期并發(fā)癥， q1/2h4次記錄，如平穩(wěn)，每班一次，直至24h3.術(shù)后床邊EKG4.觀察排便情況，術(shù)后及時解除尿潴留5.砂袋去除后遵醫(yī)囑下床活動（循序漸進(jìn)）6.術(shù)后抗生素應(yīng)用，注意觀察體溫變化7.注意傾聽病人主訴，觀察并發(fā)癥：心絞痛、AMI、血栓栓塞、皮下血腫等8.協(xié)助進(jìn)食、排

6、便等，滿足生活需要9.鼓勵多飲水，術(shù)后遵醫(yī)囑水化治療，促進(jìn)造影劑排泄，合理飲食，少食多餐1.腰酸、腹脹：局部按摩，熱敷，告知病人起床活動后自然會消失2.穿刺血管損傷的并發(fā)癥：產(chǎn)生夾層、血栓形成和栓塞（肢體缺血或肺栓塞），腹膜后出血或血腫：低血壓，貧血貌，心率下降，術(shù)區(qū)疼痛，張力高，假性動脈瘤和動靜脈瘺，拔鞘后1-3天形成局部血腫及瘀血3.尿潴留：術(shù)前訓(xùn)練，術(shù)后心理疏導(dǎo)及誘導(dǎo)排尿，無效者導(dǎo)尿4.低血壓：多為拔鞘時迷亢所致，備好多巴胺、阿托品，HR下降、惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白5.造影劑反應(yīng)：皮疹或寒戰(zhàn)，腎損害及嚴(yán)重過敏罕見6.心肌梗死：觀察有無胸痛、胸悶癥狀，EKG動態(tài)變化，病變處血栓形成導(dǎo)

7、致急性閉塞1.起搏器 由脈沖發(fā)生器及起搏電極導(dǎo)線組成，通過發(fā)放一定形式的電脈沖刺激心臟，使之激動和收縮，即模擬正常心臟的沖動形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。2.起搏器種類A.根據(jù)電極導(dǎo)線植入的部位單腔：一個電極導(dǎo)線植入一個心臟（右心室）VVI,（右心房）AAI.雙腔：2根電極分別植入右房、右室，DDD，按房室順序起博。三腔：雙房+右室AVB合并Af 右房+雙室心衰（CRT） B.根據(jù)應(yīng)用方式臨時心臟起博器植入式心臟起博器（永久性）型及AVBSSS，逸搏心律小于40bpm或心臟停搏大于3秒反復(fù)發(fā)作的頸動脈竇性暈厥及心室停頓異位快速心律失常藥物治療無效者藥物治療效果不滿意的頑

8、固性心衰（可行心臟再同步起博治療CRT）外科手術(shù)前后的保護(hù)性應(yīng)用 近年來，隨著新技術(shù)的不斷研發(fā)，其適應(yīng)癥不斷擴(kuò)展。u臨時：電極導(dǎo)線經(jīng)外周靜脈（右股靜脈或右鎖骨下靜脈）送至右心室。時間小于1個月以免感染。植入式： 局麻鎖骨下穿刺(放入導(dǎo)絲)經(jīng)靜脈放入起搏電極并測試制作囊袋并置入起搏器縫合單腔：導(dǎo)線經(jīng)頭靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈跨越三尖瓣送至右室內(nèi)嵌入肌小梁。雙腔：導(dǎo)線經(jīng)右房、右室。三腔：雙房者（左房電極植入冠狀竇內(nèi)），雙室者（左室電極經(jīng)過冠狀竇置在左室側(cè)壁）。1.心理護(hù)理：采用適當(dāng)?shù)男问浇榻B手術(shù)的必要性，手術(shù)過程、方法及注意事項，必要時術(shù)前用安定。2.輔助檢查：血、尿常規(guī)，凝血象，EKG,DCG

9、.3.皮膚準(zhǔn)備4.訓(xùn)練床上平臥大小便，以免術(shù)后排便困難。5.術(shù)前停用抗凝藥物，應(yīng)用抗生素6.必要時藥敏試驗，抗生素試驗7.建立靜脈留置針通道1.嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、呼吸、及血壓變化2.關(guān)注病人的感受，了解病人術(shù)中疼痛情況及其他不適主訴，幫助其順利配合手術(shù)1.平臥三天，如平臥極度不適可遵醫(yī)囑抬高床頭3060，術(shù)側(cè)肢體制動，避免用力咳嗽，第一次活動應(yīng)循序漸進(jìn)，以防跌倒。2.觀察手術(shù)切口敷料有無滲血，砂袋壓迫812小時，術(shù)后第一天常規(guī)換藥，觀察體溫。3.觀察局部皮膚有無發(fā)紫、波動感等，有無心臟穿孔、電極移位、出血、感染等并發(fā)癥。4.術(shù)后EKG，心電監(jiān)護(hù)24小時、監(jiān)測起搏感知功能5.術(shù)后應(yīng)用抗生素6.

10、術(shù)后7-8天拆線1.指導(dǎo)其妥善保管好隨訪卡（型號、有關(guān)參數(shù)、安裝日期、品牌等）隨身攜帶。2.避免強(qiáng)磁場及高電壓場所（雷達(dá) 、 核磁、激光、變電站等），一般家電不影響，手機(jī)對側(cè)接聽。3.保持術(shù)區(qū)的清潔、干燥、避免摩擦。4.術(shù)側(cè)肢體避免過度高舉、外展及負(fù)重（打網(wǎng)球、舉重物等），以免電極移位。5.定期隨訪，測試起搏功能。術(shù)后1個月3個月6個月每年1次。接近使用年限，應(yīng)縮短隨訪時間。教會患者自測P，出現(xiàn)P明顯加快、減慢（起搏率減少5次以上）或有頭暈、乏力、暈厥等不適及時就醫(yī)。簡介：RFCA，誕生于20世紀(jì)80年代，成功率達(dá)95%，術(shù)后復(fù)發(fā)率1-3%，我國于90年代初引進(jìn)此項技術(shù)定義：是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈

11、或動脈血管送入心臟內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管將射頻電流（一種高頻電磁波）導(dǎo)入心臟組織，使局部組織溫度升高，產(chǎn)生局部凝固性壞死，從而達(dá)到阻斷異常傳導(dǎo)束，根治心動過速的目的。經(jīng)心導(dǎo)管向心臟導(dǎo)入的射頻電流，損傷范圍僅在1-3mm，故不會對人體夠成傷害。射頻消融是目前根治陣發(fā)性心動過速最有效的方法。首先經(jīng)過穿刺頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈和雙側(cè)股靜脈送入心導(dǎo)管電極行電生理檢查，以明確診斷和所需消融的病灶所在的部位，然后選用特制的大頭消融導(dǎo)管到達(dá)病灶部位，短時間內(nèi)發(fā)放射頻電流，電流功率一般為20-30w，接觸到心肌細(xì)胞后產(chǎn)生局部的相對高溫，46-90，從而使局部干燥，脫水，變性，壞死，不再起到傳導(dǎo)電信號作用，從而心律失常得到根

12、治。1.PSVT：心悸突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等2.預(yù)激綜合癥3.房撲和房速4.特發(fā)性室速：無其他器質(zhì)性心臟病，心慌時常伴有頭昏，有時有暈厥5.房顫：陣發(fā)性和持續(xù)性，目前開展較少，成功率沒有其他類型心動過速高6.室早：癥狀明顯，藥物治療不理想者7.其他：心梗并發(fā)的VT局部出血血栓形成AVB心包壓塞等， 發(fā)生率在1%左右。術(shù)前指導(dǎo)：說明手術(shù)的方法及意義，簡單過程及手術(shù)成功后的獲益等2.輔助檢查: 食道調(diào)博 、DCG 、UCG.3.皮膚準(zhǔn)備4.術(shù)前服藥：手術(shù)前夜可口服安定；術(shù)前需停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。5.訓(xùn)練床上大小便，必要時導(dǎo)尿6.左上肢靜脈通道7.必要時藥敏試驗及碘過敏術(shù)前不

13、需禁食，避免過飽，可進(jìn)食面條、米飯，不宜喝牛奶、吃海鮮及油膩食物，以免術(shù)后腹脹及腹瀉等。 食道調(diào)搏術(shù)是怎么樣進(jìn)行操作的？食道調(diào)搏術(shù)是怎么樣進(jìn)行操作的？ 1、用石蠟油潤滑導(dǎo)管前端后插入鼻孔，到達(dá)咽部時，作深呼吸以抑制惡心反射，并作吞咽動作，使導(dǎo)管一步一步進(jìn)入食管。 2、插入導(dǎo)管的深度大約為3040cm，具體深度因人而異，以某一電極能緊靠左心房為最佳（一般以自身的耳垂到劍突基底部為參考深度）。 3、將導(dǎo)管尾端電極接心電圖機(jī)的胸導(dǎo)聯(lián)，記錄PQRST波群，當(dāng)P為先正后負(fù)雙向并且振幅最大，QRS呈QR型，T波倒置即是理想的定位標(biāo)志。 4、將導(dǎo)管撤離心電圖機(jī)，與心臟刺激儀接通，調(diào)節(jié)刺激儀輸出脈沖的幅度和頻

14、率，使之能完全起搏心臟為止。 5、根據(jù)不同的檢查目的而設(shè)置起搏程序進(jìn)行起搏，連續(xù)顯示或記錄心電圖進(jìn)行分析以取得診斷結(jié)果 嚴(yán)密監(jiān)測生命特征，觀察有無心臟壓塞、穿孔、房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥，積極配合醫(yī)生進(jìn)行處理。 做好病人的解釋工作，緩解病人的緊張與不適，幫助病人順利配合手術(shù)。 平臥位，沙袋壓迫6-8h，穿刺肢體制動12h，臥床24h,加強(qiáng)生活護(hù)理。 觀察動、靜脈穿刺點有無出血及血腫，足背動脈搏動情況，兩側(cè)肢端得顏色、溫度、感覺與運動功能情況。 監(jiān)測病人的生命體征，觀察術(shù)后并發(fā)癥如心律失常、出血等。 常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。原理：目前臨床應(yīng)用較廣泛而有效的機(jī)械性輔助循環(huán)裝置，由動脈系

15、統(tǒng)植入一根帶氣囊的導(dǎo)管至降主動脈內(nèi)左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端,進(jìn)行與心動周期相應(yīng)的充盈擴(kuò)張和排空,使血液在主動脈內(nèi)發(fā)生時相性變化,從而起到機(jī)械輔助循環(huán)作用的一種心導(dǎo)管治療方法?？山档椭鲃用}阻抗，增加主動脈舒張壓，而降低心肌耗氧，增加氧供，達(dá)到改善心功能的目的。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 主要用于AMI引起的心源性休克，難治的心絞痛，嚴(yán)重主動脈病變，或嚴(yán)重血管病變需做急性介入治療或外科手術(shù)。 常在緊急情況下進(jìn)行，亦有可能與其他手術(shù) (如冠動脈介入手術(shù)) 共同進(jìn)行，又或需要緊急轉(zhuǎn)院前作穩(wěn)定病情之用。拒絕此項手術(shù),病者的病情可能會迅速惡化，亦可能影響其他急救手術(shù)的實施 。 1.監(jiān)測心率、律，及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)防心動過速或心

16、動過緩或嚴(yán)重心律紊亂，以免影響球囊反搏效果甚至停搏。2.糾正心律失常，預(yù)防電解質(zhì)紊亂，及時檢查電極片固定情況，避免脫落，影響ECG信號而使IABP出現(xiàn)異常。3.觀察并保持穩(wěn)定的血壓，注意遵醫(yī)囑調(diào)整使用正性肌力藥物注意用藥效果，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時報請大夫糾治，準(zhǔn)確記錄。4.觀察患者循環(huán)情況，雙側(cè)橈動脈及足背動脈搏動情況，皮色皮溫，如有異常及時報告。 5.保持正確的體位，應(yīng)用IABP時應(yīng)絕對臥床，取平臥位床頭搖高30 ，穿刺側(cè)下肢伸直，可30軸線翻身。術(shù)前準(zhǔn)備氣墊床，骶尾部貼美皮康，促進(jìn)患者局部的血液循環(huán)，有效防止褥瘡及出血的并發(fā)癥發(fā)生。6.主動運動與被動運用，增強(qiáng)患者的舒適性，有效預(yù)防下肢靜脈血

17、栓的形成。7.保持管道通暢及穩(wěn)定.各班護(hù)士認(rèn)真交接管道反搏壓力等情況，觀察各管道連接處有無松動、血液返流現(xiàn)象，沖管1次/h，每次30秒，以免形成血栓。8.日常護(hù)理：肝素沖管液每日更換，動脈導(dǎo)管護(hù)理1次/日，翻身叩背1次/1-2h,沖管1次/h，活動肢體1次/h。1.皮膚、面色見紅潤，鼻尖、額頭及肢體末端轉(zhuǎn)暖。2.中心靜脈壓、肺動脈壓下降；尿量增多。3.舒張壓及收縮壓回升，前者高于后者。平均動脈壓回升。4.心排血量回升；正性肌力藥用量減少。1.1.反搏期反搏期 血栓形成：長期臥床，抗凝不當(dāng)易致血栓形成。血栓脫落可致栓塞。IABP應(yīng)用中應(yīng)保持球囊在體內(nèi)持續(xù)浮動，保持APTT6080秒。 氣栓：球囊

18、漏氣造成。但目前采用球囊壓力監(jiān)測，一旦漏氣IABP馬上停止工作， 并將球囊內(nèi)氣體抽出，保證安全。 感染：嚴(yán)重時敗血癥,植入時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。 出血：可見于球囊插入點、侵入監(jiān)視線及壓力造成之潰瘍出血。 主動脈破裂：因IABP導(dǎo)管安裝所致的循環(huán)受阻、球囊過高所致的鎖骨下動脈受阻、球囊太低所致的腎動脈受阻。 下肢缺血：導(dǎo)管阻塞或位置不好致血流受阻，約12%下肢缺血、壞死。無鞘IABP置入只使缺血發(fā)生率稍有。不可逆性肢體缺血仍時有發(fā)生。因此，IABP應(yīng)盡可能用于疾病的早期、潛在可逆階段中。2.2.撤除期撤除期 穿刺部位出血 血栓形成 病情復(fù)發(fā) 下肢動脈栓塞的預(yù)防下肢動脈栓塞的預(yù)防1.檢查置管一側(cè)下肢的動脈搏動，觀察下肢皮膚的色、溫及感覺等變化并與對側(cè)比較，必要時每日測量腿圍。2.置管一側(cè)肢體每1小時被動按摩