尿微量白蛋白的臨床檢測(cè)的注意事項(xiàng)

1、尿微量日蛋日的臨床檢測(cè)的注點(diǎn)事項(xiàng) 歐陽(yáng)峰 目前，我國(guó)患糖尿病、高血壓、心腦血管病的人數(shù)日益增多。隨 著病程的發(fā)展，腎臟受累的可能性與受累的程度也不斷上升。 通常情 況下血尿素和血肌酊的測(cè)定值正常時(shí)并不能排除腎臟的受損 ，而尿 常規(guī)蛋白測(cè)定結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)，腎臟的損傷往往已達(dá)到不可恢復(fù)的階 段，尿微量白蛋白（MAUMAU）的測(cè)定已越來(lái)越多地用做腎組織損傷的早期 診斷指標(biāo)，其臨床意義也已日益為臨床醫(yī)生所重視。若在發(fā)生微量白 蛋白尿的這一階段積極有效地控制血糖、降壓、降脂、減少蛋白攝入 量、改善生活方式，仍有希望阻止病情向大量蛋白尿發(fā)展或延緩其發(fā) 展速度，同時(shí)也能減少心血管事件的發(fā)生1-2。但在臨床實(shí)際

2、操作中， 尿微量白蛋白的測(cè)定亦有很多需要注意的相關(guān)事項(xiàng)， 值得我們臨床醫(yī) 生去關(guān)注。 1 1、 尿微量白蛋白的定義 19821982 年 VibertiViberti 等發(fā)現(xiàn) 1 1 型糖尿病時(shí)尿總蛋白在參考范圍內(nèi)，而尿 白蛋白排泄卻增加，由此提出了“微量白蛋白尿”的概念， 并把它作 為糖尿病早期腎損害一個(gè)敏感指標(biāo)3。其特征是尿白蛋白濃度為 2020- -200mg/L200mg/L 或白蛋白排泄率 2020- -200 g/min 200 g/min （或 3030- -300mg/24300mg/24 小時(shí)）， 或白蛋白/ /肌酊比率 3 30 0- -300mg/300mg/每克肌酊）。

3、此時(shí)尿常規(guī)試紙條檢測(cè)蛋 白為陰性。尿常規(guī)試紙條檢測(cè)蛋白為陽(yáng)性時(shí)白蛋白濃度已大于 200mg/L 200mg/L （或白蛋白排泄率大于 200 g/min200 g/min）, ,稱為大量白蛋白尿。 因尿蛋白濃度受主客觀因素影響比較大， 故臨床上更多采用白蛋白排 泄率或尿白蛋白/肌酊比率來(lái)表示尿白蛋白的值。國(guó)際上多采用白蛋 白排泄率表不尿中白蛋白的排出量。 2 2、 尿微量白蛋白發(fā)生的機(jī)理 白蛋白(Albumin)(Albumin)占血漿總蛋白量的 60%60%，分子量為 69kD,69kD,是 一種帶有負(fù)電荷的大分子蛋白。正常情況下在腎小球?yàn)V過(guò)膜上有許多 小孔起機(jī)械屏障作用，膜孔直徑為 5.5

4、nm5.5nm，限制大分子物質(zhì)(如血細(xì)胞 和大分子蛋白質(zhì))的濾過(guò)。在濾過(guò)膜上還存在著帶負(fù)電荷糖蛋白和硫 酸乙酰肝素，這些帶負(fù)電荷的結(jié)構(gòu)形成了濾過(guò)膜的電子學(xué)屏障， 限制 了帶負(fù)電荷的分子濾過(guò)。血漿白蛋白分子量 69 kD,69 kD,且由于其帶負(fù)電 荷，所以正常情況下只有極少部分能濾過(guò)， 經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的蛋白質(zhì)幾 乎全部被近曲小管以主動(dòng)方式重吸收，因此最后隨著尿液而排出的白 蛋白只有極少量。正常情況下，絕大部分蛋白不能通過(guò)濾過(guò)膜。但在 病理情況下4,如各種炎癥、代謝異常和免疫損傷，使腎小球血流動(dòng) 力學(xué)異常，腎小球?yàn)V過(guò)膜損害是造成尿微量白蛋白排出量增加的重要 原因。糖尿病病人由于長(zhǎng)期高血糖使非酶糖酰

5、化速率增加， 導(dǎo)致缺氧, 血液黏度增高，同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素和一氧化氮等血管活性物質(zhì) 使腎小球毛細(xì)血管張力改變，進(jìn)而引起腎血流動(dòng)力學(xué)變化，使腎小球 處于高濾過(guò)狀態(tài)并導(dǎo)致腎損害，同時(shí)糖尿病患者腎小球?yàn)V過(guò)膜上硫酸 乙酰肝素合成減少，硫酸肝素分子帶有許多陰離子側(cè)鏈， 對(duì)于維持基 底膜電荷和孔徑的大小起重要作用，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷選擇性屏 障受損，使尿微量白蛋白在尿中排出增加 。再加上糖尿病病人存在 三多一少癥狀，近曲小管內(nèi)的尿流速增加，導(dǎo)致被濾出的白蛋白又不 能被很好的重吸收，故而最終從尿液中排出的白蛋白增加。另外，對(duì) 正常人群MAU分析表明，隨著年齡增加，MAMA 排出有增高傾向，但是 這種改

6、變還在健康人范圍之內(nèi)4。 3 3、尿微量白蛋白的檢測(cè)方法 尿微量白蛋白的臨床檢測(cè)方法有很多，有放射免疫分析法、 ELISA&ELISA&、免疫透射比濁法、免疫法半定量試紙條等等，其結(jié)果差異 很大，即使用同一種檢測(cè)方法，尿標(biāo)本的留取方法不同，也會(huì)使得白 蛋白檢測(cè)結(jié)果相差很大，如放射免疫比濁分析法測(cè)量單次尿與 2424 小時(shí) 尿白蛋白結(jié)果可相差 1 1 倍。 微量白蛋白尿的篩查有 3 3 種方法：留取任何時(shí)間點(diǎn)的尿液，測(cè) 定白蛋白和肌酊比值（尿白蛋白肌酊）；留取 2424 小時(shí)尿液，測(cè)定內(nèi) 白蛋白量；留取一段時(shí)間內(nèi)的尿液（4 4 小時(shí)或過(guò)夜），測(cè)定尿白蛋 白排泄率。 有文獻(xiàn)中提到，

7、在晨尿微量白蛋白尿不同方法檢測(cè)比較中免疫 比濁法與放射免疫分析法差異無(wú)顯著性（P=0.664P=0.664）, ,而試紙法與兩者 比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異，在試紙法顯示微量白蛋白尿異常的標(biāo)本 中另外兩種方法均有半數(shù)未達(dá)異常標(biāo)準(zhǔn)， 提不試紙法的敏感性強(qiáng)而特 異性差，準(zhǔn)確性不如其他方法，更適用于人群篩查而不適用于臨床診 斷5。 24 24 小時(shí)尿微量白蛋白檢測(cè)結(jié)果是公認(rèn)的診斷指標(biāo)和可靠的檢測(cè) 方法，以 2424 小時(shí)尿微量白蛋白定量作為標(biāo)準(zhǔn)配對(duì) t t 檢驗(yàn)比較，放射免 疫分析法單次晨尿測(cè)定有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.000P=0.000）, ,提示單次尿 蛋白濃度結(jié)果收尿量變異大的影響， 不適合

8、作為臨床診斷依據(jù)。而免 疫比濁法 ACAC 兩 2424 小時(shí)尿微量白蛋白定量配對(duì) t t 檢驗(yàn)差異無(wú)顯著性 (P=0.259),(P=0.259),且相關(guān)性高(r=0.861 P=0.000)(r=0.861 P=0.000),由于每日內(nèi)生肌酊的排 泄率是相對(duì)恒定的，測(cè)定比值可以校正尿量變化的影響， 免疫比濁法 ACAC 黠果與 2424 小時(shí) AUAUISIS 接近。被稱為金標(biāo)準(zhǔn)的 2424 小時(shí)白蛋白定量在實(shí) 際工作中常遇到方法繁瑣、記錄不準(zhǔn)確、膀胱不能完全排空等問(wèn)題， 限制了它的應(yīng)用。如果沒(méi)有條件留取 2424 小時(shí)定時(shí)尿量測(cè)尿蛋白排泄 率，ACAC 臉去了長(zhǎng)時(shí)間留尿的誤差和繁瑣，操作

9、簡(jiǎn)單，可以作為 2424 小 時(shí) AUAU 由勺替代方法，用于臨床微量白蛋白尿的判定56。 4 4、臨床留取尿標(biāo)本的注意事項(xiàng) 尿微量白蛋白排出量受人的體位、運(yùn)動(dòng)、血壓、蛋白攝入量等 因素的影響。發(fā)熱、精神緊張、注射去甲腎上腺素也可使尿微量白蛋 白分泌增加。有文獻(xiàn)表明尿微量白蛋白排出率無(wú)明顯的晝夜周期變 化，但個(gè)體間變異系數(shù)較大，可達(dá) 45%45%平均 C C 慵為 34.2%,34.2%,文章中指 出無(wú)論正常人尿微量白蛋白排出率有多大變化，均在正常范圍內(nèi)波 動(dòng)。晝夜及日間變動(dòng)的CV值大于測(cè)試本身重復(fù)的CV，表明在方法技 術(shù)誤差范圍外存在一定的生理變動(dòng)因素， 但這幅度通常不影響正常值 與病理值的

10、鑒別。因個(gè)體測(cè)定值存在正常波動(dòng)，在出現(xiàn)臨界值時(shí)應(yīng)通 過(guò)復(fù)檢加以確認(rèn)，因此僅 1 1 次檢查陽(yáng)性，還不能確診為持續(xù)微量白蛋 白尿，需要在 3 3- -6 6 個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查，如果 3 3 次檢查中 2 2 次陽(yáng)性，測(cè)可確 診，如果結(jié)果為陰性，則每年檢查 1 1 次78。 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與尿微量白蛋白排出率有直接關(guān)系，日常體力活動(dòng)不 影響尿微量白蛋白的判別，但運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度大時(shí)則會(huì)使白微量白蛋白排出 增加，例如跑步，所以留取尿標(biāo)本時(shí)要注意避免運(yùn)動(dòng)和長(zhǎng)時(shí)間站立。 一般濃度的茶和咖啡對(duì)尿微量白蛋白的排出率無(wú)明顯影響。 但，尿標(biāo) 本留取時(shí)保存的溫度是會(huì)有影響的。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)尿標(biāo)本在 - -20 C20 C 保存 2

11、2- -6 6 月時(shí)微量白蛋白測(cè)定結(jié)果明顯低于新鮮尿檢測(cè)結(jié)果，主要由于低 溫冷凍導(dǎo)致尿液中蛋白分子構(gòu)型的改變， 導(dǎo)致白蛋白部分沉淀，使凍 融后測(cè)定值低于實(shí)際值 20%20%- -50%50%尿樣品放在 4C 84C 8 周對(duì)測(cè)定結(jié)果無(wú)明 顯影響。建議尿微量白蛋白測(cè)定最好用新鮮尿，或是 4C4C 冰箱保存7。 另外有血尿或尿路感染時(shí)，可能引起尿蛋白的升高，應(yīng)該避免 此時(shí)取樣。 鑒于微量白蛋白尿是糖尿病腎病、糖尿病患者的心血管疾病等 的早期診斷和防治的重要指標(biāo)，目前美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議，對(duì)于發(fā)病 時(shí)間確定的 1 1 型糖尿病患者，起病 5 5 年后就要進(jìn)行尿微量白蛋白的篩 查，而對(duì)于 2 2 型糖尿

12、病則在確診糖尿病時(shí)就要同時(shí)進(jìn)行檢查9-10。 參考文獻(xiàn) 1 Mogensen CE. Microalbuminuria as a predictor of clinical diabeticnephropathy. Kideny Int, 1987, 31: 673. 2 Joss N,Paterson KR,Deighan CJ,et al.Diabetic nephropathy:how effectiveis treatment in clinical practice? QJM,2002,95:41-49. 3 Rigas Kalaitzidis MD, George Bakris M

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