人體器官捐獻(xiàn)表格

1、公民 身故后 人體器 官捐獻(xiàn) 告知書親屬：感謝你們?cè)诩彝コ惺苤薮笸纯嗟臅r(shí)候,愿意代表你們的家人做出身故后人 體器官捐獻(xiàn)的決定.這將挽救很多人的生命,給許許多多的家庭帶來(lái)希望.請(qǐng)仔 細(xì)閱讀以下內(nèi)容：1、公民逝世后人體器官捐獻(xiàn)就是當(dāng)一個(gè)人去世時(shí),將其功能良好的器官以自 愿、無(wú)償?shù)姆绞骄璜I(xiàn)給國(guó)家人體器官捐獻(xiàn)治理機(jī)構(gòu),用于救治因器官衰竭而需器 官移植的患者,使其能夠延續(xù)生命、改善生活質(zhì)量.2、人體器官捐獻(xiàn)的前提：一是所有的搶救舉措都失敗,有關(guān)專家對(duì)患者的病 情進(jìn)行會(huì)診、討論認(rèn)為患者預(yù)后不良,無(wú)法防止死亡.二是親屬在充分了解患者病 情的情況下,放棄對(duì)患者無(wú)效的醫(yī)療干預(yù).三是患者本人生前表示同意器官捐獻(xiàn)

2、 或未表示不同意器官捐獻(xiàn),其親屬以書面的形式共同表示愿意待其身故后捐獻(xiàn)器 官；患者本人生前明確表示不同意身故后人體器官捐獻(xiàn),任何組織和個(gè)人都不得 替其做出同意捐獻(xiàn)的決定.3、患者本人或/和親屬有權(quán)決定是否捐獻(xiàn)器官及捐獻(xiàn)何種器官,有權(quán)在捐獻(xiàn) 手術(shù)之前以書面的形式撤銷、更改捐獻(xiàn)登記.4、親屬有義務(wù)提供患者和親屬真實(shí)的身份證實(shí)及關(guān)系證實(shí).5、為最大限度的保證捐獻(xiàn)器官的效用,撤除患者各種無(wú)效醫(yī)療干預(yù)在手術(shù)室 完成,由醫(yī)生判斷死亡后再進(jìn)行器官的獲取手術(shù),獲取手術(shù)將嚴(yán)格根據(jù)外科手術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)和捐獻(xiàn)意愿完成,并恢復(fù)遺容遺貌.紅十字會(huì)的工作人員會(huì)見(jiàn)證全過(guò)程.6、器官移植時(shí)需要考慮諸多的因素,如配型情況、移植患考的

3、病情緊急程度 等,所以器官捐獻(xiàn)不做定向捐獻(xiàn),根據(jù)器官分配原那么來(lái)確定接受者.7、基于尊重器官捐獻(xiàn)者和接受者的隱私權(quán),雙方的信息都將嚴(yán)格保密,以避 免當(dāng)事人產(chǎn)生不必要的困擾.如果雙方同意,相關(guān)的工作人員會(huì)告知捐獻(xiàn)者親屬 有關(guān)器官接受者手術(shù)后的康復(fù)情況.8、其它本人已閱讀并理解上述內(nèi)容,并簽字為證.協(xié)調(diào)員：日期： 年 月曰供者器官獲取記錄表供者醫(yī)院時(shí)間:死亡確認(rèn)醫(yī)生:器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員:1 插管及灌注插管時(shí)間插管位置原位灌注開(kāi)始時(shí)間2 在手術(shù)室中需記錄項(xiàng)II日期/時(shí)間手術(shù)開(kāi)始肝臟切取完畢腎臟切取完畢肺臟切取完畢手術(shù)結(jié)束小組1小組2手術(shù)醫(yī)生:手術(shù)醫(yī)生:助手：助手：灌注：灌注：潛在捐獻(xiàn)者病情介紹單潛在捐獻(xiàn)

4、者病情介紹書寫說(shuō)明首先感謝您對(duì)器官捐獻(xiàn)工作的支持,潛在捐獻(xiàn)者病情介紹會(huì)在捐獻(xiàn)者檔案中 留檔保存,須包含以下內(nèi)容：一、一般情況：包括姓名、性別、出生年月、身高、體重、救治醫(yī)院/科室、 住院號(hào)等.二、本次入院詳細(xì)病史：包括本次發(fā)病原因、診療經(jīng)過(guò)、目前病情等.三、其他情況：是否存在重要臟器的損傷,血壓、尿量的情況,如需血管活 性藥物維持,注明藥物名稱及劑量.四、診斷.五、既往史：既往輸血史、過(guò)敏史、飲酒史、吸煙史等.六、影響器官捐獻(xiàn)的相關(guān)疾病史：是否有惡性腫瘤病史,是否存在HIV、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒感染病史,是否存在未經(jīng)治療的膿毒血癥等.七、病情介紹由潛在捐獻(xiàn)者的主管醫(yī)生提供,落款請(qǐng)注明填報(bào)人

5、的姓名、工 作單位及科室.評(píng)估報(bào)告書寫標(biāo)準(zhǔn)人體器官捐獻(xiàn)評(píng)估會(huì)診意見(jiàn)由主管醫(yī)生會(huì)同院級(jí)評(píng)估專家根據(jù)評(píng)估情 況書寫,要求詳細(xì)記錄臨床表現(xiàn)、相關(guān)參考依據(jù)主要指檢驗(yàn)指標(biāo)等評(píng)估的過(guò) 程,并給出評(píng)估結(jié)論.省級(jí)評(píng)估專家及評(píng)估組組長(zhǎng),審查后直接在?評(píng)估會(huì)診單? 上簽署意見(jiàn).參考如下：人體器官捐獻(xiàn)評(píng)估會(huì)診意見(jiàn)病人：XXX性別：X年齡：XX歲醫(yī)院：XXXXXXX住院號(hào)：XXXXXX病人的入院病史、病情資料請(qǐng)參見(jiàn)根本病情資料表.診斷：重型顱腦外傷 左側(cè)硬膜下血腫、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫 去除+去骨瓣減壓術(shù)、腦疝評(píng)估：1XXXX年XX月XX 口下午XX時(shí)：深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大固定、對(duì)光反 射消失、雙側(cè)角膜反

6、射消失、壓眶反射消失、咳嗽反射消失、肢體及頭部未見(jiàn)任 何不自主運(yùn)動(dòng)、GCS評(píng)分X分.經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣,呼吸機(jī)顯示無(wú)自主呼吸. 脫離呼吸機(jī)后X分鐘SP02從XX%降至XX%以下,脫機(jī)期間未見(jiàn)胸腹部起伏運(yùn)動(dòng). XX劑量去甲腎上腺素針維持血壓.2XXXX年XX月XX日下午XX時(shí)：深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大固定、對(duì)光反 射消失、雙側(cè)角膜反射消失、壓眶反射消失、咳嗽反射消失、肢體及頭部未見(jiàn)任 何不自主運(yùn)動(dòng)、GCS評(píng)分X分.經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣,呼吸機(jī)顯示無(wú)自主呼吸. 脫離呼吸機(jī)后X分鐘SP02從XX%降至XX%以下,脫機(jī)期間未見(jiàn)胸腹部起伏運(yùn)動(dòng). XX劑量去甲腎上腺素針維持血壓.3XX月XX日術(shù)前四項(xiàng)均為陰

7、性.XX月XX日生化：總膽紅素XXXumol/L； 谷丙轉(zhuǎn)氨酶XXU/L； XX月XX 口凝血全套：凝血酶原時(shí)間XXX秒；纖維蛋白原XX g/L；活化局部凝血活酶時(shí)間XXX秒；XX月XX 口血肌酹XXX umol/L；尿素氮XXXX mmol/L； XX月XX 13血常規(guī)：白細(xì)胞中性粒細(xì)胞比例CRP.4檢查：頭顱CT報(bào)告：腹部CT或B超報(bào)告： 腦電圖報(bào)告：經(jīng)顱多普勒?qǐng)?bào)告：.綜合患者病史、診斷及評(píng)估結(jié)果,患者符合潛在捐獻(xiàn)者條件.會(huì)診醫(yī)生：醫(yī)院/科室：醫(yī)院 科室日期/時(shí)間：年 月評(píng)估報(bào)告書貴州省捐獻(xiàn)器官接收單接收醫(yī)院公章年 月 日捐獻(xiàn)者器官獲取小組姓名性別證件號(hào)手術(shù)醫(yī)院住院號(hào)接收地點(diǎn)日期/時(shí)間器官

8、接收醫(yī)院接收人員簽名身份證號(hào)肝臟左腎右腎心臟肺臟角膜器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員簽名:器官捐獻(xiàn)器官獲取見(jiàn)證記錄表編號(hào):捐獻(xiàn)者姓名性別出生年月登記表編號(hào)器官獲取日期器官獲取地點(diǎn)器官獲取手術(shù)醫(yī)師簽名單位手術(shù)護(hù)士巡回護(hù)士入手術(shù)室時(shí)間：時(shí)分 停呼吸機(jī)時(shí)間：時(shí)分 心臟停跳時(shí)間：時(shí)分 手術(shù)開(kāi)始時(shí)間：時(shí)分器官取出時(shí)間： 時(shí) 分 手術(shù)結(jié)束時(shí)間： 時(shí) 分 出手術(shù)室時(shí)間： 時(shí) 分器官獲取腎臟曲口腎臟曲口肝臟口心臟口肺臟口 胰腺口 小腸口其他口角膜口 遺體口備注與本次捐獻(xiàn)相關(guān)的需要說(shuō)明的情況：協(xié)調(diào)員簽字口期貴州省紅十字會(huì)人體器官與細(xì)胞組織捐獻(xiàn)辦公室 編號(hào)：C中國(guó)人體器官捐獻(xiàn)完成登記表登記單位:姓名性 別出生年 月民 族學(xué)歷職業(yè)籍貝國(guó) 籍住址jflL型AD BO on ABDRH'D證件類 型號(hào) 碼自愿書編 號(hào)姓 屬 親名關(guān)系號(hào) 件 證碼手 機(jī)通訊地 址郵政編 碼固話原 發(fā) 病死亡原 因診 斷醫(yī) 獻(xiàn) 捐院獲取機(jī) 構(gòu)EI 期獻(xiàn)器官使用情況器官名 稱移植醫(yī)院名 稱移植負(fù)責(zé) 人受者姓 名移植期腎臟左腎臟右肝臟心臟肺臟胰腺小腸其它()協(xié)調(diào)員簽1)1.2.名期貴州省人體捐獻(xiàn)器官受者信息登記表填報(bào)單位公章人填報(bào)時(shí)