病歷分析思考題(6)

1、 病歷分析試題解析病歷分析試題解析 病例病例3：男性，男性，32歲，間斷上腹痛，返酸、燒心歲，間斷上腹痛，返酸、燒心8余年，加重余年，加重2天，嘔天，嘔血、黑便血、黑便6小時小時8余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，返酸、燒心，餐后余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，返酸、燒心，餐后半小時明顯，自服一些制酸胃藥，可緩解。近半小時明顯，自服一些制酸胃藥，可緩解。近2天來加重，納天來加重，納差，服藥后無效。差，服藥后無效。6小時前突覺上腹脹，惡心、頭暈，先后兩小時前突覺上腹脹，惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約次解柏油樣便，共約500g，并嘔吐咖啡樣液，并嘔吐咖啡樣液1次，約次，約200ml.此后心

2、悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病以來無發(fā)熱。平素二便正常此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病以來無發(fā)熱。平素二便正常，睡眠好。，睡眠好。既往既往30年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好。常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好。查體：查體：T 36.7，P 108次次/分，分，R 22次次/分，分，BP 90/70mmHg.神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，鞏膜無黃染，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，鞏膜無黃染，皮膚粘膜無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，心肺無皮膚粘膜無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。腹平軟，未

3、見腹壁靜脈曲張，中上腹輕壓痛，無肌緊異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，中上腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腔未觸及包塊，肝脾未及，移動性濁音（張和反跳痛，全腔未觸及包塊，肝脾未及，移動性濁音（-），腸鳴音，腸鳴音10次次/分，雙下肢無水腫。分，雙下肢無水腫。化驗：化驗：Hb 80g/L，WBC 5.0109/L，分類，分類N 65，L 32，M 3，plt 300109/L，大便隱血強陽性。，大便隱血強陽性。 一、一、 診斷及診斷依據(jù)：診斷及診斷依據(jù)：9分分（一）診斷（一）診斷1. 胃潰瘍，合并出血。（胃潰瘍，合并出血。（3分）分）2.失血性貧血（中度），休克早期。（失血性貧血（中度），休克早期。

4、（2分）分）（二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)1.規(guī)律性餐后上腹痛，制酸藥可緩解（規(guī)律性餐后上腹痛，制酸藥可緩解（2分）分）2.嘔血，黑便，大便隱血陽性（嘔血，黑便，大便隱血陽性（1分）分）3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小，查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小，Hb 80g/L（120g/L） （1分）分）二、鑒別診斷：二、鑒別診斷：5分分1.胃癌。（胃癌。（2分）分）2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血。（肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血。（2分）分）3.出血性胃炎。（出血性胃炎。（1分）分） 三、進一步檢查：三、進一步檢查：4分分 1.急診胃鏡（急診胃鏡（2分）分）2.X線鋇餐檢查（出血停止

5、后）。（線鋇餐檢查（出血停止后）。（1分）分）3.肝腎功能。（肝腎功能。（1分）分）四、治療原則：四、治療原則：4分分 1.對癥治療，必要時抗休克輸血。（對癥治療，必要時抗休克輸血。（1分）分）2.抗?jié)兯幬镏委?。（抗?jié)兯幬镏委?。?.5分）分） 3.內(nèi)鏡止血，必要時手術(shù)治療。（內(nèi)鏡止血，必要時手術(shù)治療。（1.5分）分） 病例病例2：男性，男性，26歲，腹痛、腹瀉、發(fā)熱歲，腹痛、腹瀉、發(fā)熱10小時。小時?；颊哂诨颊哂?0小時前，出現(xiàn)下腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，小時前，出現(xiàn)下腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，自服黃連素和嗎叮啉，未見好轉(zhuǎn)，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，自服黃連

6、素和嗎叮啉，未見好轉(zhuǎn)，腹痛由胃部移至右下腹部并出現(xiàn)發(fā)熱（自測體溫腹痛由胃部移至右下腹部并出現(xiàn)發(fā)熱（自測體溫38.5）及腹）及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血便，來我院急診，查便常規(guī)陰性，查瀉數(shù)次，為稀便，無膿血便，來我院急診，查便常規(guī)陰性，查血象血象WBC18109/L，急收入院。，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。查體：查體：T 38.7，P 120次次/分，分，BP l10/70mmHg.發(fā)育營養(yǎng)發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，

7、眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率心界大小正常，心率120次次/分，律齊，未聞及雜音。雙肺呼吸分，律齊，未聞及雜音。雙肺呼吸音清，未聞干濕音清，未聞干濕啰啰音，腹平，肝脾未及，無包塊。全腹壓痛以音，腹平，肝脾未及，無包塊。全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c周圍為著，無明顯肌緊張及反跳痛，腸鳴音亢進：右下腹麥?zhǔn)宵c周圍為著，無明顯肌緊張及反跳痛，腸鳴音亢進：10-15次次/分。分。輔助檢查：輔助檢查：Hb 162g/L，WBC 25109/L，中性分葉，中性分葉85，桿狀桿狀9%，尿常規(guī)（，尿常規(guī)（-）。糞便常規(guī)：稀水

8、樣便，）。糞便常規(guī)：稀水樣便，WBC35/高倍，高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。高倍，肝功能正常。 一、診斷及診斷依據(jù)：一、診斷及診斷依據(jù)：9分分（一）診斷（一）診斷急性闌尾炎。（急性闌尾炎。（3分）分）化膿性。（化膿性。（2分）分）（二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛。（轉(zhuǎn)移性右下腹痛。（2分）分）2.右下腹固定壓痛。（右下腹固定壓痛。（1分）分）3.發(fā)熱，白細胞增高。發(fā)熱，白細胞增高。 （1分）分）二、鑒別診斷：二、鑒別診斷：5分分1.急性胃腸炎、菌痢。（急性胃腸炎、菌痢。（3分）分）2.尿路結(jié)石感染。（尿路結(jié)石感染。（2分）分）三、進一步檢查：三、進一步檢查：4分分1.腹部

9、腹部B超。（超。（2分）分）2.復(fù)查糞便常規(guī)，血常規(guī)。（復(fù)查糞便常規(guī)，血常規(guī)。（2分）分）四、治療原則：四、治療原則：4分分1.闌尾切除術(shù)。（闌尾切除術(shù)。（3分）分）2.抗感染治療。（抗感染治療。（1分）分） 病例病例3：病例摘要：病例摘要：女性，女性，55歲，多飲、多食、多尿、消瘦十余年，四肢未端歲，多飲、多食、多尿、消瘦十余年，四肢未端麻木一個月麻木一個月十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多食、多飲，伴尿量增多，十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多食、多飲，伴尿量增多，體重明顯下降。門診查血糖升高，給予口服用體重明顯下降。門診查血糖升高，給予口服用優(yōu)降糖優(yōu)降糖和和二甲雙胍二甲雙胍治療好轉(zhuǎn)。近一個月來出現(xiàn)雙

10、下肢麻木，時有針治療好轉(zhuǎn)。近一個月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛。大便正常，睡眠差。刺樣疼痛。大便正常，睡眠差。既往無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。既往無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。查體：查體：T 36C，P 73次次/分，分，R 18次次/分，分，Bp l50/100mmHg.鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，頸軟，頸鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征（征（-）。）?；灒貉灒貉狧b120

11、g/L，WBC7109/L，N65，L35，plt200109/L，尿蛋白（，尿蛋白（+），尿糖（），尿糖（+），），WBC0-3/高高倍，血糖倍，血糖 13.5mmol/L，BUN7.0mmol/L.一、診斷一、診斷1、2型糖尿病型糖尿病, 糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎?。ㄌ悄虿≈車窠?jīng)病變，糖尿病腎?。?.5分）分）2、高血壓病、高血壓病期期(2級級)。（。（1.5分）分）二、診斷依據(jù)二、診斷依據(jù)1.糖尿病糖尿病2型及并發(fā)癥：有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、型及并發(fā)癥：有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕；空腹血糖多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕；空腹血糖7.0mmol

12、/L；下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，；下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，膝腱反射消失， 尿蛋白（尿蛋白（+）。（）。（3分）分）2.高血壓病高血壓病期：血壓高于正常，無臟器損害證據(jù)期：血壓高于正常，無臟器損害證據(jù) 1分分三、鑒別診斷：三、鑒別診斷：5分分1.1型糖尿病。（型糖尿病。（2分）分）2.腎性高血壓。（腎性高血壓。（2分）分）3. 腎病綜合征。（腎病綜合征。（1分）分）四、進一步檢查：四、進一步檢查：4分分1.24小時尿糖、尿蛋白定量。（小時尿糖、尿蛋白定量。（2分）分）2.糖化血紅蛋白及胰島素和糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗。（肽釋放試驗。（1分）分）3.肝

13、腎功能檢查，血脂檢查。（肝腎功能檢查，血脂檢查。（1分）分）五、治療原則：五、治療原則：4分分1.積極治療糖尿?。嚎刂骑嬍场⒄{(diào)整降糖藥、適當(dāng)積極治療糖尿病：控制飲食、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運動。（運動。（2分）分）2.一般治療及對癥治療：控制血壓，腎臟、神經(jīng)等一般治療及對癥治療：控制血壓，腎臟、神經(jīng)等合并癥的處理。（合并癥的處理。（2分）分） 病例病例4：病例摘要：病例摘要：男性，男性，56歲，右側(cè)肢體麻木一月，不能活動伴嗜睡兩小時。歲，右側(cè)肢體麻木一月，不能活動伴嗜睡兩小時?；颊叱适人癄顟B(tài)，叫醒后能正確回答問題。無頭痛，無惡患者呈嗜睡狀態(tài)，叫醒后能正確回答問題。無頭痛，無惡心、嘔吐，不發(fā)熱，二便正

14、常。既往無藥物過敏史，有高血心、嘔吐，不發(fā)熱，二便正常。既往無藥物過敏史，有高血壓史壓史10余年。無心臟病史病史。余年。無心臟病史病史。查體：查體：T36.8，P80次次/分，分，R20次次/分，分，BP 160/90mmHg.嗜睡，雙眼向左凝視，雙瞳孔等大嗜睡，雙眼向左凝視，雙瞳孔等大2mm，光，光反應(yīng)正常，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，心率反應(yīng)正常，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，心率80次次/分，律齊，分，律齊，無異常雜音。右上下肢肌力無異常雜音。右上下肢肌力0級，右側(cè)腱反射低，右側(cè)巴氏級，右側(cè)腱反射低，右側(cè)巴氏征（征（+）。）?；灒貉笳?，血糖化驗：血象正常，血糖8.6mmol/L腦腦CT：左顳

15、、頂葉大片低密度病灶。：左顳、頂葉大片低密度病灶。一、診斷及診斷依據(jù)：一、診斷及診斷依據(jù)：9分分（一）診斷：（一）診斷：1.腦血栓形成。（腦血栓形成。（2分）分）2.高血壓高血壓2級（極高危）級（極高危） （2分）分） 3.糖尿病。（糖尿病。（1分）分）（二）診斷依據(jù)：（二）診斷依據(jù)：1.老年患者，逐漸出現(xiàn)右側(cè)偏癱，既往有高血壓病史。（老年患者，逐漸出現(xiàn)右側(cè)偏癱，既往有高血壓病史。（2分）分）2.查體見查體見BP 160/90mmHg，右側(cè)偏癱體征。（，右側(cè)偏癱體征。（1分）分）3.CT左大腦半球低密度病灶。（左大腦半球低密度病灶。（1分）分） 4.血糖血糖8.6mmol/L二、鑒別診斷：二、

16、鑒別診斷：5分分1.腦出血。（腦出血。（2分）分） 2.腦栓塞。（腦栓塞。（2分）分） 3.顱內(nèi)占位病變。（顱內(nèi)占位病變。（1分）分） 三、進一步檢查：三、進一步檢查：4分分1.MRl.（1分）分）2.血管造影（血管造影（DSA）。（）。（1分）分）3.顱腦及頸部血管超聲。（顱腦及頸部血管超聲。（1分）分） 4.血糖、尿糖測定。（血糖、尿糖測定。（1分）分）四、治療原則：四、治療原則：4分分1.溶栓治療。（溶栓治療。（1.5分）分）2.抗凝：抗血小板聚集治療，必要時應(yīng)用抗凝制抗凝：抗血小板聚集治療，必要時應(yīng)用抗凝制劑（在監(jiān)測凝血酶原情況下進行）。（劑（在監(jiān)測凝血酶原情況下進行）。（1.5分）分

17、）3.對癥處理（控制高血壓、高血糖等）及早期康對癥處理（控制高血壓、高血糖等）及早期康復(fù)治療。復(fù)治療。 （1分）分）病歷病歷5：女性女性 25歲，間斷低熱、乏力、咳嗽一個月。歲，間斷低熱、乏力、咳嗽一個月。一月來無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，無痰中帶血，自覺一月來無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，無痰中帶血，自覺午后發(fā)熱，多次自測體溫不超過午后發(fā)熱，多次自測體溫不超過38.0，乏力，盜汗，食欲，乏力，盜汗，食欲較差，體重有所下降，口服消炎藥治療效果不明顯。較差，體重有所下降，口服消炎藥治療效果不明顯。既往體健，無結(jié)核病接觸史，無肝炎、肺結(jié)核病史，無藥既往體健，無結(jié)核病接觸史，無肝炎、肺結(jié)核病史，無藥物

18、過敏史。物過敏史。體檢：體檢：T 37.5 P 79次次/分分 R 22次次/分分 BP 120/70mmHg.慢性病容，消瘦、淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右上肺呼吸音粗，慢性病容，消瘦、淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右上肺呼吸音粗，未聞及水泡音，心率未聞及水泡音，心率79次次/分，律齊，腹軟，肝、脾末觸及。分，律齊，腹軟，肝、脾末觸及。輔助檢查：血常規(guī)：輔助檢查：血常規(guī)：Hb l25g/L WBC 8109/L； 胸片：右上肺絮狀陰影，邊緣模糊。胸片：右上肺絮狀陰影，邊緣模糊。 一、診斷依據(jù)：（一、診斷依據(jù)：（9分）分）（一）、診斷：（一）、診斷：右肺繼發(fā)性肺結(jié)核右肺繼發(fā)性肺結(jié)核(右上肺浸潤性肺結(jié)核右上肺

19、浸潤性肺結(jié)核) （5分）分）（二）、診斷依據(jù)：（二）、診斷依據(jù)：1.咳嗽、咳痰，低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒表咳嗽、咳痰，低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒表現(xiàn)，右上肺呼吸音粗。（現(xiàn)，右上肺呼吸音粗。（2分）分）2.胸片：右上肺絮狀影，邊緣模糊。（胸片：右上肺絮狀影，邊緣模糊。（2分）分）二、鑒別診斷：二、鑒別診斷：5分分1.肺炎。（肺炎。（2分）分）2.肺癌。（肺癌。（2分）分）3.肺炎性假瘤。（肺炎性假瘤。（1分）分）三、進一步檢查：三、進一步檢查：4分分1.痰找結(jié)核桿菌。（痰找結(jié)核桿菌。（2分）分）2.血沉血沉 ，PPD.（1分）分）四、治療原則：四、治療原則：4分分1.抗結(jié)核藥物治療（早期、聯(lián)合

20、、適量、抗結(jié)核藥物治療（早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥）。（規(guī)律、全程用藥）。（3分）分）2.支持療法。（支持療法。（1分）分）病例病例6：男性，男性，60歲，突然昏迷歲，突然昏迷2小時來診。小時來診?；颊呋颊?小時前飲酒時，突然語言不清，隨即昏倒在地，嘔吐小時前飲酒時，突然語言不清，隨即昏倒在地，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。同時大小便失禁，被家人急送入院。次，為胃內(nèi)容物。同時大小便失禁，被家人急送入院。既往有高血壓病史既往有高血壓病史25年，無肝炎、結(jié)核病史，無心臟病、糖年，無肝炎、結(jié)核病史，無心臟病、糖尿病史，無藥物過敏史。飲酒尿病史，無藥物過敏史。飲酒30年，每日飲白酒年，每日飲白酒4兩。兩

21、。查體：查體：T 36.8，P 90次次/分，分，R 20次次/分，分，BP 210/120mmHg.中度昏迷，雙眼向左凝視，瞳孔左側(cè)中度昏迷，雙眼向左凝視，瞳孔左側(cè)4mm，對，對光反應(yīng)弱，右側(cè)光反應(yīng)弱，右側(cè)2mm，對光反射靈敏。頸抵抗（，對光反射靈敏。頸抵抗（+），心、肺、），心、肺、腹無異常。右側(cè)偏癱，腱反射亢進，右側(cè)肢體少動。右側(cè)腹無異常。右側(cè)偏癱，腱反射亢進，右側(cè)肢體少動。右側(cè)Babinski征（征（+），右），右Chaddock征（征（+）。）。急查急查CT：左豆?fàn)詈藚^(qū)有一高密度灶，出血量約：左豆?fàn)詈藚^(qū)有一高密度灶，出血量約40mL. 一、診斷及診斷依據(jù)：一、診斷及診斷依據(jù)：9分分（

22、一）診斷：（一）診斷：1.腦出血（左基底節(jié)區(qū)）。（腦出血（左基底節(jié)區(qū)）。（3分）分）右中樞性偏癱。（右中樞性偏癱。（0.5分）右顳葉溝回疝形成分）右顳葉溝回疝形成 （0.5分）分）2.高血壓病高血壓病3級（極高危）。級（極高危）。 （1分）分）（二）診斷依據(jù)：（二）診斷依據(jù)：1.飲酒中起病，顱壓增高，右側(cè)中樞性偏癱伴昏迷。（飲酒中起病，顱壓增高，右側(cè)中樞性偏癱伴昏迷。（2分）分）2.腦腦CT：左豆?fàn)詈藚^(qū)高密度影。（：左豆?fàn)詈藚^(qū)高密度影。（1分）分）3.雙側(cè)瞳孔不等大。（雙側(cè)瞳孔不等大。（0.5分）分） 4.BP 210/120mmHg.（0.5分）分）二、鑒別診斷：二、鑒別診斷：5分分1.腦梗

23、塞。（腦梗塞。（3分）分）2.腦栓塞。（腦栓塞。（2分）分）三、進一步檢查：三、進一步檢查：4分分1.出凝血時間。（出凝血時間。（2分）分）2.定期復(fù)查定期復(fù)查CT.（2分）分）四、治療原則：四、治療原則：4分分1.密切觀察生命體征、控制血壓。（密切觀察生命體征、控制血壓。（1分）分）2.脫水降顱壓。（脫水降顱壓。（2分）分） 3.必要時手術(shù)治療。（必要時手術(shù)治療。（1分）分） 病例病例7：女性，女性，27歲，停經(jīng)歲，停經(jīng)50天，間斷陰道出血一周，突然下腹劇痛，伴頭暈天，間斷陰道出血一周，突然下腹劇痛，伴頭暈1小時。小時。平素月經(jīng)規(guī)律，顏色及血量均正常，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)平素月經(jīng)規(guī)律，顏色及血量

24、均正常，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2002年年9月月10日，于日，于10月月23日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈。四天來常感日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈。四天來常感頭暈，乏力及下腹痛。二天前曾到某頭暈，乏力及下腹痛。二天前曾到某中醫(yī)中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時月經(jīng)量。今晨感到下腹劇痛，下墜時，頭暈，出血量增多，但仍少于平時月經(jīng)量。今晨感到下腹劇痛，下墜時，頭暈，并昏倒，遂來急診。并昏倒，遂來急診。月經(jīng)月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。24歲結(jié)婚，孕歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)產(chǎn)0，末次生產(chǎn)，末次生產(chǎn)2年年前，帶環(huán)前，帶環(huán)3年。年

25、。既往體健，否認心、肝、腎等疾患。既往體健，否認心、肝、腎等疾患。查體：查體：T 36，P 100次次/分，分，R 20次次/分，分，BP 80/50mmHg.急性病容，急性病容，面色蒼白。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，提面色蒼白。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，提供子宮前位，正常大小，稍軟，可活動，輕壓痛，子宮左后方可及供子宮前位，正常大小，稍軟，可活動，輕壓痛，子宮左后方可及6cm6cm7cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（-），后陷凹不飽滿。），后陷凹不飽滿?；灒耗蛉焉铮ɑ灒耗蛉焉铮ǎ?，Hb 91g/L，WBC 10.

26、3109/L， Plt 150109/L.B超：可見子宮左后超：可見子宮左后7.76.4cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。后陷凹有液性暗區(qū)。 一、診斷及診斷依據(jù)：（一、診斷及診斷依據(jù)：（9分）分）（一）診斷（一）診斷 1.左側(cè)輸卵管妊娠。（左側(cè)輸卵管妊娠。（3分）分） 2.急性失血性休克。（急性失血性休克。（1分）分） 3.輕度貧血（輕度貧血（1分）分）（二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù) 1.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史，突發(fā)下腹痛，伴有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史，突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)。（有急性失血和休克表現(xiàn)。（2分）分） 2.宮頸舉

27、痛，子宮左后可角及包塊，宮頸舉痛，子宮左后可角及包塊，B超可見囊性超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)。（包塊，后陷凹有液性暗區(qū)。（2分）分） 3.Hb 91g/L二、鑒別診斷：二、鑒別診斷：5分分 1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂。（卵巢濾泡或黃體囊腫破裂。（2分）分）2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔。（外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔。（2分）分）3.內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢。（內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢。（1分）分）三、進一步檢查：三、進一步檢查：4分分 1.后穹窿穿刺。（后穹窿穿刺。（2分）分）2.尿、糞常規(guī)。尿、糞常規(guī)。3.必要時內(nèi)鏡超聲協(xié)助。（必要時內(nèi)鏡超聲協(xié)助。（1分）分）四、治療原則（四、治療

28、原則（4分）分）1.抗休克：輸液，必要時輸血。（抗休克：輸液，必要時輸血。（2分）分）2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除。（開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除。（2分）分）病例病例8：男性，男性，57歲。左季肋部被汽車撞傷歲。左季肋部被汽車撞傷5小時，口渴、心悸、小時，口渴、心悸、頭暈頭暈1小時。小時。患者患者5小時前被汽車撞中左季肋部，當(dāng)時疼痛劇烈，即至小時前被汽車撞中左季肋部，當(dāng)時疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。經(jīng)醫(yī)院就診。經(jīng)X線胸片診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局線胸片診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，部固定后感覺好轉(zhuǎn)，1小時前覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心小時前覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭

29、暈、心悸，口渴、煩燥。悸，口渴、煩燥。查體：查體：T 37.0，P 110次次/分，分，Bp 92/60mmHg.神清，面神清，面色蒼白，心肺（色蒼白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音（跳痛，移動性濁音（），腸鳴音可聞，弱。），腸鳴音可聞，弱?；灒夯灒篐b 80g/L，WBC 90109/L. 一、診斷及診斷依據(jù)：一、診斷及診斷依據(jù)：9分分（一）診斷（一）診斷1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血。（脾破裂，腹腔內(nèi)出血。（2分）分）2.左胸

30、肋骨骨折。（左胸肋骨骨折。（1.5分）分） 3.失血性貧血（中度）失血性貧血（中度） 。（。（1.5分）分）（二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)1.左季肋部外傷史，胸片證實肋骨骨折。（左季肋部外傷史，胸片證實肋骨骨折。（2分）分）2.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內(nèi)出血體征。（腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內(nèi)出血體征。（1分）分） 3. Hb 80g/L，WBC 90109/L 。（。（1分）分）二、鑒別診斷：二、鑒別診斷：5分分1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（2分）分）2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸其他腹腔臟器損傷：肝、小腸 .（2分）分）3.血胸。（血胸。（1分）分

31、）三、進一步檢查：三、進一步檢查：4分分1.腹部腹部B超，腹部平片。（超，腹部平片。（2分）分）2.胸片。（胸片。（1分）分）3.腹腔穿刺。（腹腔穿刺。（1分）分）四、治療原則：四、治療原則：4分分1.嚴密觀察病情，防止休克，必要時輸血。（嚴密觀察病情，防止休克，必要時輸血。（1分）分）2.開腹探查：脾切除。（開腹探查：脾切除。（2分）分）3.條件許可對縫合裂口或脾部分切除術(shù)。（條件許可對縫合裂口或脾部分切除術(shù)。（1分）分） 病例病例9：男性，男性，35歲，尿道口膿性分泌物，排尿痛歲，尿道口膿性分泌物，排尿痛1周。周?；颊咭恢芮耙虿粷嵭陨钍泛蟪霈F(xiàn)尿道口紅腫，出現(xiàn)膿性白患者一周前因不潔性生活史

32、后出現(xiàn)尿道口紅腫，出現(xiàn)膿性白色分泌物，量少，排尿疼痛，未予治療。發(fā)病以來，無發(fā)熱，色分泌物，量少，排尿疼痛，未予治療。發(fā)病以來，無發(fā)熱，一般狀況尚可。一般狀況尚可。查體：查體：T36.5，P90次次/分，分，R 20次次/分，分，Bp 120/90mmHg，神清，皮膚無黃染，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，咽無充神清，皮膚無黃染，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，咽無充血，扁桃體無腫大，頸軟，兩肺叩清音，無血，扁桃體無腫大，頸軟，兩肺叩清音，無啰啰音，心界叩診不音，心界叩診不大，心率大，心率90次次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫，腎區(qū)叩痛（腫，腎

33、區(qū)叩痛（-），尿道口外翻紅腫，表面有膿性分泌物。），尿道口外翻紅腫，表面有膿性分泌物。尿道口分泌物涂片：革蘭氏陰性雙球菌陽性。尿道口分泌物涂片：革蘭氏陰性雙球菌陽性。 一、診斷及診斷依據(jù)：一、診斷及診斷依據(jù)：9分分（一）診斷（一）診斷淋菌性尿道炎。（淋菌性尿道炎。（5分）分）（二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)1.有不潔性生活史。（有不潔性生活史。（2分）分）2.尿道口外翻紅腫，表面有膿性分泌物。（尿道口外翻紅腫，表面有膿性分泌物。（2分）分）3.尿道口分泌物涂片：革蘭氏陰性雙球菌陽性。（尿道口分泌物涂片：革蘭氏陰性雙球菌陽性。（1分）分）二、鑒別診斷：二、鑒別診斷：5分分1.非特異性尿道炎。（非特異

34、性尿道炎。（3分）分）2.滴蟲性尿道炎。（滴蟲性尿道炎。（2分）分）三、進一步檢查：三、進一步檢查：4分分1.血尿常規(guī)。（血尿常規(guī)。（2分）分）2.雙腎、腹部雙腎、腹部B超。（超。（2分）分）四、治療原則：抗淋菌治療。（四、治療原則：抗淋菌治療。（4分）分）病例病例10：女性，女性，30歲，昏迷伴四肢抽搐歲，昏迷伴四肢抽搐1小時。小時。患者患者1個小時前與家人爭吵后，服敵敵畏個小時前與家人爭吵后，服敵敵畏200ml，家人發(fā)現(xiàn)，家人發(fā)現(xiàn)后已神志不清，急送就診，大小便失禁，出汗多。后已神志不清，急送就診，大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、既往體健，無肝、腎、糖

35、尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個人史及家族史無特殊。個人史及家族史無特殊。查體：查體：T 35.5，P 62次次/分，分，R 15次次/分，分，Bp 100/60mmHg.平臥位，神志不清，被動體位，壓眶上有反平臥位，神志不清，被動體位，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口角流涎，肺叩清音，兩肺較多哮鳴音和散在濕射弱，口角流涎，肺叩清音，兩肺較多哮鳴音和散在濕啰啰音，音，心界不大，心率心界不大，心率62次次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。四肢肌肉強直性痙攣，

36、巴彬斯基征陽性。及，下肢不腫。四肢肌肉強直性痙攣，巴彬斯基征陽性。一、診斷及診斷依據(jù)：一、診斷及診斷依據(jù)：8分分（一）診斷（一）診斷急性有機磷農(nóng)藥中毒急性有機磷農(nóng)藥中毒(口服敵敵畏口服敵敵畏) （4分）分）（二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)1.明確服藥史，迅速神志不清。（明確服藥史，迅速神志不清。（2分）分）2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕鳴音和濕啰啰音，心率慢、四肢肌肉強直性痙攣，巴音，心率慢、四肢肌肉強直性痙攣，巴彬斯基征陽性等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)。彬斯基征陽性等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)。 （2分）分）二、鑒別診斷：二、鑒別診斷：5

37、分分1.全身性疾病致昏迷；肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖全身性疾病致昏迷；肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷。（尿病酮癥酸中毒昏迷。（2分）分）2.其他急性中毒：安眠藥等中毒。（其他急性中毒：安眠藥等中毒。（2分）分）3.腦血管病。（腦血管病。（1分）分）三、進一步檢查：三、進一步檢查：4分分1.血膽堿酯酶活力測定。（血膽堿酯酶活力測定。（2分）分）2.血氣分析。（血氣分析。（1分）分）3.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)。（肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)。（1分）分）四、治療原則：四、治療原則：5分分1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉。（迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉。（2分）分）2.特效特效解毒劑：膽堿酯酶復(fù)

38、活劑：解磷定應(yīng)用等抗膽解毒劑：膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用。（堿藥：阿托品的應(yīng)用。（2分）分）3.對癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通對癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時人工呼吸機等。（暢，氧療、必要時人工呼吸機等。（1分）分） 病例病例11：男性，男性，55歲，發(fā)現(xiàn)昏迷歲，發(fā)現(xiàn)昏迷1小時。小時。1小時前患者被發(fā)現(xiàn)叫不醒，房間有一煤火爐，周圍未見嘔小時前患者被發(fā)現(xiàn)叫不醒，房間有一煤火爐，周圍未見嘔吐物及異常藥瓶。昨晚還一切正常，未述有何不適。平素身體吐物及異常藥瓶。昨晚還一切正常，未述有何不適。平素身體健康。無高血壓病史，無肝、腎和糖尿病史

39、，無藥物過敏史。健康。無高血壓病史，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史。查體：查體：T 36.8，P 98次次/分，分，R 24次次/分，分，Bp l60/90mmHg.昏昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴未觸及，鞏膜無迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑黃染，瞳孔等大，直徑3m，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺（軟，無抵抗，甲狀腺（-），心界不大，心率），心界不大，心率98次次/分，律齊，分，律齊，無雜音，肺叩清，無無雜音，肺叩清，無啰啰音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征（音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征（

40、-），布氏征（，布氏征（-），巴氏征（），巴氏征（+），四肢肌力對稱），四肢肌力對稱化驗：血化驗：血Hb l30g/L，WBC 6.8109/L，N68，L28，M4，尿常規(guī)（，尿常規(guī)（-）。）。Scr 90mol/L，BUN 6mmol/L， ALT 381U/L，血，血K+4.0mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-98mmol/L. 一、診斷及診斷依據(jù)：一、診斷及診斷依據(jù)：9分分（一）診斷（一）診斷急性一氧化碳中毒。（急性一氧化碳中毒。（5分）分）（二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，無肝、腎和糖尿急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，無肝、腎和糖尿病病史及服用安

41、眠藥等情況。房間內(nèi)有一煤火爐，病病史及服用安眠藥等情況。房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù)。（有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù)。（2分）分）2.查體，見口唇櫻桃紅色。（查體，見口唇櫻桃紅色。（2分）分）二、鑒別診斷：二、鑒別診斷：5分分1.腦血管病。（腦血管病。（2分）分）2.其他急性中毒：安眠藥等中毒。（其他急性中毒：安眠藥等中毒。（2分）分）3.全身性疾病致昏迷。（全身性疾病致昏迷。（1分）分）三、進一步檢查：三、進一步檢查：4分分1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗。（碳氧血紅蛋白定性和定量試驗。（2分）分）2.血氣分析。（血氣分析。（1分）分）3.腦腦電圖及腦腦電圖及CT

42、.（1分）分）四、治療原則：四、治療原則：4分分1.保證氣道通暢，吸氧，有條件高壓氧治療（保證氣道通暢，吸氧，有條件高壓氧治療（2分）分）2.防治腦水腫，改善腦組織代謝。（防治腦水腫，改善腦組織代謝。（1分）分） 3.對癥治療、防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變。對癥治療、防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變。（1分）分） 病例病例12：女性，女性，55歲，右上腹持續(xù)疼痛一周，加重伴發(fā)熱一天。歲，右上腹持續(xù)疼痛一周，加重伴發(fā)熱一天。患者一周前進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，患者一周前進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開始加劇，疼痛向右側(cè)腰背部昨天中午吃煎雞蛋后上述

43、癥狀開始加劇，疼痛向右側(cè)腰背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱38度左右，無畏寒，寒戰(zhàn)。大便度左右，無畏寒，寒戰(zhàn)。大便稀，無膿血。小便正常。稀，無膿血。小便正常。既往無心肺疾患，無肝膽病史。既往無心肺疾患，無肝膽病史。查體：查體：T 38.5，P 90次次/分，分，R 18次次/分，分，BP 120/90mmHg.急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無黃染，鎖急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。心肺檢查耒見異常。腹部未見胃腸型，骨上淋巴結(jié)未及腫大。心肺檢查耒見異常。腹部未見胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊，直徑大小之包塊，有觸痛，有觸痛，Murphy征（征（+）。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移）。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動性濁音（動性濁音（-），腸鳴音較弱。），腸鳴音較弱。輔助檢查：輔助檢查：Hb 120g/L，WBC 16.2109/L，N 89。 一、診斷及診斷依據(jù)：一、診斷及診斷依據(jù)：8分分（一）診斷（一）診斷急性膽囊炎。（急性膽囊炎。（5分）分）（二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)1.發(fā)作性右上腹痛，向同側(cè)腰背部放射，伴發(fā)熱。發(fā)作性右上腹痛，向同側(cè)腰背部放射，伴發(fā)熱。1.5分分2.右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張，右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張