三級綜合醫(yī)院綜合管理組責任條款目錄

1、云南省三級綜合醫(yī)院醫(yī)院評審綜合管理組責任條款目錄序號核心 條款條款11.1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行 政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準。21.1.3.1臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力 符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。31.1.4.1醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與 技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。41.2.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。5122.1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與 經(jīng)費落實，做好培訓基地建設。61.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療

2、等候時間 和住院天數(shù)。71.2.6.1控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。811.3.1.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支 援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實 施方案，專人負責。（）91.3.2.1承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定 相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。101.3.5.1開展健康教育與健康促進健康咨詢等多種形式、的公益性社 會活動。111.3.6.1在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院 應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關服務流程。121.4.1.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案， 承

3、擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1321.4.2.1 建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急 管理工作。（）143143.1開展災害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及 應對策略。（）1541.4.3.2 編制各類應急預案。（）161.4.4.1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì) 和醫(yī)院的整體應急能力。171.4.4.2 醫(yī)院有停電事件的應急對策。181.4.5.1制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批 程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠 道。191.5.1.1教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育

4、要求，承擔研究生學 歷教育，具備研究生學位授權點。201.5.2.1承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。211.5.3.1承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務。221.5.4.1開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作。231.5.5.1指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜 衛(wèi)生技術。241.6.1.1有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)?經(jīng)費、條件與設施。251.6.2.1承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費，并取得研究 成果。261.6.3.1醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的激勵政策，并取得成效。272.1.1.1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和

5、出院復診 患者實行中長期預約。282.1.2.1有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約 就診比例。292.1.3.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務。30221.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減 少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與 程序。312.2.2.1公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。提供咨詢服務，幫 助患者有效就診。322.2.3.1根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室 之間的協(xié)調(diào)配合。33223.2 有門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。342.2.4.1有制度與流程支持開展多學科綜

6、合門診，并取得成效。352.2.5.1有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支 持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。362.3.3.1根據(jù)重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作 流程，保障綠色通道暢通。372.4.1.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，改進 服務流程，方便患者。382.4.3.1加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息， 為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。392.5.2.1公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付項目。402.5.3.1 保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權益，強化參保患者知情 同意。412.6.4.1開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵

7、守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核呂理程序，并征得患者書面同意。422.6.5.1保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。4352.7.1.1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責 制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及 時處理并答復投訴人。（）4462.7.1.2 妥善處理醫(yī)療糾紛。（）452.721公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電 話，建立健全投訴檔案。462.7.3.1根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。472.7.4.1對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有記錄。482.8.1.1為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。492.8.

8、2.1急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂 的標識。502.8.3.1就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。512.841有保護患者的隱私設施和管理措施。522.8.5.1 執(zhí)行無煙醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標準（試行）及關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。532.8.6.1落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關 系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。547391.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）55392.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告 系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。563.9.3.1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。5

9、74.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責任人。584.1.1.2 職能部門履行指導、評審、考核、評價和監(jiān)督職能。594.1.1.3 科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì) 量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。604.1.2.1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關委員會，人員構(gòu) 成合理，職責明確。614.1.2.2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關委員會能在質(zhì)量與 安全管理中發(fā)揮作用。624.2.5.1醫(yī)院與職能部門領導接受全面質(zhì)量管理培訓與教育，至少掌 握12項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術工具，改進質(zhì)量管理工作。634.261 有全員質(zhì)量與安全教育和培訓。644.

10、3.4.1有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的管理制度與審批程序，充 分尊重患者的知情權和選擇權。654.6.8.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小 組，并有開展工作的記錄。664.11.1.1中醫(yī)科設置符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準 等法規(guī)基本要求。674.11.2.1有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī) 范。684.11.2.2充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機制，為患者提供適宜的診療服務694.11.2.3開展辨證施護，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護理服務。704.11.4.1科主任、護士長及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根 據(jù)中醫(yī)特

11、色，應用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。714.14.1.1精神科設置獲衛(wèi)生行政部門批準，取得執(zhí)業(yè)許可登記，服務 范圍明確。724.14.2.1建立患者入院評估、住院說明、診療規(guī)范療效評估以及病歷 書寫等相關制度，用臨床路徑指導診療活動。734.23.1.1設營養(yǎng)科（室），并配備與其規(guī)模相適應的（醫(yī)師、技師、 護士、廚師、護理員等）營養(yǎng)專業(yè)人員。744.23.1.2開展臨床營養(yǎng)工作。754.23.1.3營養(yǎng)科（室）建立健全并落實臨床營養(yǎng)工作管理制度，并對 各級人員進行崗位培訓。4.23.2.1醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度，有“住院患者的各類膳食的適應證和 膳食應用原則”。76774.2322住院

12、醫(yī)師遵循規(guī)章制度，執(zhí)行膳食醫(yī)囑。784.23.3.1對住院患者實施營養(yǎng)評估，接受營養(yǎng)會診，提供營養(yǎng)支持方 案，按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）的要求進行記錄。794.23.4.1為住院患者提供適合其病情治療需要的膳食，住院患者治療膳食就餐率80%上。804.23.5.1科室有質(zhì)量管理小組或?qū)Ｈ素撠熧|(zhì)量管理，開展質(zhì)量與安全管理。814.24.1.1醫(yī)用氧艙的準入、設置與布局符合規(guī)范。824.24.1.2 有醫(yī)用氧艙使用的制度與流程。834.24.2.1人員合理配置，能履行崗位職責。844.24.2.2對進艙人員進行安全教育。854.24.2.3有控制氧濃度的制度與流程。864.24.3.1 掌握高壓

13、氧治療的適應證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工 作流程及記錄。874.24.4.1由經(jīng)培訓并具備相應資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員 取得相應資格證書。884.24.5.1按照規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙。894.24.5.2制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。904.24.6.1有科室質(zhì)量與安全管理小組并履行職責。914.24.6.2有質(zhì)量與安全管理培訓計劃并實施。924.24.6.3定期開展高壓氧治療質(zhì)量評價。934.27.1.1按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關法規(guī)、規(guī)范的要求， 設置病案科，由具備專門資質(zhì)的人員負責病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工 作。配設相應的設施、設備與人員梯隊。944.27.

14、1.2制定病案管理、使用等方面的制度、 規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。 并對相關人員進行培訓與教育。954.27.2.1按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄。964.27.2.2 為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。974.27.2.3 為每一位住院患者建立并保存病案。984.27.2.4住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽子，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱。994.27.2.5 病程記錄及時、完整、準確，符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī) 范。1004.27.2.6保持病案的可獲得性。1014.27.3.1醫(yī)院有保護病案及信息安全的相關制度，有應急預案。1024.27.4.1有病歷

15、書寫基本規(guī)范的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。1034.27.4.2 有病歷質(zhì)量控制與評價組織。10484.27.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術操作分類ICD 9- CM -3，對出院病案進行分類編碼。（）10594.27.5.2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（）1064.27.6.1有病案服務管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務人員及管理人員、患者及 其代理人、有關司法機關及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務。1074.27.7.1醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設的方案與計劃，電子病歷符合 電子病歷基本規(guī)范。1084.27.7.2由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、 格式、時間、簽名均以紙版記錄

16、為準， 而非模版拷貝生成的病歷記錄。1096.1.1.1院及科室命名規(guī)范，提供的診療項目與執(zhí)業(yè)許可證上核準的 診療科目全部相符。凡醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”、“研究所”等機構(gòu)者，均持有省級及以上衛(wèi)生行政部門批準的文件。110106.1.2.1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi) 開展診療活動。（）1116.1.2.2醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價。112116.1.3.1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地 點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導 下執(zhí)業(yè)。（）1136.1.4.1按照

17、衛(wèi)生行政部門規(guī)定按時完成醫(yī)療機構(gòu)校驗，發(fā)布的醫(yī)療 信息真實可靠。1146.1.5.1制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責和診療規(guī)范。定期 對職工進行培訓與教育，提高職工認真履行本崗位職責及執(zhí)行相關規(guī) 章制度自覺性。1156.2.1.1實行院長負責制，院級領導應把主要精力用于醫(yī)院管理工作， 職責范圍明確，認真履責。116126.2.1.2 醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資 金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權限和 規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（）1176.2.2.1醫(yī)院有明確的組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)。118622.2依據(jù)醫(yī)院組織架構(gòu)，制定全院性

18、工作制度和流程，明確各部 門職能劃分，體現(xiàn)分層管理。各部門據(jù)此制定內(nèi)部工作制度和流程。119622.3 加強管理部門的效能建設，實行目標管理責任制。1206.2.3.1部門內(nèi)或部門間建立恰當?shù)男畔鬟_和溝通協(xié)調(diào)機制。建立 多部門共冋參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄。1216.2.4.1醫(yī)院與科室領導掌握現(xiàn)行的有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，并能 夠定期參加管理技能培訓，掌握管理技能。1226.2.5.1建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標體系，定期進行分析、評審、 改進管理工作。1236.3.1.1明確所在區(qū)域內(nèi)本醫(yī)院的功能任務與目標。1246.3.2.1根據(jù)醫(yī)院的功能任務，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠期與

19、中長 期規(guī)劃以及年度計劃。1256.3.3.1醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃經(jīng)相關部門批準。1266.332醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功 能元善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、女全運行的要求。1276.4.1.1設置人力資源管理部門，人事管理制度健全。1286.4.1.2醫(yī)院有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊建設計劃和人力資源配置方案。1296.4.1.3衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置及其結(jié)構(gòu)適應醫(yī)院規(guī)模任務的需要。1306.4.1.4專業(yè)技術人員具備相應崗位的任職資格。1316.4.1.5有人員緊急替代機制，以保持病人獲得連貫診療。1326.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質(zhì)的認定與聘用。1336

20、42.2外來短期工作人員的技術資質(zhì)管理。1346.4.3.1頭行衛(wèi)生專業(yè)技術人員岡前培訓制度。135643.2實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。136643.3 實施衛(wèi)生專業(yè)技術人員繼續(xù)教育制度。1376.4.4.1加強重點?？频膶W科建設和人才培養(yǎng)。1386.442重點專科帶頭人專業(yè)技術水平領先。1396.4.5.1貫徹與執(zhí)行勞動法等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善 職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前 有職業(yè)安全防護教育。1406.5.1.1建立以院長為核心的信息化管理組織及負責信息管理的專職 機構(gòu)。1416.5.1.2制定信息化建設中長期規(guī)劃和年度工作計劃。1426.5.1.3

21、有保障信息系統(tǒng)建設、管理的規(guī)章制度。1436.5.2.1管理信息系統(tǒng)應用滿足醫(yī)院管理需求。1446.522 臨床信息系統(tǒng)應用滿足醫(yī)療工作需求。1456.5.3.1根據(jù)國家相關規(guī)定，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通、交互共享。1466.5.4.1加強信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護。1476.542加強信息系統(tǒng)運行維護。1486.5.5.1信息化建設有經(jīng)費保障。1496.5.5.2信息系統(tǒng)專職技術人員配置合理并有專業(yè)培訓。1506.5.6.1圖書館基本設置和藏書數(shù)量能滿足臨床科研教學需求，實施 支持網(wǎng)上預約、催還、續(xù)借和館際互借，能提供網(wǎng)絡版醫(yī)學文獻數(shù)據(jù) 庫檢索服務。1516.6.1.1執(zhí)行相關法律法規(guī)，財務管

22、理制度健全，財務管理體制和機 構(gòu)設置合理。1526.6.1.2 財務管理人員配置合理，崗位職責明確。1536.6.2.1有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體 決策制度和責任追究制度。154662.2醫(yī)院實行總會計師制。1556.6.3.1實現(xiàn)成本核算，降低運行成本。156663.2 控制醫(yī)院債務規(guī)模，加強資產(chǎn)管理，提高國有資產(chǎn)使用效益。1576.6.4.1按照有關政策規(guī)定，合理配置醫(yī)院價格管理部門和人員。1586.642健全、完善的醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機制和醫(yī)藥價格管理制 度。1596.6.4.3積極開展并不斷改進醫(yī)院內(nèi)部價格管理工作。1606.6.5.1按照相關規(guī)定建立詳細的

23、藥品及高值耗材采購制度和流程， 有嚴格管理和審批程序。1616.6.6.1建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工 作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院 長負責。1626.6.7.1按照預算管理制度，編制醫(yī)院年度預算。1636.6.7.2 嚴格執(zhí)行預算，加強預決算管理和監(jiān)督。1646.6.8.1醫(yī)院有績效工資管理制度，明確規(guī)定個人收入不與業(yè)務收入 直接掛鉤。1656.7.1.1醫(yī)院有負責醫(yī)德醫(yī)風管理的組織體系，有明確的職能主管部 門負責醫(yī)德醫(yī)風管理與考核。1666.7.1.2將醫(yī)德醫(yī)風的要求納入各級各類醫(yī)務人員和窗口服務人員的 崗位職責。1676.7.1.3

24、 文明行醫(yī)，嚴禁推諉、拒診患者。1686.7.2.1建立醫(yī)德醫(yī)風建設規(guī)章制度、獎懲措施并認真落實。1696.7.3.1有制度與相關措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務便利謀 取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束。1706.7.4.1開展醫(yī)院文化建設。1716.742 建立以病人為中心導向、根植于本院服務理念，并不斷物化 的特色價值趨向、行為標準。1726.8.1.1后勤保障管理組織機構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責 明確。后勤保障服務堅持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務流程需要。173136.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低 能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（）1

25、746.822有完善的物流供應系統(tǒng)，物資供應滿足醫(yī)院需要。1756.8.3.1有專職部門或?qū)Ｈ素撠熱t(yī)院膳食服務，并建立健全各項食品 衛(wèi)生安全管理制度和崗位責任。1766.8.3.2食品原料采購、倉儲和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。1776.833 有突發(fā)食品安全事件應急預案。1786.842工作人員的安全防護符合規(guī)定。1796.8.5.1安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)合理， 崗位職責明確。1806.8.5.2 有應急預案，定期組織演練。1816.8.6.1安全保衛(wèi)設備設施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控 設施，監(jiān)控室符合相關標準。1826.862合理使用視頻監(jiān)控資源。183146.8.7.1 消防安全管理。（）1846.8.7.2加強特種設備管理。1856.8.7.3 加強危險品管理。1866.8.8.1遵守國家法律、法規(guī)要求，相關崗位操作人員應具有上崗證、 操作證，且操作人員應掌握技術操作規(guī)程。1876.8.9.1環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，環(huán)境美 化、綠化，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適。1886.8.10.1制訂外包業(yè)務管理制度。1896.9.1.1 建立醫(yī)學裝備管理部門。1