三級(jí)綜合醫(yī)院綜合管理組責(zé)任條款目錄

1、云南省三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審綜合管理組責(zé)任條款目錄序號(hào)核心 條款條款11.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行 政部門(mén)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。21.1.3.1臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力 符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。31.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與 技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。41.2.1.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。5122.1按照規(guī)范開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與 經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。61.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療

2、等候時(shí)間 和住院天數(shù)。71.2.6.1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。811.3.1.1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支 援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí) 施方案，專人負(fù)責(zé)。（）91.3.2.1承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定 相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。101.3.5.1開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)健康咨詢等多種形式、的公益性社 會(huì)活動(dòng)。111.3.6.1在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院 應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。121.4.1.1遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案， 承

3、擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1321.4.2.1 建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急 管理工作。（）143143.1開(kāi)展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及 應(yīng)對(duì)策略。（）1541.4.3.2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。（）161.4.4.1開(kāi)展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì) 和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。171.4.4.2 醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策。181.4.5.1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批 程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠 道。191.5.1.1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育

4、要求，承擔(dān)研究生學(xué) 歷教育，具備研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)。201.5.2.1承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。211.5.3.1承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。221.5.4.1開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。231.5.5.1指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜 衛(wèi)生技術(shù)。241.6.1.1有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)?經(jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。251.6.2.1承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)，并取得研究 成果。261.6.3.1醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。272.1.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診和

5、出院復(fù)診 患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。282.1.2.1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約 就診比例。292.1.3.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。30221.1優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，完善門(mén)診管理制度，落實(shí)便民措施，減 少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與 程序。312.2.2.1公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提供咨詢服務(wù)，幫 助患者有效就診。322.2.3.1根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門(mén)診和輔助科室 之間的協(xié)調(diào)配合。33223.2 有門(mén)診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。342.2.4.1有制度與流程支持開(kāi)展多學(xué)科綜

6、合門(mén)診，并取得成效。352.2.5.1有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支 持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。362.3.3.1根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作 流程，保障綠色通道暢通。372.4.1.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn) 服務(wù)流程，方便患者。382.4.3.1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息， 為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。392.5.2.1公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。402.5.3.1 保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧?同意。412.6.4.1開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵

7、守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核呂理程序，并征得患者書(shū)面同意。422.6.5.1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。4352.7.1.1貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé) 制”，設(shè)立或指定專門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及 時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（）4462.7.1.2 妥善處理醫(yī)療糾紛。（）452.721公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電 話，建立健全投訴檔案。462.7.3.1根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。472.7.4.1對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門(mén)培訓(xùn)，有記錄。482.8.1.1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。492.8.

8、2.1急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂 的標(biāo)識(shí)。502.8.3.1就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。512.841有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。522.8.5.1 執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。532.8.6.1落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān) 系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。547391.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）55392.1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告 系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。563.9.3.1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。5

9、74.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。584.1.1.2 職能部門(mén)履行指導(dǎo)、評(píng)審、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。594.1.1.3 科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì) 量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。604.1.2.1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)，人員構(gòu) 成合理，職責(zé)明確。614.1.2.2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)能在質(zhì)量與 安全管理中發(fā)揮作用。624.2.5.1醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌 握12項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。634.261 有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。644.

10、3.4.1有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充 分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。654.6.8.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小 組，并有開(kāi)展工作的記錄。664.11.1.1中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn) 等法規(guī)基本要求。674.11.2.1有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī) 范。684.11.2.2充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機(jī)制，為患者提供適宜的診療服務(wù)694.11.2.3開(kāi)展辨證施護(hù)，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。704.11.4.1科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根 據(jù)中醫(yī)特

11、色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。714.14.1.1精神科設(shè)置獲衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)，取得執(zhí)業(yè)許可登記，服務(wù) 范圍明確。724.14.2.1建立患者入院評(píng)估、住院說(shuō)明、診療規(guī)范療效評(píng)估以及病歷 書(shū)寫(xiě)等相關(guān)制度，用臨床路徑指導(dǎo)診療活動(dòng)。734.23.1.1設(shè)營(yíng)養(yǎng)科（室），并配備與其規(guī)模相適應(yīng)的（醫(yī)師、技師、 護(hù)士、廚師、護(hù)理員等）營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員。744.23.1.2開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)工作。754.23.1.3營(yíng)養(yǎng)科（室）建立健全并落實(shí)臨床營(yíng)養(yǎng)工作管理制度，并對(duì) 各級(jí)人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)。4.23.2.1醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度，有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和 膳食應(yīng)用原則”。76774.2322住院

12、醫(yī)師遵循規(guī)章制度，執(zhí)行膳食醫(yī)囑。784.23.3.1對(duì)住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，接受營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，提供營(yíng)養(yǎng)支持方 案，按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）的要求進(jìn)行記錄。794.23.4.1為住院患者提供適合其病情治療需要的膳食，住院患者治療膳食就餐率80%上。804.23.5.1科室有質(zhì)量管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)質(zhì)量管理，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理。814.24.1.1醫(yī)用氧艙的準(zhǔn)入、設(shè)置與布局符合規(guī)范。824.24.1.2 有醫(yī)用氧艙使用的制度與流程。834.24.2.1人員合理配置，能履行崗位職責(zé)。844.24.2.2對(duì)進(jìn)艙人員進(jìn)行安全教育。854.24.2.3有控制氧濃度的制度與流程。864.24.3.1 掌握高壓

13、氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工 作流程及記錄。874.24.4.1由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員 取得相應(yīng)資格證書(shū)。884.24.5.1按照規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙。894.24.5.2制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并定期演練。904.24.6.1有科室質(zhì)量與安全管理小組并履行職責(zé)。914.24.6.2有質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。924.24.6.3定期開(kāi)展高壓氧治療質(zhì)量評(píng)價(jià)。934.27.1.1按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求， 設(shè)置病案科，由具備專門(mén)資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工 作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。944.27.

14、1.2制定病案管理、使用等方面的制度、 規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。 并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。954.27.2.1按規(guī)定為門(mén)診、急診、住院患者寫(xiě)書(shū)病歷記錄。964.27.2.2 為每一位門(mén)診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。974.27.2.3 為每一位住院患者建立并保存病案。984.27.2.4住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽子，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。994.27.2.5 病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī) 范。1004.27.2.6保持病案的可獲得性。1014.27.3.1醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。1024.27.4.1有病歷

15、書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。1034.27.4.2 有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。10484.27.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD 9- CM -3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（）10594.27.5.2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（）1064.27.6.1有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及 其代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)。1074.27.7.1醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計(jì)劃，電子病歷符合 電子病歷基本規(guī)范。1084.27.7.2由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部?jī)?nèi)容、 格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄

16、為準(zhǔn)， 而非模版拷貝生成的病歷記錄。1096.1.1.1院及科室命名規(guī)范，提供的診療項(xiàng)目與執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的 診療科目全部相符。凡醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”、“研究所”等機(jī)構(gòu)者，均持有省級(jí)及以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的文件。110106.1.2.1在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi) 開(kāi)展診療活動(dòng)。（）1116.1.2.2醫(yī)院開(kāi)展法律法規(guī)教育，有教育評(píng)價(jià)。112116.1.3.1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地 點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo) 下執(zhí)業(yè)。（）1136.1.4.1按照

17、衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定按時(shí)完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)，發(fā)布的醫(yī)療 信息真實(shí)可靠。1146.1.5.1制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期 對(duì)職工進(jìn)行培訓(xùn)與教育，提高職工認(rèn)真履行本崗位職責(zé)及執(zhí)行相關(guān)規(guī) 章制度自覺(jué)性。1156.2.1.1實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精力用于醫(yī)院管理工作， 職責(zé)范圍明確，認(rèn)真履責(zé)。116126.2.1.2 醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資 金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和 規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（）1176.2.2.1醫(yī)院有明確的組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)。118622.2依據(jù)醫(yī)院組織架構(gòu)，制定全院性

18、工作制度和流程，明確各部 門(mén)職能劃分，體現(xiàn)分層管理。各部門(mén)據(jù)此制定內(nèi)部工作制度和流程。119622.3 加強(qiáng)管理部門(mén)的效能建設(shè)，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制。1206.2.3.1部門(mén)內(nèi)或部門(mén)間建立恰當(dāng)?shù)男畔鬟_(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。建立 多部門(mén)共冋參與的聯(lián)席會(huì)議制度，定期召開(kāi)會(huì)議并有記錄。1216.2.4.1醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章，并能 夠定期參加管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能。1226.2.5.1建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行分析、評(píng)審、 改進(jìn)管理工作。1236.3.1.1明確所在區(qū)域內(nèi)本醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo)。1246.3.2.1根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠(yuǎn)期與

19、中長(zhǎng) 期規(guī)劃以及年度計(jì)劃。1256.3.3.1醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)。1266.332醫(yī)院建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功 能元善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、女全運(yùn)行的要求。1276.4.1.1設(shè)置人力資源管理部門(mén)，人事管理制度健全。1286.4.1.2醫(yī)院有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃和人力資源配置方案。1296.4.1.3衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要。1306.4.1.4專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格。1316.4.1.5有人員緊急替代機(jī)制，以保持病人獲得連貫診療。1326.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。1336

20、42.2外來(lái)短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理。1346.4.3.1頭行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員岡前培訓(xùn)制度。135643.2實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。136643.3 實(shí)施衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度。1376.4.4.1加強(qiáng)重點(diǎn)?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)。1386.442重點(diǎn)?？茙ь^人專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1396.4.5.1貫徹與執(zhí)行勞動(dòng)法等國(guó)家法律法規(guī)的要求，建立與完善 職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前 有職業(yè)安全防護(hù)教育。1406.5.1.1建立以院長(zhǎng)為核心的信息化管理組織及負(fù)責(zé)信息管理的專職 機(jī)構(gòu)。1416.5.1.2制定信息化建設(shè)中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。1426.5.1.3

21、有保障信息系統(tǒng)建設(shè)、管理的規(guī)章制度。1436.5.2.1管理信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足醫(yī)院管理需求。1446.522 臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足醫(yī)療工作需求。1456.5.3.1根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通、交互共享。1466.5.4.1加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護(hù)。1476.542加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)。1486.5.5.1信息化建設(shè)有經(jīng)費(fèi)保障。1496.5.5.2信息系統(tǒng)專職技術(shù)人員配置合理并有專業(yè)培訓(xùn)。1506.5.6.1圖書(shū)館基本設(shè)置和藏書(shū)數(shù)量能滿足臨床科研教學(xué)需求，實(shí)施 支持網(wǎng)上預(yù)約、催還、續(xù)借和館際互借，能提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù) 庫(kù)檢索服務(wù)。1516.6.1.1執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，財(cái)務(wù)管

22、理制度健全，財(cái)務(wù)管理體制和機(jī) 構(gòu)設(shè)置合理。1526.6.1.2 財(cái)務(wù)管理人員配置合理，崗位職責(zé)明確。1536.6.2.1有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體 決策制度和責(zé)任追究制度。154662.2醫(yī)院實(shí)行總會(huì)計(jì)師制。1556.6.3.1實(shí)現(xiàn)成本核算，降低運(yùn)行成本。156663.2 控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高國(guó)有資產(chǎn)使用效益。1576.6.4.1按照有關(guān)政策規(guī)定，合理配置醫(yī)院價(jià)格管理部門(mén)和人員。1586.642健全、完善的醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格管理機(jī)制和醫(yī)藥價(jià)格管理制 度。1596.6.4.3積極開(kāi)展并不斷改進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格管理工作。1606.6.5.1按照相關(guān)規(guī)定建立詳細(xì)的

23、藥品及高值耗材采購(gòu)制度和流程， 有嚴(yán)格管理和審批程序。1616.6.6.1建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工 作制度與計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對(duì)院 長(zhǎng)負(fù)責(zé)。1626.6.7.1按照預(yù)算管理制度，編制醫(yī)院年度預(yù)算。1636.6.7.2 嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)決算管理和監(jiān)督。1646.6.8.1醫(yī)院有績(jī)效工資管理制度，明確規(guī)定個(gè)人收入不與業(yè)務(wù)收入 直接掛鉤。1656.7.1.1醫(yī)院有負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系，有明確的職能主管部 門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與考核。1666.7.1.2將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求納入各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的 崗位職責(zé)。1676.7.1.3

24、 文明行醫(yī)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。1686.7.2.1建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)規(guī)章制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。1696.7.3.1有制度與相關(guān)措施對(duì)醫(yī)院及其工作人員不得通過(guò)職務(wù)便利謀 取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。1706.7.4.1開(kāi)展醫(yī)院文化建設(shè)。1716.742 建立以病人為中心導(dǎo)向、根植于本院服務(wù)理念，并不斷物化 的特色價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。1726.8.1.1后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責(zé) 明確。后勤保障服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。173136.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低 能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（）1

25、746.822有完善的物流供應(yīng)系統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院需要。1756.8.3.1有專職部門(mén)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)，并建立健全各項(xiàng)食品 衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任。1766.8.3.2食品原料采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。1776.833 有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。1786.842工作人員的安全防護(hù)符合規(guī)定。1796.8.5.1安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)合理， 崗位職責(zé)明確。1806.8.5.2 有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。1816.8.6.1安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控 設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。1826.862合理使用視頻監(jiān)控資源。183146.8.7.1 消防安全管理。（）1846.8.7.2加強(qiáng)特種設(shè)備管理。1856.8.7.3 加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理。1866.8.8.1遵守國(guó)家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、 操作證，且操作人員應(yīng)掌握技術(shù)操作規(guī)程。1876.8.9.1環(huán)境衛(wèi)生符合愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無(wú)煙醫(yī)院的相關(guān)要求，環(huán)境美 化、綠化，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適。1886.8.10.1制訂外包業(yè)務(wù)管理制度。1896.9.1.1 建立醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)。1