食管靜脈曲張?jiān)缙谠俪鲅獙?duì)肝硬化患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估精品文檔

1、食管靜脈曲張?jiān)缙谠俪鲅獙?duì)肝硬化患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估食管靜脈曲張是肝硬化失代償期的常見(jiàn)并發(fā)癥， ?？刹l(fā) 出血加重病情或直接導(dǎo)致死亡。肝硬化食管靜脈曲張破裂出血(esophageal varicesbleeding , EVB)具有發(fā)病突然、出血量 大、止血難度大、病死率高等特點(diǎn) 1 。肝硬化食管靜脈曲張破 裂住院患者早期再出血( early cirrhsis esophageal varices rebleeding , ECEVR有三分之一；患者可能在 72h至6周以內(nèi) 隨體質(zhì)量的增加、血容量的恢復(fù)、血壓升高、白蛋白及血紅蛋白 的水平上升等， 容易出現(xiàn)早期再出血； 再出血進(jìn)一步加重肝硬化 失代償，

2、如凝血機(jī)制障礙、肝性腦病、腹腔積液等。因此，如何對(duì)肝硬化患者食管曲張靜脈早期再次出血的風(fēng)險(xiǎn) 進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)顯得非常重要。臨床常用的 Child-Pugh 肝功能分級(jí)、終末期肝病模型 MELD估和Rockall評(píng)分系統(tǒng)用 于肝硬化患者食管曲張靜脈早期再次出血的評(píng)估均有不足之處。 因此筆者建立 Logistic 回歸模型進(jìn)行客觀評(píng)估，現(xiàn)分析如下。1 資料與方法1.1 一般資料收集整理2012.06.012015.05.31期間我院住院部科收治 的肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血( esophageal varices hemorrhage, EVH患者150例病案資料；其中男 97例，女53 例

3、，年齡 3682 歲，平均( 56.311.5)歲。參考中華醫(yī)學(xué)會(huì) 傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、 肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的肝硬化診斷標(biāo) 準(zhǔn)2 ，胃鏡檢查為食管靜脈曲張破裂出血的診斷依據(jù)。早期再 出血診斷：出血控制后72h至6周再次有活動(dòng)性出血的表現(xiàn) （嘔 血或便血）。活動(dòng)性出血控制標(biāo)準(zhǔn)：生命體征正常、血紅蛋白穩(wěn) 定、無(wú)嘔血及黑便維持 72h。1.2 方法采用回顧性調(diào)查方法， 查閱上述 150 例肝硬化食管靜脈曲張 破裂出血（esophageal varices hemorrhage, EVH 患者的病案 資料， 對(duì)資料完整者依上述診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步核實(shí)診斷。 根據(jù)入院 后經(jīng)各種治療措施出血停止后 72h至

4、6周內(nèi)有無(wú)再出血分為 ECEVR&和非ECEVR&，其中ECEV組20例，男性13例，女性 7例，非ECEVR& 130例，男性84例，女性46例，對(duì)符合要求 的患者收集其入院時(shí)檢查的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：平均動(dòng)脈壓（ MAP、心率（HR、包括白蛋白（Alb ）、血紅蛋白（Hb）、血小板計(jì)數(shù)（PLT、 紅細(xì)胞壓積（ Hct ）錄入 Excel 電子表格。并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理， 以確定影響肝硬化并食管靜脈曲張患者發(fā)生破裂出血的獨(dú)立危 險(xiǎn)因素。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用 SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)以上統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)分析，正態(tài)分布 的計(jì)量資料用表示。 2組間比較采用檢驗(yàn)。將單因素分析后差異 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多

5、因素非條件 Logistic 回歸分析，計(jì) 算出獨(dú)立危險(xiǎn)因素的 OR值.以表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 2 組間危險(xiǎn)因素的單因素分析再出血組、未再出血組間危險(xiǎn)因素的單因素調(diào)查：見(jiàn)表1。表 1 2 組間危險(xiǎn)因素的單因素分析2.2 2 組間危險(xiǎn)因素的多因素非條件 Logistic 逐步回歸分 析再出血組、未再出血組間危險(xiǎn)因素的多因素非條件 Logistic 逐步回歸分析： 平均動(dòng)脈壓是肝硬化食管靜脈曲張破裂早期再出 血的危險(xiǎn)因素（）,OR為1.135 （95%CI為1.0171.267 ）。表明隨著其水平 增加，藥物治療后早期再出血的可能性增加。 而其他因素： 性別、 年齡、體質(zhì)量指數(shù)、心

6、率、白蛋白、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅 細(xì)胞壓積、門(mén)靜脈寬度、下肢浮腫，對(duì)早期再出血的影響差異無(wú) 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表 2.表 2 2 組間危險(xiǎn)因素的多因素非條件 Logistic 逐步回歸分 析而其心率、白蛋白、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積對(duì) 早期再出血的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表 3。表 3 未在方程中的變量3 討論肝硬化起病隱匿，其常見(jiàn)的并發(fā)癥食管 - 胃底靜脈曲張破裂 出血具有發(fā)病突然， 出血量較大， 止血難度大， 病死率高等特點(diǎn)。每次破裂出血發(fā)作的死亡率 30%-50%3。此外，患者在首次出 血后極易在 2 年內(nèi)再出血，比例高達(dá) 70%，嚴(yán)重威脅患者生命安 全4 。據(jù)相關(guān)資料顯示 5

7、，影響食管靜脈曲張破裂出血與再出 血的危險(xiǎn)因素甚多，給治療帶來(lái)嚴(yán)重困擾。因此，及時(shí)而有效的預(yù)測(cè)從而及時(shí)調(diào)整治療是降低病死率的 重要內(nèi)容。再出血進(jìn)一步加重肝硬化失代償，如凝血機(jī)制障礙、 肝性腦病、 腹腔積液等。 防治食管靜脈曲張破裂再出血是目前保 護(hù)肝功能的主要任務(wù)。目前尚無(wú)對(duì)肝硬化患者食管曲張靜脈早期再次出血的風(fēng)險(xiǎn) 進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確預(yù)測(cè)的辦法。臨床常用 Child-Pugh 肝功能分級(jí) 和終末期肝病模型MELD評(píng)估。因是針對(duì)肝硬化建立的病情評(píng)估 系統(tǒng)，并不一定適用于食管曲張靜脈早期再次出血評(píng)估 6 。 Rockall 評(píng)分系統(tǒng)被認(rèn)為對(duì)食管曲張靜脈早期再次出血評(píng)估有價(jià) 值，但其需要內(nèi)鏡檢查應(yīng)用受到

8、限制。本研究以平均動(dòng)脈壓、心 率、白蛋白、血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞壓積和功能分級(jí)為自變 量，進(jìn)行多因素二元 Logistic 回歸分析。本文 150 例肝硬化并發(fā)EVH患者中，6周內(nèi)再出血率為13.33%（ 20/150），較 文獻(xiàn) 5 報(bào)道低，可能與患者常規(guī)口服奧美拉唑等預(yù)防用藥有關(guān)。 本研究顯示 2 組間平均動(dòng)脈壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 為早期再出血 的危險(xiǎn)因素， 其水平較高可能與交感神經(jīng)興奮和腎素一血管緊張 素一醛固酮系統(tǒng)激活等有關(guān)，這也與我們長(zhǎng)期的臨床觀察相符。 平均動(dòng)脈壓與肝硬化患者食管靜脈曲張破裂住院早期再出血相關(guān)，具有住院早期再出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值本研究中的不足與展望：1、本研究中由于樣

9、本量少，導(dǎo)致出血組的患者較少，可能 會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響。2、本研究中沒(méi)有詳細(xì)描述入組前患者的臨床指標(biāo)，如治療 前患者的感染情況、受體阻滯劑的使用、是否有肝癌、輸血、曲 張靜脈的數(shù)目、套扎環(huán)數(shù)、pvt相關(guān)手術(shù)史等指標(biāo)。3、入組時(shí)未收入胃底靜脈曲張破裂出血的患者，不能更全 面的分析和研究影響再出血的因素。4、未對(duì)術(shù)后隨訪觀察進(jìn)行分析，時(shí)間研究不夠充分，對(duì)遲 發(fā)型再出血和患者死亡的時(shí)間研究不足， 未對(duì)多次行內(nèi)鏡治療的 患者進(jìn)行隨訪，可能會(huì)產(chǎn)生結(jié)果的誤差。5、 HVPG（Hepatic vein pressure gradient肝靜脈壓力梯度）是預(yù)測(cè)早期再出血可靠的指標(biāo)，本研究中未測(cè)量HVPG的數(shù)值，4 結(jié)論本文通過(guò)建立 Logistic 回歸模型分析評(píng)估肝硬化食管靜脈 曲張破裂