DIC課件new解讀

1、彌散性血管內(nèi)凝血 華中科技大學(xué)血液病研究所 1 一、什么是DIC？ 2 DIC: 定義 國際血栓與止血學(xué)會（國際血栓與止血學(xué)會（ISTHISTH）于）于20012001年對年對彌散性血管內(nèi)凝血（彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated intravascular coagulation）進行了定義，）進行了定義，DICDIC是不同病因?qū)е率遣煌∫驅(qū)е戮植繐p害而出現(xiàn)以血管內(nèi)凝血為特征的一種繼局部損害而出現(xiàn)以血管內(nèi)凝血為特征的一種繼發(fā)性綜合征，它既可由微血管體系受損而致，發(fā)性綜合征，它既可由微血管體系受損而致，又可導(dǎo)致微血管體系受損，嚴重損傷可導(dǎo)致多又可導(dǎo)致微血管體系受損，嚴重損傷可導(dǎo)致多臟器

2、功能衰竭。臟器功能衰竭。 Taylor, FB, et al. Thromb Haemost 2001;86:1327 3 ? DIC不是一種獨立的疾病，而是多種基礎(chǔ)疾病病理過程中的一個環(huán)節(jié)。 ? DIC是一種獲得性的出血綜合征，然而，實際上大多數(shù)情況為“矛盾的”臨床表現(xiàn) 微血栓與出血兩者并存。 ? 凝血過程的激活和繼之的微血栓的形成是DIC的必備條件，并且DIC的病變主要累及微血管體系。 (Porth, C.M. (2004) Essentials of Pathophysiology) & (Otto, S. (2001). Oncology Nursing) 4 DIC的臨床特征 局部缺

3、血是 最早期的癥狀 出血是最常見 的臨床表現(xiàn) 5 DIC的外周血顯微鏡觀察 ? 碎片 ? 裂紅細胞 ? 血小板減少 6 誘因（休克、酸中毒等） 感 染 Tissue factor（F） 腫 瘤 病理產(chǎn)科 手術(shù)創(chuàng)傷 Fa 微血栓形成 內(nèi)、外凝血系統(tǒng)激活 多部位出血 凝血因子、血小板消耗 纖溶亢進 7 二、病 因 1、感染性疾病 占 DIC 30%43% 2、惡性腫瘤 占 DIC 24%34% 3、病理產(chǎn)科 占 DIC 4% 12% 4、手術(shù)及創(chuàng)傷 占 DIC 1% 5% 5、全身各系統(tǒng)疾病 8 Etiologic analysis of DIC patients Basic disease ca

4、ses （%） Infection disease 913 36.94 Pathologic obstetrics 613 24.81 Malignant tumor 597 24.21 Surgery and trauma 108 4.34 Iatrogenic factor 36 1.45 Other factor 204 8.25 9 1、感染性疾病 細菌感染：肺炎球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、金葡菌等； 病毒感染：流行性出血熱、重癥肝炎、麻疹等； 立克次體感染：斑疹傷寒、恙蟲病等； 其他感染：腦型瘧疾、鉤端螺旋體病，組織胞漿菌病等。 10 2、惡性腫瘤 造血系統(tǒng)腫瘤：如白血?。╨eukem

5、ia），尤其急性早幼粒細胞白血?。ˋcute promyelocytic leukemia） 實體瘤：如淋巴瘤（Lymphoma）、前列腺癌、肝癌、肺癌、惡性血管內(nèi)皮瘤等。 3、病理產(chǎn)科 常見病因包括羊水栓塞、感染性流產(chǎn)、死胎滯留、重癥妊高征等。 11 4、手術(shù)及創(chuàng)傷 尤其見于富含組織因子的器官手術(shù)及創(chuàng)傷，如腦、前列腺、胰腺、子宮等，大面積燒傷、嚴重擠壓傷、蛇咬傷也可導(dǎo)致DIC發(fā)生。 5、全身各系統(tǒng)疾病 涉及各系統(tǒng)疾病，如：惡性高血壓、肺心病、巨大血管瘤、急性溶血、急進性腎炎、糖尿病酮癥酸中毒及SLE等。 12 三、發(fā)病機制三、發(fā)病機制 13 SYSTEMIC ACTIV ATION OF C

6、OAGULATION Intravascular deposition of fibrin Depletion of platelets and coagulation factors Thrombosis of small and midsize vessels Bleeding Organ failure DEATH 14 凝血功能的平衡 內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞 PAI-1 抗纖溶酶抗纖溶酶 Tissue factor* 凝血因子 Prot. S Prot. C TFPI 纖溶系統(tǒng) ATIII 促凝調(diào)節(jié)系統(tǒng)促凝調(diào)節(jié)系統(tǒng) 抗凝調(diào)節(jié)系統(tǒng)抗凝調(diào)節(jié)系統(tǒng) 15 凝血瀑布學(xué)說的修正 ? 以組織因子為始動的外

7、源性凝血系統(tǒng)的激活，在啟動凝血過程中起主要作用。 ? 內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)并不是截然分開，而是互相聯(lián)系的。 ? 在凝血的啟動階段只有少量的凝血酶產(chǎn)生。而凝血過程的維持則需要高濃度的凝血酶。少量凝血酶反饋激活因子VIII、V、VII、IX和XI等。 16 凝凝 血血 酶酶 圖圖 凝血酶原 凝血酶 因子激活 纖維蛋白原 滅活A(yù)T- 凝 血 酶 纖維蛋白 因子V活性 因子 激活 血小板聚集 因子激活 不穩(wěn)定Fb 穩(wěn)定Fb（絞鏈） 17 纖纖 溶溶 酶酶 圖圖 出血傾向 降解多種凝血因子 血小板功能障礙 FDP形成 血管通透異常 纖溶酶 抗纖溶酶消耗 纖維蛋白（原）降解 出血傾向 18 DIC誘發(fā)因素

8、（1）單核吞噬細胞系統(tǒng)受抑制 （重癥肝炎、皮質(zhì)激素） （2）纖溶系統(tǒng)活性降低 （3）高凝狀態(tài)（妊娠） （4）其他因素（缺氧、酸中毒、脫水、休克） 19 四、病四、病 理理 及及 病病 理理 生生 理理 高凝期（DIC早期改變） 血容量 血管舒縮 功能失調(diào) 心功能 微循環(huán)障礙 凝血功能激活 凝血功能異常 消耗性低凝期 微血栓形成 繼發(fā)性纖溶亢進期 纖維蛋白及纖維蛋白-血小板血栓 （肺、腎、腦、肝、心、腎上腺、皮膚、粘膜） 20 五、臨床表現(xiàn) 1、 DIC的臨床表現(xiàn)可因原發(fā)病、DIC類型、分期不同而有較大差異。最常見的表現(xiàn)有出血傾向、休克、栓塞及微血管病性溶血等。 21 DIC clinical

9、Manifestation 1882 cases of DIC Clinical manifestation were analyzed (see Table 2). Analysis of manifestation of 1882 DIC patients Group hemorr- shock embolism MOFF Disturbance Hemolytic- hage of consciousness anemia Cases 1829 620 437 148 132 8 Incidence 97.2 32.9 23.2 7.8 7.0 0.4 （%） 22 2、 出血傾向：自發(fā)

10、性，多發(fā)性出血，部位可遍及全身，多見于皮膚、粘膜、傷口及穿刺部位，也可累及臟器。 3、 休克或微循環(huán)衰竭：一過性或持續(xù)性血壓下降，早期可有臟器功能不全表現(xiàn)，如肢體濕冷、少尿，呼吸困難，發(fā)紺及神志改變。 23 24 25 4、微血管栓塞：淺層栓塞多表現(xiàn)皮膚發(fā)紺，壞死、脫落，多見于眼瞼、四肢、胸背及會陰部，粘膜損傷易發(fā)生口腔、消化道、肛門等部位，可見局部壞死或潰瘍形成。栓塞發(fā)生于深部器官，表現(xiàn)為臟器功能受損。 5、微血管病性溶血 見于25%左右患者，可表現(xiàn)為進行性貧血，貧血程度與出血量不成比例，偶見皮膚、鞏膜黃疸。 6、原發(fā)病臨床表現(xiàn)。 26 27 28 六、診斷與鑒別診斷 （一）診斷標準 (1)

11、 存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。 A.多發(fā)性出血傾向； B.不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克； C.多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞性壞死及早期出現(xiàn)的肺、腎、腦等臟器功能不全； D.抗凝治療有效。 29 (2) 血小板100109/L或呈進行性下降(肝病、白血?。貉“?0109/L)，或有二項以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高A. -TG；B.PF4；C.TXB2；D.GMP-140 血漿纖維蛋白原含量 1.5g/L或進行性下降，或4.0g/L(白血病及其他惡性腫瘤 1.8g/L，肝病1.0g/L)； 3P試驗陽性或血漿FDP20 mg/L(肝病FDP60 mg/L)，或D-二聚

12、體升高(陽性) 30 PT縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化 (肝?。貉娱L5秒以上)； 纖溶酶原含量及活性降低； AT-含量及活性降低 (不適用于肝病) 血漿因子：C活性50%(肝病必備) 疑難病例應(yīng)有下列一項以上異常： A.因子：C降低，VWF：Ag升高，：C/VWF：Ag比值降低；B.血漿TAT水平升高，或F1+2含量升高；C.血漿PIC（PAP）含量升高；D.血(尿)FPA 31 關(guān)于實驗檢查在DIC診斷中的意義，應(yīng)強調(diào)以下幾點： 1.由于DIC的癥狀、體征缺乏特異性，其中許多又與基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)重疊，因此大多數(shù)DIC的診斷需有實驗指標作依據(jù)。 2.DIC多數(shù)為危急、重癥，故實驗檢查應(yīng)力求

13、簡單、快速、先易后難。一般先作篩選試驗，然后作確診試驗，對少數(shù)疑難病例，再行特殊檢查。一般情況下，檢測項目應(yīng)在12小時內(nèi)獲得實驗結(jié)果。臨床資料表明：約有92%的DIC患者，可通過血小板計數(shù)、凝血酶原時間，纖維蛋白原定量、3P試驗及D-D聚體等5項實驗檢驗確診，而需要其它檢查方法幫助診斷者僅7%，上述5項檢測簡單、易行，可在12小時內(nèi)給臨床提供有價值的數(shù)據(jù)。 3.目前各種DIC項目，多數(shù)不具有高度特異性，故檢查結(jié)果需密切結(jié)合臨床綜合分析、評價。 32 4. 鑒于多數(shù)實驗檢查正常值均有較大的生理波動范圍，個體差異甚大，加之在基礎(chǔ)疾病狀態(tài)下一些檢測值的變化，故許多實驗項目一次檢查結(jié)果不能輕率定論，動

14、態(tài)觀察十分重要。 5. DIC在不同型期及不同代償情況下，實驗結(jié)果差異甚大，甚至截然相反。因此評價實驗結(jié)果，應(yīng)結(jié)合DIC的不同型，期及代償情況，進行具體分析。 33 6. 近年來前DIC的診斷倍受關(guān)注，因此選擇簡單易行的分子標志物檢測如血小板活化、凝血及纖溶激活早期分子標記物如GMP-140、TAT、FPA、D-二聚體及纖維蛋白單體復(fù)合物等，對其診斷有一定意義。 7. 某些暴發(fā)性DIC，如胎盤卒中、羊水檢塞等，因具有典型DIC臨床表現(xiàn)，且病情又不容許等待，可在實驗結(jié)果確定之前即行果斷處理，獲得檢測數(shù)據(jù)后，如有必要，再調(diào)整治療方案以免坐失搶救良機。 34 七、關(guān)于DIC治療 （一）基礎(chǔ)疾病治療中

15、的幾個問題 G-菌抗菌治療與內(nèi)毒素血癥 同濟醫(yī)大血研所（19971998 G-菌感染） 年 度 G-菌感染數(shù)（%） 治療有效數(shù)（%） DIC發(fā)生數(shù)% 1997 264（68.1） 168（63.5） 38（14.5） 1997 217（51.3） 192（88.3） 42（19.4） 35 （二）肝素治療 肝素在DIC的早期、中期時使用有一定療效。但是，目前肝素的使用上有爭議。 ? 近來研究表明肝素雖能有效地阻斷內(nèi)毒素引起的DIC過 程,但并不能防止多器官功能衰竭和死亡的發(fā)生。 ? 肝素可損傷血管的內(nèi)皮功能，加快AT的消耗，加速病 理過程的信號傳導(dǎo)，反而可能促進DIC的進程。 36 1.肝素應(yīng)

16、用時機的把握 2.小劑量肝素的治療 早期應(yīng)用小劑量肝素不但能夠阻斷 DIC的 發(fā)展，而且有一定抗炎癥作用，可以取得良 好效果。因此有人提出小劑量肝素 0.05 0.50mgkg治療，可較長時問給藥，不需 實驗室檢測，可防止輸液過量和出血的副作 用50120mgd持續(xù)24h靜脈滴注是目前 應(yīng)用肝素的新觀點。 37 3. 3. 低分子量肝素的應(yīng)用低分子量肝素的應(yīng)用 低分子量肝素低分子量肝素(LMWH)(LMWH)為一組由標準肝素裂解或分離為一組由標準肝素裂解或分離 出的低分子碎片，分子量在出的低分子碎片，分子量在3000300060006000道爾頓之間。道爾頓之間。 LMWH LMWH具有抗凝血

17、因子具有抗凝血因子XaXa作用強、抗凝血因子作用強、抗凝血因子aa作用作用 弱、生物利用度高、血漿半衰期長、較低的出血傾向及弱、生物利用度高、血漿半衰期長、較低的出血傾向及 較少的血小板減少癥發(fā)生等優(yōu)點，還有輕微抗凝活性，較少的血小板減少癥發(fā)生等優(yōu)點，還有輕微抗凝活性， 且無劑量依賴性，對且無劑量依賴性，對APTTAPTT延長不明顯，并且有促纖溶作延長不明顯，并且有促纖溶作 用，故抗栓作用強；增強用，故抗栓作用強；增強VECVEC抗血栓作用而不干擾抗血栓作用而不干擾VECVEC其其 他功能，故對出血和血小板功能無明顯影響。他功能，故對出血和血小板功能無明顯影響。 用法：用法：普通肝素每日普通肝

18、素每日100mg100mg為宜，確切劑量應(yīng)根據(jù)為宜，確切劑量應(yīng)根據(jù) 病情而定。病情而定。LMWHLMWH可每日可每日50u50ukgkg，分，分2 2次皮下注射，用藥次皮下注射，用藥 間隔時間間隔時間8 812h12h，療程，療程5 58d8d。注意血凝監(jiān)測。注意血凝監(jiān)測。 38 低分子肝素、標準肝素治療DIC療效與副反應(yīng)比較 組別 有效率（%） 出血并發(fā)癥（%） 血小板減少（%） 低分子肝素組 74.6 3.5 4.7 N=38 標準肝素組 66.2 11.8 10.6 N=36 39 4、其他抗凝及抗血小板藥物 （1）復(fù)方丹參注射液 可單獨應(yīng)用或與肝素聯(lián)合應(yīng)用，具有療效肯定、無須嚴密血液監(jiān)護等優(yōu)點。 （2）右旋糖酐40有輔助治療價值。 40 （3）AT的補充治療 藥用AT目前主要來自血漿濃縮物及基因重 組制劑等。DIC時用量為首劑4080 IU/kgd， 靜脈注射，以后逐日遞減，以維持AT-活性至 80160%為度。由于AT-血中半壽期長達50小時 以上，因此一般每日用藥一次即已足夠。療程 57天。 國外三期臨床證明，本品對DIC治療無效。 41 （4）活化蛋白C（APC）治療 PROWESS (protein C wordwide evaluation in severe sepsis) 經(jīng)美國FDA批準使用APC(drotreeogin alpha