視網(wǎng)膜脫離 (修改)

1、 視網(wǎng)膜脫離的護(hù)理視網(wǎng)膜脫離的護(hù)理長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院 眼耳鼻咽喉口腔科 2015年年8月月四、手術(shù)相關(guān)知識(shí)四、手術(shù)相關(guān)知識(shí)三、護(hù)理診斷與措施三、護(hù)理診斷與措施二、病情介紹二、病情介紹一、查房目的一、查房目的目錄目錄一、查房目的一、查房目的掌握視網(wǎng)膜脫離的診斷與護(hù)理掌握視網(wǎng)膜脫離的診斷與護(hù)理了解手術(shù)新進(jìn)展了解手術(shù)新進(jìn)展掌握視網(wǎng)膜的臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制掌握視網(wǎng)膜的臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制查房目的（龔波護(hù)士長(zhǎng)）查房目的（龔波護(hù)士長(zhǎng)）此次查房的目的是為了了解視網(wǎng)膜脫離圍手術(shù)期的護(hù)理，此次查房的目的是為了了解視網(wǎng)膜脫離圍手術(shù)期的護(hù)理，此類病例是我科常見的一個(gè)病例，如何指導(dǎo)病人正確體位此類病例是我科常見的一個(gè)病例，如

2、何指導(dǎo)病人正確體位及術(shù)后觀察也是我們護(hù)理查房必須掌握的，視網(wǎng)膜手術(shù)的及術(shù)后觀察也是我們護(hù)理查房必須掌握的，視網(wǎng)膜手術(shù)的發(fā)展希望大家進(jìn)一步深入了解發(fā)展希望大家進(jìn)一步深入了解。 病情介紹（曾娜）病情介紹（曾娜）患者男性，因左眼前黑影遮擋一月入住我院?；颊吣行裕蜃笱矍昂谟罢趽跻辉氯胱∥以?。主訴：主訴：入院診斷入院診斷：1、左眼孔源性視網(wǎng)膜脫離左眼孔源性視網(wǎng)膜脫離2、雙眼屈光不正、雙眼屈光不正現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者自一月前無明顯誘因出現(xiàn)左眼前黑影遮擋，起患者自一月前無明顯誘因出現(xiàn)左眼前黑影遮擋，起病急，無眼部疼痛及頭痛，起病后半月來我院門診病急，無眼部疼痛及頭痛，起病后半月來我院門診就診，診斷為：就診

3、，診斷為：“左眼視網(wǎng)膜脫離左眼視網(wǎng)膜脫離”。建議手術(shù)治。建議手術(shù)治療，患者訴因沒有時(shí)間而未處理，今來院要求手術(shù)療，患者訴因沒有時(shí)間而未處理，今來院要求手術(shù)治療，患者自起病以來，精神、飲食、睡眠可、大治療，患者自起病以來，精神、飲食、睡眠可、大小便正常。小便正常。體格檢查體格檢查: T T:36.8:36.8 P:P:6868次次/ /分分 R:20R:20次次/ /分分 BP:123/74mmBP:123/74mmH Hg g專科情況：?？魄闆r：左眼：遠(yuǎn)視力左眼：遠(yuǎn)視力0.06，矯正視力，矯正視力1.0，眼壓，眼壓17mmHg，眼瞼緣無異，眼瞼緣無異常，無上瞼下垂，無紅腫，淚器無紅腫，擠壓無膿

4、，淚道沖洗常，無上瞼下垂，無紅腫，淚器無紅腫，擠壓無膿，淚道沖洗通暢。瞼結(jié)膜無充血水腫，球結(jié)膜無充血水腫，角膜透明，通暢。瞼結(jié)膜無充血水腫，球結(jié)膜無充血水腫，角膜透明，KP陰性，鞏膜無黃染，前房中深，陰性，鞏膜無黃染，前房中深，Tyndall陰性。房角：分型陰性。房角：分型PAC1/3CT。虹膜：色澤正常，紋理清，余正常。瞳孔：圓，對(duì)光。虹膜：色澤正常，紋理清，余正常。瞳孔：圓，對(duì)光反射：直接反射：直接+間接間接+余正常余正常 直徑約直徑約3mm。晶狀體：透明，震顫，。晶狀體：透明，震顫，玻璃體：輕度混濁，顳側(cè)視網(wǎng)膜青灰色隆起，裂孔不明顯。眼玻璃體：輕度混濁，顳側(cè)視網(wǎng)膜青灰色隆起，裂孔不明顯。

5、眼眶無畸形。眼外各向運(yùn)動(dòng)正常，眼球震顫無眶無畸形。眼外各向運(yùn)動(dòng)正常，眼球震顫無.輔助檢查：輔助檢查：胸片、心電圖檢查結(jié)果正常。胸片、心電圖檢查結(jié)果正常。血常規(guī)、凝血常規(guī)、輸血前四項(xiàng)、肝功能、血常規(guī)、凝血常規(guī)、輸血前四項(xiàng)、肝功能、腎功能、常規(guī)結(jié)果均正常。血脂示甘油三脂腎功能、常規(guī)結(jié)果均正常。血脂示甘油三脂高（高（2.43mmol/L)2.43mmol/L)。住院患者跌倒住院患者跌倒/ /墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表：墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表：2 2分分高危壓瘡評(píng)估表：高危壓瘡評(píng)估表：2323分分自理能力評(píng)分：自理能力評(píng)分：100100分分治療措施：治療措施：眼科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食。眼科護(hù)理常規(guī)，二

6、級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食。完善術(shù)前準(zhǔn)備，于完善術(shù)前準(zhǔn)備，于8 8月月1212日在局麻下行左日在局麻下行左眼鞏膜外加壓眼鞏膜外加壓+ +冷凍術(shù)。冷凍術(shù)。術(shù)后：術(shù)后：二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食地塞米松抗炎消腫，七葉皂消腫地塞米松抗炎消腫，七葉皂消腫局部妥布地米，普拉洛芬，玻璃酸鈉局部妥布地米，普拉洛芬，玻璃酸鈉抗炎治療?？寡字委煛８兄蓙y感知紊亂 視力下降及視野缺損視力下降及視野缺損 與視網(wǎng)膜脫離有關(guān)與視網(wǎng)膜脫離有關(guān)知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 缺乏此病的防治知識(shí)和圍手術(shù)期的護(hù)理知識(shí)缺乏此病的防治知識(shí)和圍手術(shù)期的護(hù)理知識(shí)恐懼與焦慮恐懼與焦慮 與視功能損害及擔(dān)心手術(shù)成敗有關(guān)與視功能損害及擔(dān)心手術(shù)成

7、敗有關(guān)術(shù)前護(hù)理診斷：（吳哲）術(shù)前護(hù)理診斷：（吳哲）護(hù)理措施：護(hù)理措施：1術(shù)前術(shù)眼充分散瞳，詳細(xì)查明脫離區(qū)及裂孔術(shù)前術(shù)眼充分散瞳，詳細(xì)查明脫離區(qū)及裂孔是關(guān)鍵。是關(guān)鍵。 2安靜臥床，并使裂孔處于最低位，減低視網(wǎng)安靜臥床，并使裂孔處于最低位，減低視網(wǎng)膜脫離范圍擴(kuò)大的機(jī)會(huì)，增加手術(shù)成功率。膜脫離范圍擴(kuò)大的機(jī)會(huì)，增加手術(shù)成功率。 3.心理支持心理支持 ，詳細(xì)向病人講解手術(shù)前后的注意，詳細(xì)向病人講解手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，消除不良情緒，取得病人配合爭(zhēng)取早日康事項(xiàng)，消除不良情緒，取得病人配合爭(zhēng)取早日康復(fù)。復(fù)。術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷舒適的改變舒適的改變 與術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間低頭或俯臥位有關(guān)與術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間低頭或俯臥位有關(guān)有

8、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與被迫體位有關(guān)與被迫體位有關(guān)焦慮焦慮 與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)1、病情觀察病情觀察 術(shù)后可能引起眼壓升高、眼痛等術(shù)后可能引起眼壓升高、眼痛等癥狀，因此要嚴(yán)密觀察有無頭痛、眼痛，聽取病癥狀，因此要嚴(yán)密觀察有無頭痛、眼痛，聽取病人主訴，評(píng)估眼壓情況，及時(shí)通知醫(yī)生處理。人主訴，評(píng)估眼壓情況，及時(shí)通知醫(yī)生處理。2、心理護(hù)理心理護(hù)理 大部分患者不能適應(yīng)體位，要詳大部分患者不能適應(yīng)體位，要詳細(xì)講解體位對(duì)康復(fù)的重要性，加強(qiáng)溝通，建立和細(xì)講解體位對(duì)康復(fù)的重要性，加強(qiáng)溝通，建立和諧的護(hù)患關(guān)系，提高患者的遵醫(yī)囑行為，做好心諧的護(hù)患關(guān)系，提高患者的遵醫(yī)囑行為，做好心理

9、護(hù)理，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。理護(hù)理，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。3、生活護(hù)理生活護(hù)理 病人臥床期間協(xié)助生活護(hù)理，滿病人臥床期間協(xié)助生活護(hù)理，滿足病人各項(xiàng)生活所需。足病人各項(xiàng)生活所需。護(hù)理措施護(hù)理措施健康教育健康教育1、出院后囑病人半年內(nèi)勿劇烈運(yùn)動(dòng)或從事重、出院后囑病人半年內(nèi)勿劇烈運(yùn)動(dòng)或從事重體力勞動(dòng)，選擇平穩(wěn)的交通工回具家，避免震體力勞動(dòng)，選擇平穩(wěn)的交通工回具家，避免震動(dòng)使復(fù)位的網(wǎng)膜再次脫離。動(dòng)使復(fù)位的網(wǎng)膜再次脫離。 2、注氣及硅油填充者遵醫(yī)囑持續(xù)特殊體位，、注氣及硅油填充者遵醫(yī)囑持續(xù)特殊體位，并告知病人眼內(nèi)填充的硅油一般可在眼內(nèi)保持并告知病人眼內(nèi)填充的硅油一般可在眼內(nèi)保持36個(gè)月，應(yīng)定期到醫(yī)院復(fù)查

10、，以便醫(yī)生根據(jù)個(gè)月，應(yīng)定期到醫(yī)院復(fù)查，以便醫(yī)生根據(jù)眼底情況確定油取出的硅時(shí)間。眼底情況確定油取出的硅時(shí)間。健康教育健康教育 3、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。 4、告知病人如果眼前出現(xiàn)黑影、復(fù)視、閃光、告知病人如果眼前出現(xiàn)黑影、復(fù)視、閃光感、實(shí)力下降、視物變形等現(xiàn)象，是視網(wǎng)膜脫感、實(shí)力下降、視物變形等現(xiàn)象，是視網(wǎng)膜脫落復(fù)發(fā)的先兆，應(yīng)立即去醫(yī)院就診。落復(fù)發(fā)的先兆，應(yīng)立即去醫(yī)院就診。解剖圖（郝玲）解剖圖（郝玲）定義：定義：是指視網(wǎng)膜的是指視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層和神經(jīng)上皮層和色素上皮層之色素上皮層之間的脫離。間的脫離。疾病介紹（郝玲）疾病介紹（郝玲）病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制 發(fā)生在視網(wǎng)膜

11、裂孔形成的基發(fā)生在視網(wǎng)膜裂孔形成的基礎(chǔ)上，液化的玻璃體經(jīng)此裂礎(chǔ)上，液化的玻璃體經(jīng)此裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色孔進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮之間積存，從而導(dǎo)致素上皮之間積存，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離；孔源性視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜脫離；孔源性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的兩大因素：視網(wǎng)脫離發(fā)生的兩大因素：視網(wǎng)膜裂孔的形成和玻璃體牽拉膜裂孔的形成和玻璃體牽拉與液化。見于：老年人、高與液化。見于：老年人、高度近視、無晶狀體眼、眼外度近視、無晶狀體眼、眼外傷。傷?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離孔源性視網(wǎng)膜脫離 由眼底病變其他病變?nèi)缫暰W(wǎng)膜由眼底病變其他病變?nèi)缫暰W(wǎng)膜血管病變特別是增生性糖尿病血管病變特別是增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻性視網(wǎng)膜

12、病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞或其他視網(wǎng)膜血管炎等引起塞或其他視網(wǎng)膜血管炎等引起的視網(wǎng)膜出血機(jī)化膜形成致牽的視網(wǎng)膜出血機(jī)化膜形成致牽拉視網(wǎng)膜而脫離；滲出性視網(wǎng)拉視網(wǎng)膜而脫離；滲出性視網(wǎng)膜脫離是由于病變累及視網(wǎng)膜膜脫離是由于病變累及視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜血液循環(huán)，引起液體或脈絡(luò)膜血液循環(huán)，引起液體集聚在視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下造成集聚在視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下造成牽拉性視網(wǎng)膜脫離牽拉性視網(wǎng)膜脫離 1 1 . .早期癥狀早期癥狀 初發(fā)時(shí)有初發(fā)時(shí)有“飛蚊癥飛蚊癥”，眼前閃光感和眼前黑影飄動(dòng)、變性，眼前閃光感和眼前黑影飄動(dòng)、變性的玻璃體和視網(wǎng)膜形成粘連，當(dāng)眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)，玻璃體震蕩的玻璃體和視網(wǎng)膜形成粘連，當(dāng)眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)，玻璃體震蕩激惹視網(wǎng)

13、膜，病人有眼球閃光感。激惹視網(wǎng)膜，病人有眼球閃光感。 2.2.視力減退視力減退 如果黃斑區(qū)受到影響則有中央視力的減退。如果黃斑區(qū)受到影響則有中央視力的減退。 3. 3.視野缺損視野缺損 相應(yīng)與視網(wǎng)膜脫離區(qū)的視野缺損。相應(yīng)與視網(wǎng)膜脫離區(qū)的視野缺損。 癥狀體征癥狀體征 4. 眼壓眼壓 早期脫離面積不大時(shí)，眼壓正常或稍偏低，以后眼壓隨早期脫離面積不大時(shí)，眼壓正常或稍偏低，以后眼壓隨脫離擴(kuò)大而下降。脫離擴(kuò)大而下降。5、眼底檢查眼底檢查 視網(wǎng)膜脫離區(qū)的視網(wǎng)膜色澤變灰且不透明，看不見其深視網(wǎng)膜脫離區(qū)的視網(wǎng)膜色澤變灰且不透明，看不見其深面的脈絡(luò)膜的紅色背景反光，視網(wǎng)膜隆起并面的脈絡(luò)膜的紅色背景反光，視網(wǎng)膜隆

14、起并 呈波浪狀起呈波浪狀起伏，大多數(shù)病人玻璃體有脫離及液化，散瞳檢查可見視伏，大多數(shù)病人玻璃體有脫離及液化，散瞳檢查可見視網(wǎng)膜裂孔。黃斑裂孔多為正圓形，但黃斑裂孔引起視網(wǎng)網(wǎng)膜裂孔。黃斑裂孔多為正圓形，但黃斑裂孔引起視網(wǎng)膜脫離的機(jī)會(huì)較少。眼壓多偏低。膜脫離的機(jī)會(huì)較少。眼壓多偏低。 癥狀體征癥狀體征檢查方法檢查方法眼底熒光血管造影和眼底熒光血管造影和 B超檢查超檢查n 治療原則：治療原則：封閉裂孔：緩解或消除玻璃體牽拉，封閉裂孔：緩解或消除玻璃體牽拉， 一經(jīng)一經(jīng) 確定孔源性視網(wǎng)膜脫離應(yīng)盡早手術(shù)。牽拉性視網(wǎng)膜脫離累確定孔源性視網(wǎng)膜脫離應(yīng)盡早手術(shù)。牽拉性視網(wǎng)膜脫離累及黃斑要做玻璃體手術(shù)治療。滲出性視網(wǎng)

15、膜脫離需針對(duì)原及黃斑要做玻璃體手術(shù)治療。滲出性視網(wǎng)膜脫離需針對(duì)原發(fā)性疾病進(jìn)行治療，大多不需要手術(shù)治療發(fā)性疾病進(jìn)行治療，大多不需要手術(shù)治療。 n 預(yù)防治療預(yù)防治療 ：如果早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔和缺血性疾病，尚無如果早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔和缺血性疾病，尚無視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)及早采用光凝或冷凝治療，防止進(jìn)一步視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)及早采用光凝或冷凝治療，防止進(jìn)一步 發(fā)展發(fā)展為視網(wǎng)膜脫離。為視網(wǎng)膜脫離。 n 手術(shù)治療：手術(shù)治療： 采用激光光凝、鞏膜光凝、電凝或冷凝，再根采用激光光凝、鞏膜光凝、電凝或冷凝，再根據(jù)視網(wǎng)膜脫離的情況，選撣鞏膜外頂壓術(shù)、鞏膜環(huán)扎術(shù)。復(fù)據(jù)視網(wǎng)膜脫離的情況，選撣鞏膜外頂壓術(shù)、鞏膜環(huán)扎術(shù)。復(fù)雜的視網(wǎng)膜

16、脫離選擇玻璃體手術(shù)、氣體或硅油玻璃體腔內(nèi)充雜的視網(wǎng)膜脫離選擇玻璃體手術(shù)、氣體或硅油玻璃體腔內(nèi)充填等手術(shù)，使視網(wǎng)膜復(fù)位。填等手術(shù)，使視網(wǎng)膜復(fù)位。 最新開展手術(shù)最新開展手術(shù)：（吳哲）（吳哲）眼后段玻璃體切割術(shù)眼后段玻璃體切割術(shù)外傷性玻璃體積血外傷性玻璃體積血閉合性眼外傷不合并視網(wǎng)膜脫離時(shí)可等候閉合性眼外傷不合并視網(wǎng)膜脫離時(shí)可等候2-3個(gè)月，不吸收時(shí)再進(jìn)個(gè)月，不吸收時(shí)再進(jìn)行玻璃體切割術(shù)；合并視網(wǎng)膜脫離時(shí)要盡早手術(shù)。這時(shí)常合并玻行玻璃體切割術(shù)；合并視網(wǎng)膜脫離時(shí)要盡早手術(shù)。這時(shí)常合并玻璃體視網(wǎng)膜嵌頓。當(dāng)視網(wǎng)膜脫離較淺，又合并玻璃體積血時(shí)，超璃體視網(wǎng)膜嵌頓。當(dāng)視網(wǎng)膜脫離較淺，又合并玻璃體積血時(shí)，超聲波診斷

17、的可靠性受影響，要不斷進(jìn)行超聲波的隨診。眼內(nèi)異物聲波診斷的可靠性受影響，要不斷進(jìn)行超聲波的隨診。眼內(nèi)異物取出術(shù)后合并玻璃體積血的患者要高度警惕視網(wǎng)膜脫離的可能，取出術(shù)后合并玻璃體積血的患者要高度警惕視網(wǎng)膜脫離的可能，要進(jìn)行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)。要進(jìn)行視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)。糖尿病視網(wǎng)膜病變合并玻璃體積血糖尿病視網(wǎng)膜病變合并玻璃體積血手術(shù)目的是切除混濁的玻璃體，切斷玻璃體內(nèi)前后對(duì)脫離視網(wǎng)手術(shù)目的是切除混濁的玻璃體，切斷玻璃體內(nèi)前后對(duì)脫離視網(wǎng)膜的牽引，剝除視網(wǎng)膜表面與視網(wǎng)膜粘連的纖維血管膜片。未膜的牽引，剝除視網(wǎng)膜表面與視網(wǎng)膜粘連的纖維血管膜片。未行全視網(wǎng)膜光凝者玻璃體積血行全視網(wǎng)膜光凝者玻璃體積血6-

18、周未吸收時(shí)可行玻璃體切割術(shù)周未吸收時(shí)可行玻璃體切割術(shù)和全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。已行光凝術(shù)者可等候時(shí)間長(zhǎng)些。超聲波發(fā)和全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。已行光凝術(shù)者可等候時(shí)間長(zhǎng)些。超聲波發(fā)現(xiàn)牽拉視網(wǎng)膜脫離存在時(shí)應(yīng)盡快手術(shù)，現(xiàn)牽拉視網(wǎng)膜脫離存在時(shí)應(yīng)盡快手術(shù)，1型糖尿病患者玻璃體型糖尿病患者玻璃體積雪后牽拉視網(wǎng)膜脫離形成快，應(yīng)盡快手術(shù)。玻璃體切割術(shù)聯(lián)積雪后牽拉視網(wǎng)膜脫離形成快，應(yīng)盡快手術(shù)。玻璃體切割術(shù)聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝術(shù)是增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，患者發(fā)生嚴(yán)重合全視網(wǎng)膜光凝術(shù)是增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，患者發(fā)生嚴(yán)重視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)從視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)從60%降到低于降到低于2%。提問：提問： 三級(jí)護(hù)士肖文靜三級(jí)護(hù)士肖文靜 視網(wǎng)膜脫離的臨床表現(xiàn)及定