肩周炎臨床路徑

1、肩凝證(肩關(guān)節(jié)周圍炎)中醫(yī)臨床路徑 路徑說(shuō)明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎的粘連前期、粘連期患者。 一、肩凝證(肩關(guān)節(jié)周圍炎)中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門診流程(一) 適用對(duì)象 中醫(yī)診斷：第一診斷為肩凝證( TCD編 碼： BNV262) 西醫(yī)診斷：第一診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎 ( ICD-10 編碼：M75.011)(二) 診斷依據(jù)。1疾病診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) : 肩周炎，全稱為肩關(guān)節(jié)周圍炎， 發(fā)病年齡大多 40歲以上， 女性發(fā)病率略高于男性， 且多見(jiàn)于體力勞動(dòng)者。 由于 50歲左右的人易患此病， 所 以本病又稱為五十肩。 肩周炎祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱之為“漏肩風(fēng)”、 “凍結(jié)肩”、 “五十 肩”、“肩凝證”等，是以肩

2、關(guān)節(jié)疼痛為主，先呈陣發(fā)性酸痛，繼之發(fā)生運(yùn)動(dòng)障 礙的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足復(fù)感受風(fēng)寒濕邪所致。(2) 好發(fā)年齡在 50歲左右，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于左肩，多見(jiàn)于體 力勞動(dòng)者，多為慢性發(fā)病。(3) 肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能 障礙。(4) 肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側(cè)均有壓痛，外展功能受限明顯，出現(xiàn)典 型的" 扛肩" 現(xiàn)象。(5) 線檢查多為陰性，病程久者可見(jiàn)骨質(zhì)疏松。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) : 肩關(guān)節(jié)周圍炎，簡(jiǎn)稱肩周炎，是肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌 腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷、 退變而引起的關(guān)節(jié)囊和關(guān)

3、節(jié)周圍軟組織的一種 慢性無(wú)菌性炎癥。它的臨床表現(xiàn)為起病緩慢，病程較長(zhǎng)，病程一般在 1 年以內(nèi)， 較長(zhǎng)者可達(dá)到 1-2 年。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 肩部疼痛：起初時(shí)肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作，以后疼痛逐漸 加劇或頓痛，或刀割樣痛，且呈持續(xù)性，氣候變化或勞累后，常使疼痛加重，疼 痛可向頸項(xiàng)及上肢 (特別是肘部 ) 擴(kuò)散。(2) 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：肩關(guān)節(jié)向各方向活動(dòng)均可受限，以外展、上舉、內(nèi)外 旋更為明顯。(3) 怕冷：患肩怕冷，不少患者終年用棉墊包肩，即使在暑天，肩部也不敢 吹風(fēng)。(4) 壓痛：多數(shù)患者在肩關(guān)節(jié)周圍可觸到明顯的壓痛點(diǎn)，壓痛點(diǎn)多在肱二頭 肌長(zhǎng)頭腱溝。肩峰下滑囊、喙突、岡上肌附著點(diǎn)等處。

4、(5) 肌肉痙攣與萎縮：三角肌、岡上肌等肩周圍肌肉早期可出現(xiàn)痙攣，晚期 可發(fā)生廢用性肌萎縮，出現(xiàn)肩峰突起，上舉不便，后彎不利等典型癥狀。（6）X 線及化驗(yàn)室檢查：常規(guī)攝片，大多正常，后期部分患者可見(jiàn)骨質(zhì)疏松， 但無(wú)骨質(zhì)破壞， 可在肩峰下見(jiàn)到鈣化陰影。 實(shí)驗(yàn)室檢查多正常。 年齡較大或病程 較長(zhǎng)者， X 線平片可見(jiàn)到肩部骨質(zhì)疏松，或崗上肌腱、肩峰下滑囊鈣化征。 2疾病分期（1）粘連前期：肩周部疼痛，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常或輕度受限。（2）粘連期：肩痛較輕，酸重不適，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限嚴(yán)重。（3）恢復(fù)期：疼痛改善，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)改善。3證候診斷 肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）臨床常見(jiàn)證候：風(fēng)寒濕痹 : 肩部串痛

5、，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，或肩部有沉重 感。舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。氣滯血瘀型：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔 白或薄黃，脈弦或細(xì)澀。氣血虧虛型：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，心?失眠，四肢乏力。舌質(zhì)淡，苔少或白，脈細(xì)弱或沉。（三）治療方案的選擇 1診斷明確，第一診斷為肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎） 。 2患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)間為 20 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合肩凝證 （TCD編 碼為：BNV262）和肩關(guān)節(jié)周圍炎（ICD-10 編 碼為： M75.011。）2疾病分期屬于粘連前期、粘連期者。 3患者同時(shí)

6、具有其他疾病， 但在治療期間無(wú)需特殊處理， 也不影響第一診斷的 臨 床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。4肩部骨折未愈合者，不進(jìn)入本路徑。（六）檢查項(xiàng)目1必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、風(fēng)濕（3）胸片、心電圖（4）肩關(guān)節(jié) X線 檢查 2可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如肩關(guān)節(jié) CT等。（七）治療方法 1傳統(tǒng)推拿手法治療：（1）初期1 取坐位，立其患側(cè)，一手拉其上肢往上抬，另一手用扌袞法或一指禪法推 施于肩關(guān)節(jié)周圍，約 5 分鐘。2 取坐位，家人用拇指端點(diǎn)按肩中俞、肩外俞 （ 臑俞、肩髃、肩貞、天宗穴各1 分鐘，以有酸脹感為度。（2）粘連期 除使用上述兩

7、法外，再選擇下列按摩療法：1 取坐位，用雙手抱托其肘部作內(nèi)收、外展、上舉、后伸等被動(dòng)動(dòng)作，反復(fù)進(jìn) 行 2 分鐘。2 取坐位，站其患側(cè)，外展其上肢，以其肩關(guān)節(jié)為軸作環(huán)狀旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，順時(shí)針、 逆時(shí)針各 30 次，幅度逐漸加大。3 取坐位，立于患肢側(cè)，略下蹲，將患肢伸直搭于自己肩上，雙手抱病肩，兩 手拇指按于腋下部，其余四指相交于肩上，來(lái)回旋轉(zhuǎn)揉動(dòng)三角肌、腋下諸肌、大 圓肌、胸大肌、胸小肌外側(cè)端，并慢慢上抬患臂，每次 3 分鐘。4 患者粘連明顯，經(jīng)治療無(wú)明顯改善者，可送手術(shù)室局麻下行肩關(guān)節(jié)手法松解 術(shù)。2、針灸療法（1）毫針?lè)?處方：肩井、肩隅、肩前、肩貞、大椎、曲池、外關(guān)、腕骨、阿是穴 操作：操作后

8、留針 1520 分鐘，每日或隔日一次， 10 次為一療程。（2）炙法：處方：肩井、肩隅、肩前、肩貞、阿是穴每次 15 20分鐘，每日一次， 10次為一療程（3）芒針：取肩髃透承山、肩貞透極泉、條口透豐隆等。 肩不能抬舉者可局部多向透刺， 使肩能抬舉。（4）耳針：取肩、肩關(guān)節(jié)、鎖骨、神門、對(duì)應(yīng)點(diǎn)等。每次選 3-4 個(gè)穴位，毫針強(qiáng)刺激， 留針30分鐘，也可王不留行籽按壓。（5）電針：取肩髃、肩髎、肩前、天宗、曲池、外關(guān)等，每次選 2-4 穴，接通電針，早 期用連續(xù)波，后期用斷續(xù)波刺激 10-15 分鐘。3辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥（1）、風(fēng)寒濕痹 主癥：肩部串痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，

9、或肩部有沉重感，得溫減輕，夜間及受寒后疼痛明顯，舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊精品治則：祛風(fēng)散寒，通經(jīng)除痹 方用烏頭湯加減，藥物如下： 羌活 12麻黃 10桂心 6秦艽 12當(dāng)歸 10川芎 12炙甘草 5海風(fēng)藤 30桑枝 15白芍 20烏頭 6黃芪 20用法：每日一劑，溫服，可加服大活絡(luò)丸一粒 中成藥針劑使用：予紅花針 20ml 加入 0.9%NS或 5%GS250m中l(wèi) 靜滴，日 1 次，持續(xù) 5 到 10 天。（2）、氣滯血瘀型： 主癥：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肩關(guān)節(jié)間隙廣 泛壓痛，肩關(guān)節(jié)外展上舉、 外旋、后伸、后背上抬動(dòng)作受限， 嚴(yán)重者不能做脫衣、 梳頭、洗臉等

10、動(dòng)作舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細(xì)澀。治則：活血化瘀，行氣止痛 方用桃紅四物湯加減，藥物如下： 桃仁 15 紅花 6 川芎 10 當(dāng)歸 10 赤芍 15 乳香 10 沒(méi)藥 12 五靈脂 15 香附 10 制草烏 10 郁金 10 三七粉 6 雞血藤 30用法：每日 12 劑，水煎溫服。中成藥針劑使用：予紅花針 20ml 加入 0.9%NS或 5%GS250m中l(wèi) 靜滴，日 1 次，持續(xù) 5 到 10 天。（3）、氣血虧虛型 主證：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，怕冷，肩部肌肉發(fā)僵或拘攣，并可有肩 背部酸痛，上肢無(wú)力，屈伸不靈，神疲乏力，嚴(yán)重見(jiàn)全身發(fā)緊或肌塊麻木等，伴 頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，心?/p>

11、失眠，四肢乏力。舌質(zhì)淡，苔少或白，脈細(xì)弱或沉。治則：益氣養(yǎng)血，祛風(fēng)散寒 方用八珍湯加減，藥物如下：黃芪 60 桂枝 15白芍 25熟地 15川芎 10 甘草 5黨參 20當(dāng)歸 10白術(shù) 15 茯苓 15用法：每日一劑，溫服中成藥針劑使用：予參麥針 100ml 加入 0.9%NS100ml或 5%GS100m中l(wèi) 靜滴， 日 1 次，持續(xù) 5 到 10 天，酌情加用活血藥物靜滴，如銀杏達(dá)莫針、葛根素粉針。 或予參芎葡萄糖注射液 100ml靜滴，日 2次，持續(xù) 5到 10天 4康復(fù)療法（1） 急性期或早期最好對(duì)病肩采取一些固定和鎮(zhèn)痛的措施，以解除病人 疼痛，如用三角巾懸吊，并對(duì)病肩做熱敷、理療或封

12、閉等治療。（2） 慢性期主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)功能障礙。這時(shí)以功能鍛煉和按摩為主， 配合理療進(jìn)行治療。肩周炎康復(fù)治療的方法主要是醫(yī)療體操 :1 體操練習(xí)：雙手握住體操棒，在體前，手臂伸直，然后反復(fù)用力向 上舉，盡量向頭后部延伸；在體后，雙手握棒，用力向上舉。2 手指爬墻練習(xí)：側(cè)面或前面站立，抬起患炎側(cè)的前臂，以食指和中 指貼墻，然后沿墻向上慢慢作爬墻式運(yùn)動(dòng)。3 患側(cè)手臂上舉，反復(fù)摸后腦勺；病側(cè)手于體后，上抬摸背部。如果 患側(cè)手臂活動(dòng)不便，可用健側(cè)手幫助患側(cè)手上抬。5、其他療法：拔罐 拔罐治療肩周炎常選用的穴位有：肩井、肩隅、肩前、肩貞、天 宗等穴位。每次選兩個(gè)穴位，交替使用。低頻脈沖電治療，每日 1

13、次，10 天為 1療程。 微波速效治療：功率 50 70W，時(shí)間每次 30分，日一次， 10 次為一療 程中藥薰藥治療 小針刀治療（八）完成路徑標(biāo)準(zhǔn) 1肩部疼痛改善，視覺(jué)模擬評(píng)分 2分 。 2肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能達(dá)到 4 級(jí)。（九）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：肩部疼痛活動(dòng)受限癥狀消失或大部消失，對(duì)日常生活無(wú)明顯影響。 好轉(zhuǎn)：肩部疼痛及活動(dòng)受限部分消失，對(duì)大部分日常生活無(wú)影響。 無(wú)效：癥狀體征無(wú)好轉(zhuǎn)或加重者（十）有無(wú)變異及原因分析 1治療期間合并其他疾病，需要其他特殊治療，退出本路徑。 2因患者及家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。肩痹臨床治療路徑姓名性別 年齡住院號(hào)執(zhí)行人時(shí)期入院第 1

14、 天時(shí)間年 月 日入院途徑急診 門診 轉(zhuǎn)科 轉(zhuǎn)院目標(biāo)初步診斷 評(píng)估病情 選擇治療方案輔助檢查必查：三大常規(guī)生化 EKG 肩關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 片 可查：肩關(guān)節(jié)穿胸位 戶關(guān)節(jié) CT 胸片評(píng)估疾病輕重度：輕度 中度 重度鑒別診斷排除： 肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷 肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎 岡上肌腱炎 肩關(guān)節(jié)半脫位 肩部骨?。ㄈ绻?關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性 關(guān)節(jié)炎、肱骨上段骨腫瘤等疾病） 肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折其它診斷西醫(yī)分型： 初期（疼痛期） 中期（粘連期） 后期（凝結(jié)期） 中醫(yī)診斷：肩痹中醫(yī)分型：風(fēng) 寒型 瘀滯 型 氣血 虧虛飲食普食 低鹽 低脂 低糖 其他：護(hù)理體位 病室環(huán)境 病情觀察 安全措施監(jiān)測(cè) T P RBP一般治療血壓管

15、理 血糖管理 血脂管理 其他：理療低周波 中頻超聲 微波 TDP 干攏電治療中藥外治藥?kù)?中藥熏蒸 中藥外敷 中藥離子導(dǎo)入 膏藥外貼針灸治療體針：肩髃、肩貞、極泉下、臂臑、曲池、外關(guān)腹針 平衡針 浮針 手針 足針 頭針 溫針 艾灸 火罐 穴位注射 其他：手法治療肩周炎推拿治療 搖肩法 臂叢麻醉下手法松解 射頻熱凝消融術(shù)：其它小針刀治療 神經(jīng)溝阻滯治療中藥偏寒類證：血塞通針紅花針疏風(fēng)活絡(luò)片 活血止痛片 偏虛類證：鹿瓜多肽針當(dāng)歸針 復(fù)方風(fēng)濕寧針 湯劑：風(fēng) 寒型：烏頭湯加味、瘀滯型：四物湯加味氣血 虧虛 ：八珍湯西藥必要時(shí)： 1、消炎鎮(zhèn)痛藥： 雙氯芬酸鈉 吲哚美辛 吡羅昔康 尼美舒利 扶他林；曲馬多

16、2、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類甲鈷胺 VITB12會(huì)診必要時(shí)：骨科 風(fēng)濕科 內(nèi)科 其他：變異原因：精品處理；健康教育病人 家屬 疾病進(jìn)展教育 診斷檢查教育 治療教育監(jiān)察護(hù)士長(zhǎng)： 醫(yī)療組長(zhǎng)：肩痹臨床治療路徑姓名性別 年齡住院號(hào)執(zhí)行人時(shí)期入院第 2 天時(shí)間年 月 日目標(biāo)記錄最初診斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果、開(kāi)始進(jìn)一步治療輔助檢查必查風(fēng)濕六項(xiàng)凝血組合尿常規(guī)大便常規(guī)胸片可查 B 超評(píng)估病情轉(zhuǎn)歸：改善不明顯 好轉(zhuǎn) 加重飲食普食 低鹽 低脂 低糖 其他：護(hù)理體位 病室環(huán)境 病情觀察 安全措施監(jiān)測(cè) T P RBP一般治療血壓管理 血糖管理 血脂管理 其他：理療低周波 中頻超聲 微波 TDP 干攏電治療中藥外治藥?kù)?中藥熏蒸 中藥外敷 中藥

17、離子導(dǎo)入 膏藥外貼針灸治療體針：肩髃、肩貞、極泉下、臂臑、曲池、外關(guān)腹針 平衡針 浮針 手針 足針 頭針 溫針 艾灸 火罐 穴位注射 其他：手法治療肩周炎推拿治療 搖肩法 臂叢麻醉下手法松解 射頻熱凝消融術(shù)：其它小針刀治療 神經(jīng)溝阻滯治療中藥偏寒類證：血塞通針紅花針疏風(fēng)活絡(luò)片 活血止痛片 偏虛類證：鹿瓜多肽針當(dāng)歸針 復(fù)方風(fēng)濕寧針 湯劑：風(fēng) 寒型：烏頭湯加味、瘀滯型：四物湯加味氣血 虧虛 ：八珍湯西藥必要時(shí)： 1、消炎鎮(zhèn)痛藥： 雙氯芬酸鈉 吲哚美辛 吡羅昔康 尼美舒利 扶他林；曲馬多2、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類甲鈷胺 VITB12會(huì)診必要時(shí)：骨科 風(fēng)濕科 內(nèi)科 其他：變異原因：處理；健康教育病人 家屬 疾病進(jìn)

18、展教育 診斷檢查教育 治療教育監(jiān)察護(hù)士長(zhǎng)： 醫(yī)療組長(zhǎng)：精品肩痹臨床治療路徑姓名性別 年齡住院號(hào)執(zhí)行人時(shí)期入院第 3 天時(shí)間年 月 日目標(biāo)記錄特殊檢查結(jié)果、繼續(xù)進(jìn)一步治療評(píng)估病情轉(zhuǎn)歸：改善不明顯 好轉(zhuǎn) 加重飲食普食 低鹽 低脂 低糖 其他：護(hù)理體位 病室環(huán)境 病情觀察 安全措施監(jiān)測(cè) TPRBP一般治療血壓管理 血糖管理 血脂管理 其他：理療低周波 中頻超聲 微波 TDP 干攏電治療中藥外治藥?kù)?中藥熏蒸 中藥外敷 中藥離子導(dǎo)入 膏藥外貼針灸治療體針：肩髃、肩貞、極泉下、臂臑、曲池、外關(guān)腹針 平衡針 浮針 手針 足針 頭針 溫針 艾灸 火罐 穴位注射 其他：手法治療肩周炎推拿治療 搖肩法 臂叢麻醉

19、下手法松解 射頻熱凝消融術(shù)：其它小針刀治療 神經(jīng)溝阻滯治療中藥偏寒類證：血塞通針紅花針疏風(fēng)活絡(luò)片 活血止痛片 偏虛類證：鹿瓜多肽針當(dāng)歸針 復(fù)方風(fēng)濕寧針 湯劑：風(fēng) 寒型：烏頭湯加味、瘀滯型：四物湯加味氣血 虧虛 ：八珍湯西藥必要時(shí)： 1、消炎鎮(zhèn)痛藥： 雙氯芬酸鈉 吲哚美辛 吡羅昔康 尼美舒 利扶他林；曲馬多2、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類甲鈷胺VITB12會(huì)診必要時(shí)：骨科 風(fēng)濕科 內(nèi)科 其他：變異原因：處理；健康教育繼續(xù)疾病健康教育 指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉監(jiān)察護(hù)士長(zhǎng)： 醫(yī)療組長(zhǎng)：姓名性別 年齡住院號(hào)執(zhí)行人時(shí)期入院第 4 10 天時(shí)間年 月 日目標(biāo)繼續(xù)治療評(píng)估病情轉(zhuǎn)歸：改善不明顯 好轉(zhuǎn) 加重飲食普食 低鹽 低脂 低糖 其他：護(hù)理體位 病室環(huán)境 病情觀察 安全措施監(jiān)測(cè) TPRBP一般治療血壓管理 血糖管理 血脂管理 其他：理療低周波 中頻超聲 微波 TDP 干攏電治療中藥外治藥?kù)?中藥熏蒸 中藥外敷 中藥離子導(dǎo)入 膏藥外貼針灸治療體針：肩髃、肩貞、極泉下、臂臑、曲池、外關(guān)腹針 平衡針 浮針 手針 足針 頭針 溫針 艾灸 火罐穴位注射 其他：手法治療肩周炎推拿治療 搖肩法 臂叢麻醉下手法松解 射頻熱凝消融術(shù)：其它小針刀治療 神經(jīng)溝阻滯治療中藥偏寒類證：血塞通針紅花針疏風(fēng)活絡(luò)片 活血止痛片 偏虛類證：鹿瓜多肽針當(dāng)歸針 復(fù)方風(fēng)濕寧針 湯劑：風(fēng) 寒型：烏頭湯加味、瘀滯型：四物湯加味氣血 虧虛 ：八珍湯西藥必要時(shí)：