肩周炎臨床路徑

1、肩凝證(肩關節(jié)周圍炎)中醫(yī)臨床路徑 路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為肩關節(jié)周圍炎的粘連前期、粘連期患者。 一、肩凝證(肩關節(jié)周圍炎)中醫(yī)臨床路徑標準門診流程(一) 適用對象 中醫(yī)診斷：第一診斷為肩凝證( TCD編 碼： BNV262) 西醫(yī)診斷：第一診斷為肩關節(jié)周圍炎 ( ICD-10 編碼：M75.011)(二) 診斷依據(jù)。1疾病診斷中醫(yī)診斷標準 : 肩周炎，全稱為肩關節(jié)周圍炎， 發(fā)病年齡大多 40歲以上， 女性發(fā)病率略高于男性， 且多見于體力勞動者。 由于 50歲左右的人易患此病， 所 以本病又稱為五十肩。 肩周炎祖國醫(yī)學稱之為“漏肩風”、 “凍結(jié)肩”、 “五十 肩”、“肩凝證”等，是以肩

2、關節(jié)疼痛為主，先呈陣發(fā)性酸痛，繼之發(fā)生運動障 礙的一種常見病、多發(fā)病。診斷標準：(1) 慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足復感受風寒濕邪所致。(2) 好發(fā)年齡在 50歲左右，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于左肩，多見于體 力勞動者，多為慢性發(fā)病。(3) 肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關節(jié)活動功能 障礙。(4) 肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側(cè)均有壓痛，外展功能受限明顯，出現(xiàn)典 型的" 扛肩" 現(xiàn)象。(5) 線檢查多為陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松。西醫(yī)診斷標準 : 肩關節(jié)周圍炎，簡稱肩周炎，是肩關節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌 腱、滑囊、關節(jié)囊等軟組織損傷、 退變而引起的關節(jié)囊和關

3、節(jié)周圍軟組織的一種 慢性無菌性炎癥。它的臨床表現(xiàn)為起病緩慢，病程較長，病程一般在 1 年以內(nèi)， 較長者可達到 1-2 年。診斷標準：(1) 肩部疼痛：起初時肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作，以后疼痛逐漸 加劇或頓痛，或刀割樣痛，且呈持續(xù)性，氣候變化或勞累后，常使疼痛加重，疼 痛可向頸項及上肢 (特別是肘部 ) 擴散。(2) 肩關節(jié)活動受限：肩關節(jié)向各方向活動均可受限，以外展、上舉、內(nèi)外 旋更為明顯。(3) 怕冷：患肩怕冷，不少患者終年用棉墊包肩，即使在暑天，肩部也不敢 吹風。(4) 壓痛：多數(shù)患者在肩關節(jié)周圍可觸到明顯的壓痛點，壓痛點多在肱二頭 肌長頭腱溝。肩峰下滑囊、喙突、岡上肌附著點等處。

4、(5) 肌肉痙攣與萎縮：三角肌、岡上肌等肩周圍肌肉早期可出現(xiàn)痙攣，晚期 可發(fā)生廢用性肌萎縮，出現(xiàn)肩峰突起，上舉不便，后彎不利等典型癥狀。（6）X 線及化驗室檢查：常規(guī)攝片，大多正常，后期部分患者可見骨質(zhì)疏松， 但無骨質(zhì)破壞， 可在肩峰下見到鈣化陰影。 實驗室檢查多正常。 年齡較大或病程 較長者， X 線平片可見到肩部骨質(zhì)疏松，或崗上肌腱、肩峰下滑囊鈣化征。 2疾病分期（1）粘連前期：肩周部疼痛，肩關節(jié)功能活動正?；蜉p度受限。（2）粘連期：肩痛較輕，酸重不適，肩關節(jié)功能活動受限嚴重。（3）恢復期：疼痛改善，肩關節(jié)功能活動改善。3證候診斷 肩凝證（肩關節(jié)周圍炎）臨床常見證候：風寒濕痹 : 肩部串痛

5、，遇風寒痛增，得溫痛緩，畏風惡寒，或肩部有沉重 感。舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。氣滯血瘀型：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔 白或薄黃，脈弦或細澀。氣血虧虛型：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈目眩，氣短懶言，心悸 失眠，四肢乏力。舌質(zhì)淡，苔少或白，脈細弱或沉。（三）治療方案的選擇 1診斷明確，第一診斷為肩凝證（肩關節(jié)周圍炎） 。 2患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標準治療時間為 20 天。（五）進入路徑標準。1第一診斷必須符合肩凝證 （TCD編 碼為：BNV262）和肩關節(jié)周圍炎（ICD-10 編 碼為： M75.011。）2疾病分期屬于粘連前期、粘連期者。 3患者同時

6、具有其他疾病， 但在治療期間無需特殊處理， 也不影響第一診斷的 臨 床路徑流程實施時，可以進入本路徑。4肩部骨折未愈合者，不進入本路徑。（六）檢查項目1必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、風濕（3）胸片、心電圖（4）肩關節(jié) X線 檢查 2可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如肩關節(jié) CT等。（七）治療方法 1傳統(tǒng)推拿手法治療：（1）初期1 取坐位，立其患側(cè)，一手拉其上肢往上抬，另一手用扌袞法或一指禪法推 施于肩關節(jié)周圍，約 5 分鐘。2 取坐位，家人用拇指端點按肩中俞、肩外俞 （ 臑俞、肩髃、肩貞、天宗穴各1 分鐘，以有酸脹感為度。（2）粘連期 除使用上述兩

7、法外，再選擇下列按摩療法：1 取坐位，用雙手抱托其肘部作內(nèi)收、外展、上舉、后伸等被動動作，反復進 行 2 分鐘。2 取坐位，站其患側(cè)，外展其上肢，以其肩關節(jié)為軸作環(huán)狀旋轉(zhuǎn)運動，順時針、 逆時針各 30 次，幅度逐漸加大。3 取坐位，立于患肢側(cè)，略下蹲，將患肢伸直搭于自己肩上，雙手抱病肩，兩 手拇指按于腋下部，其余四指相交于肩上，來回旋轉(zhuǎn)揉動三角肌、腋下諸肌、大 圓肌、胸大肌、胸小肌外側(cè)端，并慢慢上抬患臂，每次 3 分鐘。4 患者粘連明顯，經(jīng)治療無明顯改善者，可送手術室局麻下行肩關節(jié)手法松解 術。2、針灸療法（1）毫針法 處方：肩井、肩隅、肩前、肩貞、大椎、曲池、外關、腕骨、阿是穴 操作：操作后

8、留針 1520 分鐘，每日或隔日一次， 10 次為一療程。（2）炙法：處方：肩井、肩隅、肩前、肩貞、阿是穴每次 15 20分鐘，每日一次， 10次為一療程（3）芒針：取肩髃透承山、肩貞透極泉、條口透豐隆等。 肩不能抬舉者可局部多向透刺， 使肩能抬舉。（4）耳針：取肩、肩關節(jié)、鎖骨、神門、對應點等。每次選 3-4 個穴位，毫針強刺激， 留針30分鐘，也可王不留行籽按壓。（5）電針：取肩髃、肩髎、肩前、天宗、曲池、外關等，每次選 2-4 穴，接通電針，早 期用連續(xù)波，后期用斷續(xù)波刺激 10-15 分鐘。3辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥（1）、風寒濕痹 主癥：肩部串痛，遇風寒痛增，得溫痛緩，畏風惡寒，

9、或肩部有沉重感，得溫減輕，夜間及受寒后疼痛明顯，舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊精品治則：祛風散寒，通經(jīng)除痹 方用烏頭湯加減，藥物如下： 羌活 12麻黃 10桂心 6秦艽 12當歸 10川芎 12炙甘草 5海風藤 30桑枝 15白芍 20烏頭 6黃芪 20用法：每日一劑，溫服，可加服大活絡丸一粒 中成藥針劑使用：予紅花針 20ml 加入 0.9%NS或 5%GS250m中l(wèi) 靜滴，日 1 次，持續(xù) 5 到 10 天。（2）、氣滯血瘀型： 主癥：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚，肩關節(jié)活動受限，肩關節(jié)間隙廣 泛壓痛，肩關節(jié)外展上舉、 外旋、后伸、后背上抬動作受限， 嚴重者不能做脫衣、 梳頭、洗臉等

10、動作舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細澀。治則：活血化瘀，行氣止痛 方用桃紅四物湯加減，藥物如下： 桃仁 15 紅花 6 川芎 10 當歸 10 赤芍 15 乳香 10 沒藥 12 五靈脂 15 香附 10 制草烏 10 郁金 10 三七粉 6 雞血藤 30用法：每日 12 劑，水煎溫服。中成藥針劑使用：予紅花針 20ml 加入 0.9%NS或 5%GS250m中l(wèi) 靜滴，日 1 次，持續(xù) 5 到 10 天。（3）、氣血虧虛型 主證：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，怕冷，肩部肌肉發(fā)僵或拘攣，并可有肩 背部酸痛，上肢無力，屈伸不靈，神疲乏力，嚴重見全身發(fā)緊或肌塊麻木等，伴 頭暈目眩，氣短懶言，心悸

11、失眠，四肢乏力。舌質(zhì)淡，苔少或白，脈細弱或沉。治則：益氣養(yǎng)血，祛風散寒 方用八珍湯加減，藥物如下：黃芪 60 桂枝 15白芍 25熟地 15川芎 10 甘草 5黨參 20當歸 10白術 15 茯苓 15用法：每日一劑，溫服中成藥針劑使用：予參麥針 100ml 加入 0.9%NS100ml或 5%GS100m中l(wèi) 靜滴， 日 1 次，持續(xù) 5 到 10 天，酌情加用活血藥物靜滴，如銀杏達莫針、葛根素粉針。 或予參芎葡萄糖注射液 100ml靜滴，日 2次，持續(xù) 5到 10天 4康復療法（1） 急性期或早期最好對病肩采取一些固定和鎮(zhèn)痛的措施，以解除病人 疼痛，如用三角巾懸吊，并對病肩做熱敷、理療或封

12、閉等治療。（2） 慢性期主要表現(xiàn)為肩關節(jié)功能障礙。這時以功能鍛煉和按摩為主， 配合理療進行治療。肩周炎康復治療的方法主要是醫(yī)療體操 :1 體操練習：雙手握住體操棒，在體前，手臂伸直，然后反復用力向 上舉，盡量向頭后部延伸；在體后，雙手握棒，用力向上舉。2 手指爬墻練習：側(cè)面或前面站立，抬起患炎側(cè)的前臂，以食指和中 指貼墻，然后沿墻向上慢慢作爬墻式運動。3 患側(cè)手臂上舉，反復摸后腦勺；病側(cè)手于體后，上抬摸背部。如果 患側(cè)手臂活動不便，可用健側(cè)手幫助患側(cè)手上抬。5、其他療法：拔罐 拔罐治療肩周炎常選用的穴位有：肩井、肩隅、肩前、肩貞、天 宗等穴位。每次選兩個穴位，交替使用。低頻脈沖電治療，每日 1

13、次，10 天為 1療程。 微波速效治療：功率 50 70W，時間每次 30分，日一次， 10 次為一療 程中藥薰藥治療 小針刀治療（八）完成路徑標準 1肩部疼痛改善，視覺模擬評分 2分 。 2肩關節(jié)活動度改善，肩關節(jié)活動功能達到 4 級。（九）療效評價標準 治愈：肩部疼痛活動受限癥狀消失或大部消失，對日常生活無明顯影響。 好轉(zhuǎn)：肩部疼痛及活動受限部分消失，對大部分日常生活無影響。 無效：癥狀體征無好轉(zhuǎn)或加重者（十）有無變異及原因分析 1治療期間合并其他疾病，需要其他特殊治療，退出本路徑。 2因患者及家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。肩痹臨床治療路徑姓名性別 年齡住院號執(zhí)行人時期入院第 1

14、 天時間年 月 日入院途徑急診 門診 轉(zhuǎn)科 轉(zhuǎn)院目標初步診斷 評估病情 選擇治療方案輔助檢查必查：三大常規(guī)生化 EKG 肩關節(jié)正側(cè)位 X 片 可查：肩關節(jié)穿胸位 戶關節(jié) CT 胸片評估疾病輕重度：輕度 中度 重度鑒別診斷排除： 肩關節(jié)創(chuàng)傷 肱二頭肌長頭肌腱炎 岡上肌腱炎 肩關節(jié)半脫位 肩部骨病（如骨 關節(jié)結(jié)核、化膿性 關節(jié)炎、肱骨上段骨腫瘤等疾?。?肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折其它診斷西醫(yī)分型： 初期（疼痛期） 中期（粘連期） 后期（凝結(jié)期） 中醫(yī)診斷：肩痹中醫(yī)分型：風 寒型 瘀滯 型 氣血 虧虛飲食普食 低鹽 低脂 低糖 其他：護理體位 病室環(huán)境 病情觀察 安全措施監(jiān)測 T P RBP一般治療血壓管

15、理 血糖管理 血脂管理 其他：理療低周波 中頻超聲 微波 TDP 干攏電治療中藥外治藥熨 中藥熏蒸 中藥外敷 中藥離子導入 膏藥外貼針灸治療體針：肩髃、肩貞、極泉下、臂臑、曲池、外關腹針 平衡針 浮針 手針 足針 頭針 溫針 艾灸 火罐 穴位注射 其他：手法治療肩周炎推拿治療 搖肩法 臂叢麻醉下手法松解 射頻熱凝消融術：其它小針刀治療 神經(jīng)溝阻滯治療中藥偏寒類證：血塞通針紅花針疏風活絡片 活血止痛片 偏虛類證：鹿瓜多肽針當歸針 復方風濕寧針 湯劑：風 寒型：烏頭湯加味、瘀滯型：四物湯加味氣血 虧虛 ：八珍湯西藥必要時： 1、消炎鎮(zhèn)痛藥： 雙氯芬酸鈉 吲哚美辛 吡羅昔康 尼美舒利 扶他林；曲馬多

16、2、營養(yǎng)神經(jīng)類甲鈷胺 VITB12會診必要時：骨科 風濕科 內(nèi)科 其他：變異原因：精品處理；健康教育病人 家屬 疾病進展教育 診斷檢查教育 治療教育監(jiān)察護士長： 醫(yī)療組長：肩痹臨床治療路徑姓名性別 年齡住院號執(zhí)行人時期入院第 2 天時間年 月 日目標記錄最初診斷實驗結(jié)果、開始進一步治療輔助檢查必查風濕六項凝血組合尿常規(guī)大便常規(guī)胸片可查 B 超評估病情轉(zhuǎn)歸：改善不明顯 好轉(zhuǎn) 加重飲食普食 低鹽 低脂 低糖 其他：護理體位 病室環(huán)境 病情觀察 安全措施監(jiān)測 T P RBP一般治療血壓管理 血糖管理 血脂管理 其他：理療低周波 中頻超聲 微波 TDP 干攏電治療中藥外治藥熨 中藥熏蒸 中藥外敷 中藥

17、離子導入 膏藥外貼針灸治療體針：肩髃、肩貞、極泉下、臂臑、曲池、外關腹針 平衡針 浮針 手針 足針 頭針 溫針 艾灸 火罐 穴位注射 其他：手法治療肩周炎推拿治療 搖肩法 臂叢麻醉下手法松解 射頻熱凝消融術：其它小針刀治療 神經(jīng)溝阻滯治療中藥偏寒類證：血塞通針紅花針疏風活絡片 活血止痛片 偏虛類證：鹿瓜多肽針當歸針 復方風濕寧針 湯劑：風 寒型：烏頭湯加味、瘀滯型：四物湯加味氣血 虧虛 ：八珍湯西藥必要時： 1、消炎鎮(zhèn)痛藥： 雙氯芬酸鈉 吲哚美辛 吡羅昔康 尼美舒利 扶他林；曲馬多2、營養(yǎng)神經(jīng)類甲鈷胺 VITB12會診必要時：骨科 風濕科 內(nèi)科 其他：變異原因：處理；健康教育病人 家屬 疾病進

18、展教育 診斷檢查教育 治療教育監(jiān)察護士長： 醫(yī)療組長：精品肩痹臨床治療路徑姓名性別 年齡住院號執(zhí)行人時期入院第 3 天時間年 月 日目標記錄特殊檢查結(jié)果、繼續(xù)進一步治療評估病情轉(zhuǎn)歸：改善不明顯 好轉(zhuǎn) 加重飲食普食 低鹽 低脂 低糖 其他：護理體位 病室環(huán)境 病情觀察 安全措施監(jiān)測 TPRBP一般治療血壓管理 血糖管理 血脂管理 其他：理療低周波 中頻超聲 微波 TDP 干攏電治療中藥外治藥熨 中藥熏蒸 中藥外敷 中藥離子導入 膏藥外貼針灸治療體針：肩髃、肩貞、極泉下、臂臑、曲池、外關腹針 平衡針 浮針 手針 足針 頭針 溫針 艾灸 火罐 穴位注射 其他：手法治療肩周炎推拿治療 搖肩法 臂叢麻醉

19、下手法松解 射頻熱凝消融術：其它小針刀治療 神經(jīng)溝阻滯治療中藥偏寒類證：血塞通針紅花針疏風活絡片 活血止痛片 偏虛類證：鹿瓜多肽針當歸針 復方風濕寧針 湯劑：風 寒型：烏頭湯加味、瘀滯型：四物湯加味氣血 虧虛 ：八珍湯西藥必要時： 1、消炎鎮(zhèn)痛藥： 雙氯芬酸鈉 吲哚美辛 吡羅昔康 尼美舒 利扶他林；曲馬多2、營養(yǎng)神經(jīng)類甲鈷胺VITB12會診必要時：骨科 風濕科 內(nèi)科 其他：變異原因：處理；健康教育繼續(xù)疾病健康教育 指導肩關節(jié)功能鍛煉監(jiān)察護士長： 醫(yī)療組長：姓名性別 年齡住院號執(zhí)行人時期入院第 4 10 天時間年 月 日目標繼續(xù)治療評估病情轉(zhuǎn)歸：改善不明顯 好轉(zhuǎn) 加重飲食普食 低鹽 低脂 低糖 其他：護理體位 病室環(huán)境 病情觀察 安全措施監(jiān)測 TPRBP一般治療血壓管理 血糖管理 血脂管理 其他：理療低周波 中頻超聲 微波 TDP 干攏電治療中藥外治藥熨 中藥熏蒸 中藥外敷 中藥離子導入 膏藥外貼針灸治療體針：肩髃、肩貞、極泉下、臂臑、曲池、外關腹針 平衡針 浮針 手針 足針 頭針 溫針 艾灸 火罐穴位注射 其他：手法治療肩周炎推拿治療 搖肩法 臂叢麻醉下手法松解 射頻熱凝消融術：其它小針刀治療 神經(jīng)溝阻滯治療中藥偏寒類證：血塞通針紅花針疏風活絡片 活血止痛片 偏虛類證：鹿瓜多肽針當歸針 復方風濕寧針 湯劑：風 寒型：烏頭湯加味、瘀滯型：四物湯加味氣血 虧虛 ：八珍湯西藥必要時：