D二聚體與臨床應(yīng)用

1、D-二聚體與臨床應(yīng)用D-二聚體的形成機制 纖維蛋白溶解系統(tǒng)是人體最重要的抗凝系統(tǒng)，由4種主要部分組成：纖溶酶原、纖溶酶原激活劑（如t-PA, u-PA)、纖溶酶、纖溶酶抑制物。 纖維蛋白溶解系統(tǒng)對保持血管壁的正常通透性，維持血液的流動狀態(tài)和組織修復(fù)起著重要作用。 在正常狀態(tài)下，凝血與纖溶系統(tǒng)保持動態(tài)平衡。 當血管內(nèi)皮或組織損傷時會啟動凝血系統(tǒng)，在凝血過程中，凝血酶先后作用于纖維蛋白原A鏈和B鏈，相繼脫下纖維蛋白肽(A和B)后形成可溶性纖維蛋白單體，在III a因子作用下，形成交聯(lián)，產(chǎn)生為穩(wěn)定的非可溶性交聯(lián)纖維蛋白，完成血液凝固過程。 當纖維蛋白凝結(jié)塊(fibrin clot)形成時，tPA對纖

2、溶酶原的親和力大大增加，從而激活 纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶, 纖維蛋白溶解過程開始, 交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶的降解過程中，釋放的碎片進一步降解為最小片段D-二聚體。 在病理狀態(tài)下，凝血與纖溶的動態(tài)平衡遭到破壞，凝血傾向增強，從而纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，導(dǎo)致D-二聚體含量增加。 D-二聚體水平的增高，表明體內(nèi)有纖維蛋白血栓形成和纖溶發(fā)生，所以臨床上可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標志物.臨床應(yīng)用及意義1.D一二聚體在診斷肺栓塞中的應(yīng)用由于肺栓塞的癥狀和體征都不具有特異性，因此臨床上診斷PE不是一件容易的事情。因為診斷不易，所以很多臨床評分系統(tǒng)以幫助評估患者發(fā)生PE的可能性，并進行相關(guān)的危險分層。這些評

3、分系統(tǒng)結(jié)合了臨床狀態(tài)、實驗室結(jié)果（如D二聚體檢測）、影像學資料以及患者特征。1.D一二聚體在診斷肺栓塞中的應(yīng)用 研究表明，D一二聚體對急性肺栓塞的陰性預(yù)測值接近100。 盡管血漿D一二聚體增高對肺栓塞的診斷很敏感，但是非特異性的，術(shù)后至少一周的患者，心肌梗死、膿毒病或幾乎所有的其它全身疾病，D一二聚體也增加。 因此，血漿D一二聚體的測定最好用于疑肺栓塞而不合并急性周身疾病的患者。1.D一二聚體在診斷肺栓塞中的應(yīng)用 小于500ngml強烈提示無肺栓塞，有排除診斷的價值。從而可以減少有創(chuàng)的檢查，如通氣灌注掃描和肺動脈造影；避免盲目的抗凝治療。1.D一二聚體在診斷肺栓塞中的應(yīng)用 PE的臨床嚴重程度與

4、患者的基礎(chǔ)心肺功能儲備、栓子的大小以及栓子阻塞肺循環(huán)的程度有關(guān)。大的栓子可導(dǎo)致心源性休克，而小的栓子則可能是無癥狀的。治療措施根據(jù)患者的具體情況而定。 如果懷疑患者是大面積的肺栓塞及心源性休克，治療措施應(yīng)為抗凝治療外加溶栓治療/或栓子切除術(shù)（通過插管或手術(shù)）。 對于血流動力學穩(wěn)定的PE患者，標準治療方法是先使用肝素類抗凝藥物，然后再口服VKA類抗凝藥物。2.D二聚體在深靜脈血栓形成中的應(yīng)用 深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，合稱為靜脈血栓栓

5、塞癥(venous throboembolism，VTE)。DVT是常見的一種病癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征，嚴重者可導(dǎo)致死亡和顯著影響生活質(zhì)量。2.D二聚體在深靜脈血栓形成中的應(yīng)用 目前許多研究表明血漿D一二聚體含量檢測也是深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)篩查的一種有效手段。 D一二聚體500ngml時，因其特異性差，假陽性率較高，發(fā)生誤診的機會就多，不能完全確定DVT。2.D二聚體在深靜脈血栓形成中的應(yīng)用 D-二聚體在DVT診斷中的敏感性為95%，陰性預(yù)測值為95%，特異性為40%，陽性預(yù)測值為48%，故D一二聚體含量的檢測可作為排除DVT的首

6、選篩查試驗。2.D二聚體在深靜脈血栓形成中的應(yīng)用 由于外科手術(shù)后短期內(nèi)患者D二聚體幾乎都呈陽性，因此對于DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術(shù)前DVT高?；颊叩暮Y查。 該檢查對80歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。2.D二聚體在深靜脈血栓形成中的應(yīng)用 推薦：對于有客觀依據(jù)確診為DVT的患者。推薦使用皮下注射低分子肝素或靜脈、皮下注射肝素。對于臨床高度懷疑DVT的患者。如無禁忌,在等待檢查結(jié)果期間可考慮抗凝治療。2.D二聚體在深靜脈血栓形成中的應(yīng)用 如果要進行長期的抗凝治療，一般需要從肝素轉(zhuǎn)到諸如華法林一類的維生素K拮抗劑（VKA）。VKAs 起效慢；在開始進行VKAs治療后，

7、一旦INR達到治療范圍（2.03.0）即可停用肝素。使用華法林進行為期4周-12個月的治療可使DVT復(fù)發(fā)的風險降低90。 骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及高凝狀態(tài)，手術(shù)后臥床、患肢制動及骨折固定等因素致靜脈血流進一步緩慢或停滯、靜脈內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，形成下肢DVT的危險較大 。 目前對DVT的臨床診斷，傳統(tǒng)的金標準是下肢彩色多普勒超聲和下肢靜脈造影，但該方法無法預(yù)測DVT的發(fā)生，所以用來作為術(shù)后常規(guī)檢查并不現(xiàn)實。外科患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防外科患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防 一般手術(shù)后D一二聚體升高，3 d基本消失 ， D-二聚體陽性在剛剛結(jié)束外科手術(shù)后是可接受的 如術(shù)

8、后3 d D一二聚體仍為陽性(大于500 ng/mL)，則應(yīng)高度懷疑深靜脈血栓的發(fā)生。 研究表明中，骨折患者術(shù)后7 d D一二聚體陽性的患者，深靜脈血栓發(fā)生率高達9231 ，而D一二聚體陰性的患者無一例發(fā)生深靜脈血栓，經(jīng)過隨訪，也無深靜脈血栓發(fā)生。 故對高危DVT病人進行D二聚體的動態(tài)監(jiān)測，如D一二聚體的檢測結(jié)果呈進行性增高，則應(yīng)高度懷疑是否有血栓發(fā)生，并盡早采取措施加以避免。外科患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防 為防止外科患者發(fā)生靜脈血栓栓塞（VTE）而采用的不同治療方法在療效、方便性以及出血風險方面不盡相同。 目前指南所推薦的標準治療是在髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以及髖部骨折手術(shù)后使用低分子肝素

9、(LMWH)，維生素K拮抗劑（華法林）進行血栓預(yù)防性治療。 腹部手術(shù)的VTE風險總體低于骨科大手術(shù)，可使用低劑量的普通肝素(LDUH)或LMWH。由于用藥次數(shù)少的方便性，LMWH普遍取代了LDUH。外科患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防 在骨科大手術(shù)后血栓預(yù)防性治療方面，LMWH比華法林療效略好。而在腹部手術(shù)方面，LDUH與LMWH具有同樣的療效。外科患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防 患者出院以后預(yù)防DVT所需要的抗凝治療療程也是需要關(guān)注的重要方面。目前的指南推薦于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后進行為期10天的血栓預(yù)防，而在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折手術(shù)后進行4-6周延長療程的血栓預(yù)防。此外，4周延長療程的血栓預(yù)防

10、還被推薦用于腹部惡性腫瘤手術(shù)的患者。當然，在實際的臨床診治中，很多患者可能并沒有接受這樣長的療程。內(nèi)科患者的VTE 預(yù)防 每4例VTE患者中就有1例是住院患者，而且除了手術(shù)患者以外，內(nèi)科住院患者同樣可發(fā)生VTE。深靜脈血栓形成(DVT)通常是無癥狀的。血栓形成的第一個表現(xiàn)可能就是致命的心血管急癥肺栓塞（PE），在醫(yī)院死亡的病例中，約5-10死于PE 。 因此，一味等待VTE癥狀和體征的出現(xiàn)而不是提前進行抗凝治療可增加發(fā)病和死亡的風險。最有效的降低VTE負擔的措施就是對高風險患者進行血栓一級預(yù)防（促進靜脈回流或降低血液凝固性）。 內(nèi)科患者的VTE 預(yù)防 使用普通肝素、低分子肝素（LMWH）對高風

11、險內(nèi)科患者進行抗凝治療可降低VTE的發(fā)病率（包括癥狀性的以及靜脈造影/超聲檢查檢出的無癥狀性的）。 相比外科患者而言，對內(nèi)科患者使用抗凝藥物進行血栓預(yù)防的研究相對較少，但包含了內(nèi)科患者的臨床試驗結(jié)果也有力地證明了這些措施的有效性。3.在腦部疾病中的應(yīng)用 腦出血：發(fā)病初期血漿D二聚體含量明顯升高，l周后到高峰 腦實質(zhì)出血患者l周到高峰后D二聚體含量開始下降，其含量和異常率與出血量有關(guān) 但蛛網(wǎng)膜下腔和腦室出血者第2周D二聚體卻持續(xù)升高。3.在腦部疾病中的應(yīng)用 所以，監(jiān)測腦出血患者D二聚體變化規(guī)律，是證實腦出血發(fā)生并指導(dǎo)應(yīng)用抗纖溶藥物的較好指標。3.在腦部疾病中的應(yīng)用 腦梗死患者血漿D二聚體在急性期

12、同樣增高隨著溶栓治療血栓溶解，D二聚體含量急劇上升，當血栓完全溶解，則迅速下降。 若其仍持續(xù)較高的水平，提示血栓未完全溶解或有繼發(fā)血栓， D二聚體與梗死灶面積大小及病情輕重相關(guān). 因而在腦梗死溶栓治療中，動態(tài)檢測D二聚體含量對腦梗死診斷、療效觀察及預(yù)后有重要臨床意義。3.在腦部疾病中的應(yīng)用 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者D二聚體含量與病情程度呈顯著正相關(guān)， 故D-二聚體含量的升高可以對TIA患者的診斷、治療和估計預(yù)后提供較可靠的實驗室指標. 4 .在心血管疾病中的應(yīng)用 研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者D二聚體的陽性率為769，不穩(wěn)定性心絞痛陽性率為556。穩(wěn)定性心絞痛陽性率為304 .在心血管疾病中

13、的應(yīng)用 急性冠狀動脈綜合征患者的血漿D二聚體明顯高于無心肌缺血患者 并且心肌梗死患者血漿D二聚體明顯高于不穩(wěn)定心絞痛患者 D-二聚體500 ngml對于急性心肌梗死具有獨立診斷價值并且可將心電圖和病史的診斷敏感性由73提高到92.提示在STEMI急性期存在急性血栓形成和繼發(fā)纖溶。4 .在心血管疾病中的應(yīng)用 D二聚體的測定可作為診斷冠心病的指標之一； D二聚體含量的增高有助于識別ACS的存在 此外，血漿D二聚體的含量還與冠狀動脈病變嚴重程度相關(guān)4 .在心血管疾病中的應(yīng)用 研究發(fā)現(xiàn)，對于急性心肌梗溶栓治療，如果溶栓已達療效，則D二聚體在迅速升高后很快下降，若其含量升高后維持在一定高水平，提示溶栓藥

14、物用量不足。 因而D二聚體是監(jiān)測溶栓是否能達到最理想效果的指標，并可作為觀察溶栓藥（如尿激酶）用量足否的指標。4 .在心血管疾病中的應(yīng)用 行心血管介入術(shù)患者，介入術(shù)后患者D二聚體較術(shù)前應(yīng)明顯增高，如手術(shù)7 d后仍顯著升高者則應(yīng)高度懷疑發(fā)生了血栓性疾病的并發(fā)癥。5在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用 肺部感染性疾病(如肺炎、結(jié)核性胸膜炎及慢性阻塞性肺疾病)不僅是單純的局部炎癥反應(yīng)，由于缺血、缺氧、感染和內(nèi)毒素等因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損和組織因子釋放，激活凝血系統(tǒng)，形成高凝血癥和纖溶亢進，易形成微血栓及并彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)或DIC前期。5在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用 老年AECOPD患者由于缺氧、高碳酸血癥，直接

15、或間接經(jīng)多種炎癥介質(zhì)的作用導(dǎo)致血管內(nèi)皮、肺泡上皮受損，使組織纖酶原激活物分泌增加，纖溶酶生成增加；缺氧、高碳酸血癥使本已衰退的肝腎功能進一步減退，對血漿凝血因子的清除減少，抗凝蛋白生成減少或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。 5在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用 有研究表明，AECOPD患者在治療前后血清D二聚體含量均有明顯增加(P0.05),其中治療前增加更為顯著(P0.01)。) AECOPD患者在有效治療后D二聚體含量顯著減少(P500 ngml對于急性心肌梗死具有獨立診斷價值并且可將心電圖和病史的診斷敏感性由73提高到92.提示在STEMI急性期存在急性血栓形成和繼發(fā)纖溶。9在血液系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用 非霍奇金淋巴瘤(NHL)患者化療前血漿D二聚體含量較正常人明顯升高；化療后達到完全緩解和部分緩解的患者其水平較化療前明顯下降；化療后病情穩(wěn)定但未緩解的患者D二聚體水平與化療前相比差異無統(tǒng)計學意義；而病情進展的患者于化療后死于DIC。隨病情進展，NHL患者體內(nèi)的高凝狀態(tài)加重，易發(fā)生DIC。因此，監(jiān)測NHL患者血漿D二聚體水平測定可作為判斷預(yù)后、觀察療效的指標。10在妊娠期高血壓病中的應(yīng)用 而妊娠期凝血和纖溶活性變化與妊娠期高血壓疾病的關(guān)系密切。 妊娠高血壓病綜合征患者尤其高血壓和蛋白尿持續(xù)時間長時，螺旋動脈及其分支